辽宁省葫芦岛地区妊娠糖尿病筛查与治疗的临床研究

1、辽宁省葫芦岛地区妊娠糖尿病筛查与治疗的临床研究【摘要】目的讨论葫芦岛地区妊娠糖尿病筛查与治疗的临床研究。方法随机选取1068例孕妇进展50g葡萄糖筛查，对异常者进展口服葡萄糖耐量试验GTT，诊断明确者进展有效治疗，观察母婴预后。结果筛查试验阳性54例，行GTT试验54例，确诊GD39例，发病率约为3.65%，对诊断明确者应用胰岛素治疗。其妊娠结局良好。结论进一步明确了妊娠糖尿病筛查的必要性，同时经过有效治疗对孕妇及胎婴儿均有较大好处。【关键词】妊娠糖尿病葡萄糖耐量试验胰岛素治疗妊娠糖尿病(GD)是指在妊娠期间首次发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度高血糖。其发病率各国报道不同

2、，现全球患病率正逐年上升，美国为1%14%，我国为2.5%3.1%1。有研究说明妊娠期血糖程度与围产儿死亡率亲密相关2，妊娠合并糖尿病对母儿的影响主要由于妊娠糖尿病漏诊或确诊晚，母儿得不到满意救治而导致围产儿死亡率及发病率比拟高，且易引起产科合并症，现已列为高危妊娠，而且GD在随后妊娠中的复发率为30%69%3。因此，如何治疗妊娠孕妇就成为产科和内科医师临床工作中的重要课题。我院自2022年9月2021年3月对1068例孕妇进展50g葡萄糖筛查，对异常者进展口服葡萄糖耐量试验GTT。及早确诊GD，并对GD危险因素进展早期干预及药物治疗，获得了良好的效果，现报告如下。1临床资料1.1一般资料选择

3、我院妇产科、妇幼预防保健科门诊就诊的妊娠2428周为研究对象，年龄2238岁，平均26.7岁，其中初产妇985例。经产妇83例，有糖尿病家族史66例，肥胖314例，既往有不明原因死胎，自然流产史29例，新生儿死亡史2例。宏大儿2例，本次妊娠期体重增长过快，出现羊水过多18例，胎儿过大5例，外阴瘙痒及霉菌性阴道炎65例。1.2方法采用第二届国际GD研讨会提出口服50g葡萄糖负荷试验GGT，孕妇晨起空腹，将50g葡萄糖粉溶于200300l水中，5in内喝完，从喝第一口开场计时间，1h抽取静脉血查血糖，如血糖大于7.8l/L，那么转至内分泌科行GTT，即将75g葡萄糖粉溶于200300l水中，5in

4、内喝完，于服前及服后12h查血糖，试验前至少禁食8h，服葡萄糖后少活动，禁吸烟。同时检测糖化血红蛋白HbA1，血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，统计采用xs。1.3使用仪器1.4诊断标准根据1998年H糖尿病诊断标准4。D空腹血糖7.0l/L，糖负荷后2h血糖11.1l/L，或一次GTT1h血糖11.1l/L或2h血糖11.1l/L。IGT7.8l/L2h血糖11.1l/L。糖化血红蛋白HbA16.0%。糖尿病和糖耐量异常共同构成妊娠糖尿病GD。2结果1068例孕妇中，筛查试验阳性54例，行GTT试验54例，确诊GD39例空腹血糖：9.261.07l/L,糖负荷后2h:13.812.13l/L，糖耐

5、量异常2例，排除13例。行糖化血红蛋白HbA1检测573例，其中6.0%35例。39例GD年龄2636岁，平均28.96岁，体重指数BI26.830.2，孕期体重增长过快18例，有糖尿病家族史12例，自然流产4例，人工流产3例，既往不明原因死胎1例，宏大儿1例，羊水过多7例。我们对这些GD患者予以糖尿病教育，适量运动、合理饮食调配及胰岛素注射治疗。36例血糖控制较平稳。详细见表1。表1治疗前后血糖比拟注：P0.05差异有显著性全部病例中经阴道分娩顺产2例，行剖宫产30例本人要求及社会原因剖宫27例，其中宏大儿2例新生儿体重4kg，7例羊水量明显减少。3例因未控制饮食及胰岛素治疗，1例在妊娠35

6、周时合并HELLP综合征转外院治疗，1例妊娠36周时合并重症胰腺炎，感染性休克，酮症酸中毒而死亡。1例产下宏大儿并出现新生儿低血糖。4例未到妊娠终末期尚未分娩，在观察治疗中。所有新生儿均正常，无畸形。同时我们对33例孕妇产后12个月后再进展GTT试验，转为2型糖尿病T2D6例，糖耐量异常IGT4例，恢复正常者23例。3讨论D在妊娠期存在D合并妊娠及GD2种情况，其病理生理均是胰岛素相对或绝对缺乏及胰岛素抵抗引起的糖代谢紊乱症候群1。由于妊娠期胎盘分泌的胎盘泌乳素及雌激素对胰岛素抵抗作用的顶峰期在妊娠2428周，而此时妊娠妇女对胰岛素的需要量亦到达顶峰，其表现是糖耐量受损。因此，GD绝大多数在妊

7、娠晚期出现，而从孕中期即开场糖筛查试验，发现异常进一步行GTT糖耐量试验，以早期诊断并尽早的控制血糖达标，减少母婴并发症的发生。本文对我院1068例妊娠2428周孕妇进展糖筛查后，确诊GD39例，占3.65%。比国内张红等报道的挑选阳性率低5，比覃桂荣等报道高6。关于GD的危险因素已有很多报道。ahu等报道，加拿大孕妇危险因素有高龄，孕前高体重，流产史，死胎及慢性高血压等7，Jang等报道GD与BI，年龄，孕期增重，父母患糖尿病等因素有关8。本研究39例GD中年龄2636岁，平均28.66岁，4例有自然流产史，3例有人工流产史，11例有家族史，10例体重增长过快，显示妊娠年龄的增加、孕前体重及

8、孕期体重增加过快、D家族史、流产史等与GT阳性有关，与国外及国内张红等报道相一致。还有研究报道慢性高血压、妊高征及前兆子痫在GD孕妇中发病率明显高于非GD孕妇9，明确的说明了GT的血糖程度与前兆子痫的发生可能存在联络，妊高征的孕妇GT阳性率及血糖值均明显高于血糖正常的孕妇。我国的研究中也有发现IGT和GD家族史的孕妇中血糖程度与血压有明确的联络。我们研究中GT阳性的孕妇及明确GD的孕妇均无慢性高血压史，血压均在正常范围，虽无妊高征者，现也不排除控制其他混杂因素后妊高征是GT阳性的独立危险因素。由于GD的发生率逐年上升，其对母婴所造成的近远期危害已逐渐被人们所认识。GD出现高血压、自然流产、妊高

9、征、前兆子痫、羊水过多、宏大儿、剖宫产等危险性明显增加，是高危妊娠的重点监护对象。流产主要是由于孕期血糖过高而影响胎儿发育，最终导致死胎、流产，其发生率可达15%30%。另外胎儿畸形亦可致流产，本研究33例GD者产前血糖控制较好，无一例胎儿畸形和流产发生。而对于D患者，我们建议尽可能血糖控制正常后再妊娠，可减少自然流产的发生率。已报道GD患者的羊水过多发生率比非D孕妇明显增加，约为13%36%，可能与羊水中含糖量过高，刺激羊水分泌增加有关11，本研究39例GD中羊水过多7例，占17.95%，经严格血糖控制后羊水量明显减少。妊娠合并D还可由于小血管内皮细胞增厚及管腔狭窄易并发妊娠高血压综合征，也

10、可由于孕妇血糖高，通过胎盘转运给胎儿，使胎儿长期处于高糖状态，刺激胎儿胰岛B细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进胎儿机体蛋白、脂肪合成增加，但抑制脂肪分解，促进胎儿宫内生长发育过快，导致宏大儿发生。还有，由于伴发宏大儿，分娩过程中易出现胎儿难产及软产道损伤，可引起激发宫缩乏力和产后出血、早产。本研究中无一例妊高征发生，考虑与产前血糖控制平稳有关。宏大儿2例新生儿体重分别为4kg、4.5kg，故行剖宫产，难产，无产道损伤及产后出血等。酮症酸中毒DKA是糖尿病的一种严重急性并发症，对母儿危害较大，酮症可使孕妇脱水导致低血容量，酸中毒及电解质紊乱，严重时可致肾衰、昏迷、死亡。本研究有1

11、例妊娠36周时饮食控制不严格，未系统治疗而合并胰腺炎、DKA、感染性休克而死亡。因此，对GD要强调饮食构造的合理性，必要性，防止大量高脂肪食物及过饱，并行药物治疗，将血糖控制在正常范围。有报道19%34%的GD孕妇分娩后仍存在糖代谢的异常，发生D的危险性也显著增加11。GD者对葡萄糖的胰岛素反响性降低，胰岛B细胞功能明显受损。有研究发现，在分娩后5年D的发病率为47%，6年为55%3，Aibareds等对西班牙GD妇女研究说明，D和糖耐量异常的累积危险性为13.8，随访11年的患病率为42.4%。还有学者发现受教育程度和家庭收入低，诊断GD是空腹血糖FBG5.6l/L糖负荷后2h血糖10.3l

12、/L及HbA14.3%是将来形成2型糖尿病的易感因素。我们对33例GD者产后1个月行GTT检查，有6例转为2型糖尿病，4例为糖耐量异常IGT，23例恢复正常。对IGT者于12个月后再行GTT检查，1例转为2型糖尿病，2例仍为IGT，其余恢复正常。GD对胎婴儿的影响较大。不仅围产儿发病率及死亡率高于正常妊娠，而且对后代的远期影响也成为倍受关注的问题。GD可导致宫内死胎，影响胎儿发育，导致胎儿宫内发育缓慢；胎儿先天畸形可高达6%13%。GD时围产儿死亡率高达100150。国外报道在胰岛素问世前，18901922年这组孕妇中围产儿死亡率高达650。以后由于使用胰岛素控制病情后，围产儿死亡率逐年下降，

13、由20世纪40年代的380到80年代将到38，围产儿死亡的主要原因是先天畸形、宫内缺氧、早产、新生儿特发性呼吸窘迫综合征ARDS、产伤等。如今有适当的治疗，使母亲的代谢紊乱得到纠正，也由于宫内监测程度，及新生儿的监测程度进步，围产儿的死亡率明显下降。GD对胎儿最大的影响是进步了胎儿宫内致死率和新生儿病死率。有资料显示：GD孕妇围产期新生儿病死率高达35%。其原因有：1孕妇高血糖通过胎盘转运胎儿血糖使心肌收缩力下降，影响有效循环血量。2孕妇红细胞氧释放量下降，胎盘血流量降低，而胎儿耗氧量增加，导致宫内缺氧。3糖尿病发生微血管病变，胎盘功能障碍加重胎儿宫内窘迫，影响胎儿发育。4妊娠期糖尿病易发生D

14、KA，酮体是胎儿氧合血红蛋白形成减少，加重胎儿宫内缺氧，致宫内窘迫，甚至死胎。5高血糖刺激胎儿产生高胰岛素血症，促进蛋白质和脂肪合成，控制脂肪分解，形成宏大儿，致分娩困难，产伤，且产后易发生新生儿低血糖3，还可见高胆红素血症，低钙血症，红细胞增多症，青少年期肥胖的危险性增加。本研究中所有GD患者除1例未饮食控制及药物治疗，患血栓性微血管病HELLP综合征去外院治疗外，虽有宏大儿2例，但经对孕妇的适当治疗及对胎儿的监测，适时剖宫，所生胎儿无一例畸形及其他疾玻妊娠期合并D时维持血糖在正常范围，是决定胎儿预后的一个重要因素。许多研究也说明，通过对GD患者进展早期教育及干预治疗，使得妊娠期血糖程度得到

15、良好的控制，给孕妇及胎儿带来明确的好处，可显著降低宏大儿的发生率，同时也减少剖宫产和产伤的发生。有报道给妊娠期高血糖患者产前护理，饮食和胰岛素治疗，结果发现胰岛素治疗组比拟，出生婴儿体重超过4kg的数量明显减少，也减少流产的发生，死胎，死亡率亦明显下降13。我们对所有GD者均采取心理教育，合理膳食，适当运动及胰岛素注射治疗后，39例中，32例产后产妇及胎儿均正常，2例因未饮食控制及胰岛素治疗，1例在35周时并发HELLP综合征转外院治疗，1例在36周时发生重症胰腺炎，DKA，感染性休克而死亡，1例产下宏大儿并出现新生儿低血糖。4例未消费。由此可见，对孕妇在孕期采取合理的对策是必要的。GD的孕妇

16、得知病情后多表现出焦虑，紧张，担忧会影响母婴的安康，而焦虑，紧张的情绪同样会使血糖升高，我们采取主动关心孕妇的方式，耐心的向孕妇及家属讲解有关D与妊娠的知识，控制血糖的方法及对母婴的预后，以减轻他们的焦虑情绪，使他们能正确的对待GD。有学者已明确指出，安康教育是一个不可无视的重要因素，做好安康宣教对GD患者来说比药物治疗更为重要12。本研究除3例外，其余GD孕妇及家属均能主动配合治疗及检查。理想的饮食治疗既能提供维持妊娠的热能和营养，不会引起饥饿感的酮体产生而影响胎儿的生长、发育，又能严格限制总热量和碳水化合物的摄入，不致引起餐后高血糖13。覃氏等对110例GD孕妇进展饮食控制后，58例血糖控

17、制良好，52例配合使用胰岛素后获得良好效果6。我们对所有GD孕妇采取以限制碳水化合物摄入占50%，少量多餐，多吃富含纤维素、各种维生素及微量元素的食物为原那么，按孕妇的体重孕前，孕期，计算每日所需的总热量，合理分配，定时定量，每天分46次进食，睡前加餐1次，以防夜间低血糖，保证孕妇与胎儿的营养，而且在饮食调理的同时，适当室外活动，因为适当运动可促进糖的利用，使血糖下降，保持体重不至于过高，有利于正常分娩。运动主要以漫步为主，运动量的大小视饮食情况、血糖和个人对运动的耐受而定，并经常监测血糖，将空腹血糖控制在4.445.6l/L之间，餐后2h在6.7l/L左右，防止低血糖的发生。有学者报道用锻炼

18、来治疗GD，认为锻炼可以使葡萄糖进入肌肉和脂肪组织中，增加对胰岛素的反响才能，也可以增加肌肉组织中毛细血管的密度或增加细胞内糖的新陈代谢，从而降低了血糖，防止体重增加，防止高血压，高脂血症，是孕妇感觉良好，锻炼期间注意孕妇及胎儿的平安，监测、宫缩、孕妇的心率血压情况14。由于目前使用的降糖药物多为磺脲类及双胍类。二者在体内均能通过胎盘进入胎儿体内，故妊娠期前3个月及妊娠期应禁用一切口服药物。磺脲类药物刺激可引起胎儿B细胞增生，致使胎儿产生高胰岛素血症，导致低血糖及宏大儿。双胍类易致胎儿乳酸酸中毒，影响胎儿的智力发育，拜唐苹对孕妇的影响，目前没有明确实验室及临床报告，亦不能使用。胰岛素不通过胎盘

19、，能平稳控制血糖，有利于孕妇和胎儿的发育，多数前瞻性试验说明，GD患者使用胰岛素可减少宏大儿的发生。有人对471例GD行饮食控制及胰岛素治疗后，空腹血糖5.3l/L时，宏大儿发生率从28.6%下降到10.3%。空腹血糖为5.285.83l/L(95105g/dl)时，其分娩新生儿亦无其他出生异常。还有对445例GD患者使用胰岛素还降低剖宫产率及新生儿产伤的发生15也有证据显示，在妊娠的最后3个月使用胰岛素，能降低胎儿体重，减少其皮下脂肪，且胰岛素对下一代2型糖尿病的发生也起重要作用。在1997年第4届ADA工作会议上达成共识：孕妇即使血糖轻度升高，也会对胎儿的发育产生不利影响，继而导致进一步的

20、代谢紊乱，最终达成宏大儿，产消费伤的危险和和剖宫产的可能性增加，胰岛素治疗有助于预防这一过程的出现3。本研究39例GD患者中，36例使用胰岛素皮下注射后，获得良好效果，血糖控制平稳；7例羊水过多者，经治疗羊水量明显减少；经阴道顺产2例，剖宫产30例，新生儿体重大于4kg2例，胎儿均无异常。我们在使用胰岛素同时监测血糖，防止发生低血糖危害孕妇及胎儿，嘱患者一旦出现心悸，乏力，多汗，颤抖，饥饿，头晕，面色苍白等病症时，可诊断低血糖反响。立即进食糖果，饼干等食物以求缓解，或迅速注射50%葡萄糖4060l，并提醒孕妇身边携带糖尿病识别卡片，以使得到及时救治。本组36例承受胰岛素治疗者均无低血糖反响发生，另外，假如屡次注射胰岛素，孕妇血