儿童不典型结核性脑膜炎31例误诊分析

1、儿童不典型结核性脑膜炎31例误诊分析【摘要】目的讨论儿童不典型结核性脑膜炎的诊断，防止误诊、误治。方法回忆性分析31例不典型结核性脑膜炎患儿的临床资料。结果31例中初步诊断误诊为化脓性脑膜炎13例,病毒性脑炎9例,败血症及发热待查6例,颅内占位2例,颅内出血1例。结论掌握该病早期多样化表现，详细询问病史和仔细体检，综合分析辅助检查，保持对儿童结核性脑膜炎的高度警觉性是减少对该病误诊的关键。【关键词】结核性脑膜炎；儿童；误诊近年来，随着结核菌耐药性的产生及人口流动性的增加,结核病在世界范围内特别是开展中国家再次蔓延，结核性脑膜炎简称结脑亦有明显上升趋势。由于结脑对儿童的严重危害性以及临床表现的不

2、典型性，不典型病例极易误诊，常因不能早期诊断或治疗不当而贻误治疗，局部可造成严重后遗症甚至死亡。现对31例不典型结脑患儿的误诊情况分析如下。1资料和方法1.1一般资料31例均系我院住院患儿,其中男17例，女14例，年龄8个月10岁，平均3.8岁。农村患儿26例(83.87%),城镇患儿5例(16.13%)。发病至本院就诊时间3天1个月。病史中有明确结核接触史者5例(16.13%)，可疑结核接触史者3例9.68%，余23例均否认结核接触史74.19%；有卡介苗接种史并有卡疤22例70.97%。所有病例均常规予脑脊液、胸片、PPD、结核抗体、头颅T或R等检查，局部经反复脑脊液抗酸染色检测出结核分支

3、杆菌而确诊，局部经抗结核治疗有效而确诊。1.2病症与体征所有病例病史中均有发热，23例头痛，18例呕吐，13例脑膜刺激征阳性，7例意识障碍，7例脑神经损害，6例抽搐，4例肢体瘫痪，3例性格改变，1例伴自主神经功能紊乱。1.3实验室检查1.3.1脑脊液本组所有病例脑脊液均异常，3例首次脑脊液检查正常，第2次检查异常。脑脊液白细胞数100106/L10例32.26%，100500106/L18例58.06%，5011000106/L3例9.68%，细胞分类以淋巴细胞为主21例(67.74%),中性粒细胞为主10例(32.26%)；31例蛋白均增高，其中2g/L18例58.06%，其中15例为住院1

4、周左右复查明显增高；脑脊液糖2.8l/L25例80.65%；氯化物127l/L15例48.39%；3例脑脊液抗酸染色检出分支杆菌，阳性率为9.68%。1.3.2胸片肺结核2例6.45%，肺部感染表现为间质或肺门感染等15例48.39%，伴胸膜反响7例22.58%，肺门淋巴结钙化1例3.23%，未见异常10例32.26%。1.3.3头颅T或R明显脑本质改变14例45.16%，脑积水12例38.71%，早中期表现脑水肿，后期表现脑萎缩5例16.13%，颅内出血表现1例3.23%，未见异常6例19.35%。1.3.4PPD及结核抗体PPD仅4例阳性，阳性率12.90%；外周血结核抗体阳性2例,阳性率

5、6.45%，脑脊液结核抗体均阴性。1.3.5其他检查31例中红细胞沉降率增快26例83.87%，-反响蛋白增高20例64.52%，23例不同程度脑电图异常74.19%。1.4治疗31例患者均给予抗结核治疗及糖皮质激素、降颅压等综合治疗,强化治疗阶段采用INH+RFP+PZA+S四联疗法,S23个月，后进入稳固治疗阶段INH+RFP,总疗程11.5年。转贴于论文联盟.ll.2结果31例中初步诊断为化脓性脑膜炎13例；病毒性脑炎9例，其中2例住院10天左右复查脑脊液后考虑化脓性脑膜炎予正规抗菌治疗，但仍发热，脑脊液蛋白增高，经四联抗结核治疗后病症消失，脑脊液恢复正常，诊断结脑；败血症及发热待查6例

6、；颅内占位2例；颅内出血1例。25例患儿经一阶段抗结核治疗后病症消失，好转出院80.65%；4例患儿病情好转但遗留脑积水等后遗症，2例经反复脑脊液抗酸染色检测出结核分支杆菌而确诊，但由于贻误最正确治疗时机而病情恶化，家长要求自动出院。3讨论本组31例均为不典型结脑，早期诊断为其他疾病，其中化脓性脑膜炎和病毒性脑炎22例，占70.97%，主要与患儿脑脊液改变不典型，脑脊液抗酸染色及培养阳性率低，无可靠结核接触史，PPD及结核抗体阳性率低，头颅T或R非特异性表现有关。因此，为防止误诊，早期确诊，对于首次脑脊液检查异常，考虑中枢神经系统感染的患儿，应注意以下几点：反复询问病史，尤其是结核接触史，对其

7、父母及亲密接触者进展胸片及PPD检查。及时复查腰穿，动态观察脑脊液的变化极为重要1。虽然有报道各期结脑病例的脑脊液异常率和细胞分类在统计学上无差异，提示脑脊液检查并不能区分病程2，但本组观察提示在未给予正规抗结核治疗前，随病程开展，结脑脑脊液蛋白增高比拟显著，故临床按病毒性脑炎或化脓性脑膜炎治疗1周左右，应及时复查脑脊液，不见好转甚至恶化者应考虑结脑。另外，有报道脑脊液细胞数正常也不能轻易否认结脑的可能，因少数患儿虽细胞数正常，但糖和(或)氯化物降低，或蛋白增高，最后确诊为结脑3。脑脊液抗酸染色或培养找到结核杆菌是诊断结脑的金标准，但阳性率很低，故不能因为脑脊液中未找到结核杆菌而放弃诊断，应反

8、复屡次进展检查。头颅T或R有脑室扩大、脑积水等表现，或有其他非特异性改变而无合理解释者也应疑心结脑，头颅T平扫往往不能理解脑基底池改变及脑本质内病灶的性质，故必要时应进展增强扫描。PPD是诊断结核病的重要手段，PPD或结核抗体阳性者，特别是血和脑脊液结核抗体同时阳性者应考虑结脑。但本组PPD和结核抗体阳性率较低，可能与试剂、激素应用或病情有关。对PPD阴性的患儿，可加大PPD浓度复试，或待病情好转后重做PPD试验。小儿结脑多发生在4岁以下婴幼儿4，此阶段患儿年龄小，临床病症和体征均不典型，往往表现起病急,病程进展快,多以高热、惊厥、腹泻、呼吸道病症为主,呕吐发生率低；颅内压增高病症及脑膜刺激征

9、不明显或出现较晚，血常规中白细胞总数较高，患儿及家长又不能正确表达或描绘病情，临床上容易误诊为其他感染性疾玻本组亦有6例初步诊断为败血症及发热待查，抗感染治疗不见好转，后经脑脊液、PPD及头颅T等检查确诊结脑。再者，国内报道结脑患儿多来自农村或流动人口5，本组资料亦显示83.87%的患儿来自农村，29.03%患儿未接种卡介苗，这对结脑的诊断是一个很好的提示。因此，对不明原因发热、头痛、抽搐、精神萎糜的患儿，尤其是农村或流动人口子女未接种卡介苗者，要考虑该病的可能，应亲密观察病情变化，常规进展PPD、结核抗体及胸片检查，及时检查脑脊液及头颅T以助结脑诊断。另外，本组资料显示少数结脑患儿以肢体活动

10、障碍及呕吐为主要表现入院，体检具神经系统定位体征，易误诊为颅内占位。对此类患儿应及时予头颅T或R检查，局部T表现为脑本质肿瘤样或低密度结节影，此时应进一步予增强扫描以确定结节影性质，并予脑脊液检查助诊。局部结脑患儿头颅T脑本质见高密度灶或上下混杂密度灶，R显示脑本质短T1、长T2信号，提示有出血，为防止误诊，应仔细询问病史，及时进展脑脊液、PPD等检查。总之，由于小儿不同年龄阶段和生理发育特点以及目前缺乏特异性的诊断手段，临床上不典型结脑常被误诊，甚至错过最正确治疗时机，酿成严重后果。因此，临床儿科医生应掌握小儿结脑的发病特点并对结脑保持高度警觉性，及时进展各项相关的辅助检查，除上述的检查外，有条件还可以进展聚合酶链反响PR、脑脊液中腺苷脱氨酶ADA活性测定及抗PPD2IgG检测6等以进一步减低误诊率。【参考文献】1潘家华,陈兰举,吴良霞.不同病原体感染脑脊液及头颅T改变比拟J.中国实用儿科杂志,2001,16(4):234.2杨昆胜,王文科,李永刚,等.不同病期结核性脑膜炎多项诊断指标的评价J.脑与神经疾病杂志,2002,10(4):239-241.3周浩泉,吕勇,潘家华.小儿不典型结核性脑膜炎46例临床分析J.实用全科