主动脉夹层业务学习

1、每天朝九晚五的奔劳能否曾经忘记了思索 病例讨论廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀 liuzhonghuai761225126病情简介患者 ： 寇X 82岁 老年女性 主诉：突发晕厥一小时余。体格检查查体：T 36.5 HR 51 /min R 23/minBP100/60mmHg认识不清，查体不能协作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。颈轻度抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心音可，心律尚规整，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软，腹膨隆，无压痛，无反跳痛。左侧巴氏征+关于病人的思索昏迷缘由待查 大面积 脑堵塞？休克缘由待查 心源性休克？ 急性大面积心梗？低血糖昏迷？?初步处置吸氧 心电监测SPO2

2、80% 血氧低保和形状 动脉血气分析BP 69/45mmhg 5%GS250ml+多巴胺200mg静点床旁快速检测床旁血糖 14.9mmol/l-低血糖昏迷和高血糖昏迷可以除外心电图进一步检查 头颅脑干CT血常规 凝血三项 肾功能 心肌酶 血浆D二聚体 离子1化验检查血常规凝血三项血浆D二聚体 5.24.5g/ml，正常值为0-1 g/ml项目WBC（109/L）RBC（1012/L）HGB（g/L）PLT（109/L）2012.5.49.403.35110174项目凝血酶原时间活动度国际标准比率结果14.0s91.47%1.08参考值11.513.8s80110%化验检查肾功能 心肌酶 离子

3、1B2微球蛋白胱抑素C-羟丁酸脱氢酶谷草转氨酶血糖尿素氮肌酐尿酸3.53mg/l1.80mg/l96.9u/l30.9u/l14.32mmol/l9.40mmol/l116.20umol/l250.3umol/l130.541906.102.057.2044127178488肌酸激酶肌酸激酶同工酶乳酸脱氢酶钾钠氯钙59.80IU/L13.30U/L197.90U/L3.57mmol/l136.9mmol/l101.3mmol/l2.26mmol/l241950251102553.55.5135145981062.152.55头颅脑干CT头颅脑干CT报告双基底节区、外囊

4、、左放射冠区腔隙性脑堵塞脑萎缩初步诊断昏迷缘由待查：缺血性脑血管病 大面积脑堵塞？糖尿病？应激性高血糖？神经内科会诊思索缺血性脑血管病？TIA？大面积脑堵塞？建议完善相关化验检查后可收住院治疗。化验检查 血气分析pHPCO2PO2HCO3-BE7.3250mmHg24mmHg22.5mmol/L-4.5mmol/L病情变化患者认识转轻，诉前胸部疼痛明显，且出现明显呕吐。当即给予抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂0.9%N.S100ml+奥美拉唑40mg静点。血气分析:PO2 24mmhg PCO2 50mmhg自动脉夹层？ 自动脉CT肺动脉栓塞？高血压自动脉CT自动脉CT报告升自动脉夹层自动脉瘤心包积

5、液血腹自动脉钙化诊断自动脉夹层自动脉瘤高血压病3级很高危糖尿病？转归心内科会诊建议转上级医院进一步治疗，家属思索到患者高龄，普通情况差，不能耐受长途转运和手术回绝转院治疗。心内科收住院，次日凌晨放弃治疗回家。我的处置吸氧 心电监测营养神经药物 升压药5%GS+多巴胺200mg静点心电图 床旁血糖 头颅脑干CT血常规 凝血三项 肾功能 心肌酶 血浆D二聚体 离子1 血气分析自动脉CT明确诊断自动脉夹层心内科会诊家属回绝转院收入心内科保守治疗。我的处置正确吗?存在哪些缺乏？我们怎样样才可以做的更好？谁可相依？关键是做好本人!自动脉夹层概 述自动脉夹层 (Aortic Dissecction AD)

6、系自动脉内膜撕裂后循环中的血液经过裂口进入自动脉壁内 ，导致血管壁分层 发病率的平均年发病率为 0.51万/10万人口,在美国每年至少发病 2000例最常发生在 507 0岁的男性,男女性别比约 31，40岁以下的比较稀有 ，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女 自动脉夹层病因学发病机制分型临床表现12345治疗病因学发生动脉夹层最重要的两个发病要素是：自动脉中层疾病与高血压1.高血压 约70%-80%自动脉夹层由于高血压所致。 夹层报告的尸检病理提示有高血压的病理改动 如左心室明显增厚或有自动脉硬化者占90%。 高血压可使自动脉壁长期处于

7、应激形状，弹力 纤维常发生囊性变性或坏死。导致夹层构成， 在各型夹层中，以型夹层合并高血压者最 常见88%，而以型伴有高血压最少见病因学2结缔组织病 典型的马凡氏综合征：由于结缔组织病使自动脉壁变薄，易于受损，可较早触发自动脉夹层，约占自动脉夹层发病率的1/4。3动脉粥样硬化 约1/4自动脉夹层患者经照影，手术或病理证明有自动脉粥样硬化，发病年龄多在60岁以上。在老化过程中，自动脉夹层也常发生变化，但程度较轻，血流可经由内膜动脉硬化破口进入自动脉夹层。病因学马凡氏综合症Marfans Syndrome又名蜘蛛指趾综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。病变主要累

8、及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。骨骼畸形最常见，全身管状骨细长、手指和脚趾细长呈蜘蛛脚样。心脏可有二尖瓣封锁不全或脱垂、自动脉瓣封锁不全。眼可有晶体半脱位、视网膜剥离等。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，自动脉或腹总自动脉扩张，构成自动脉瘤或腹总自动脉瘤。自动脉扩张到一定程度以后，将呵斥自动脉大破裂死亡。发病率约0.040.1。病因学4妊娠 40岁以下女性动脉夹层患者，约半数见于妊娠，常见在妊娠7-9个月发病，分析缘由主要为自动脉中层坏死有关5外伤 严重外伤可引起自动脉夹层部分撕裂，约14%自动脉夹层发病与膂力劳动有关，如身体忽然屈伸，盘旋，心导管或行体循环插管等发病机制

9、自动脉夹层构成的机制内膜撕裂后高压血流进入中层；中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂内膜撕裂口好发生在自动脉应力最强部位，自动脉近心端或降自动脉起始端左锁骨下动脉开口处下方2-5cm处引起内膜撕裂，撕裂的长轴常与自动脉长轴相垂直 111111ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 111111Debakey 分型Debakey 将AD分为三型：I型： AD来源于升自动脉并累及腹自动脉；II型： AD局限于升自动脉型：AD来源于胸降自动脉，向下未累及腹自

10、动脉者为 a，累及腹自动脉者称 b分型Debakey 型：内膜裂口多为于自动脉瓣上5cm，夹层病变顺逆两端扩展，向近端扩展引起自动脉瓣封锁不全及冠脉阻塞，向远端扩展到升自动脉弓，胸降自动脉，腹自动脉，甚至达髂动脉部位1995年de.bakey等官居解剖，病理及自动脉造影，主要内膜撕裂口的部位降自动脉夹层分为三型：分型Debakey 型：内膜破裂口与型一样，夹层血肿仅限于升自动脉。此型多见于马凡氏综合征。分型Debakey 型：内膜裂口多位于自动脉峡部，即做锁骨下动脉开口下2-5cm内，夹层向两侧扩展。向下扩展到腹自动脉及髂动脉；向上涉及自动脉弓，未累及心脏部位，故此型不产生自动脉瓣封锁不全或心

11、包填塞等严重并发症，预后相对较好。 a夹层仅限于隔上降自动脉者b扩展进限于隔下腹自动脉者Stanford 分型Stanford和型型 不论来源，一切累及升自动脉的夹层为型 型 未累及升自动脉的夹层为型 临床表现取决于自动脉夹层的部位、范围、程度、自动脉分支受累的情况，有无自动脉瓣封锁不全以及向外破溃等并发症。按发病时间分为：急性期：48小时之内 亚急性期：48小时至6周内 慢性期：超越6周疼痛74%90%的急性AD患者首发病症为突发性猛烈“撕裂样或“刀割样胸痛 ，继续不缓解 ，与急性心肌堵塞时胸痛呈进展性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征 ，提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了自动脉的受累部

12、位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型 自动脉瓣封锁不全突发自动脉反流 是型AD常见并发症目前以为其发病缘由能够系夹层引起瓣环扩展或瓣叶受累 ，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致自动脉瓣封锁不全急性心肌堵塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌堵塞，以右冠多见这种情况能够掩盖AD的诊断，如进展溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必需高度注重这种特殊情况。急性心肌堵塞尤其是下壁堵塞的患者，在进展溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 心包填塞 积液可由病变自动脉周围炎性渗出反响引起 ，也可由于AD短暂破裂或渗漏呵斥心包积血临床易误诊为心包炎休克 多由于型并发外膜破裂所致

13、易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等神经系统病变神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管不测。发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管不测夹层动脉瘤的夹层阻断了自动脉进入脑脊髓的直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至自动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型 ,是由于自动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ，呵斥急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭其它稀有的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等 影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断协助不大 ，胸部平片仅有辅助诊断价

14、值 目前可用于此的诊断方法包括自动脉造影术计算机体层摄影 (CT)磁共振 (MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。自动脉造影突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ，早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺陷属于有创性检查 ，有潜在危险性 ，且预备及操作费时 ，已少用于急诊CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%94%，特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%，目前被以为是诊断自动脉夹层分别的金规范经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE)目前以为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、

15、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评价AD是一项易行且胜利率高的诊断技术其诊断AD的敏感性到达98%99%,特异性达77%97%血管内超声血管内超声是最近开展的一项新技术 ,可以确定病变自动脉的解剖细节和夹层分别的范围。几种影像检查对AD诊断作用的评价几种影像检查对AD适用性的评价诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现自动脉瓣封锁不全和 (或)二尖瓣封锁不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统妨碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示自动脉增宽或外形不规那么 本病确诊有赖于

16、影像学诊断技术治疗 药物治疗手术血管内导管介入治疗药 物 治 疗的药物治疗的必要性药物治疗是疑心或确诊后能立刻进展的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。的药物治疗有二个主要目的一是降低血压至患者能耐受的最低程度 ，使自动脉壁压力尽能够低二是抑制心脏左室收缩 ，降低/，使搏动性张力下降。药 物 治 疗等容收缩期目的 dp/dt max：等容收缩期左心室内压力上升的最大速率； 等容舒张期目的 -dp/dt max：等容舒张期左心室压力下降的最大速率。 是评价心肌松弛性的可靠性目的之一。 药物治疗较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时

17、具有负性肌力药物抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗药物治疗 药物治疗指征:无并发症的型稳定的孤立的自动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不能够实施手术手术手术治疗指征近端夹层分别首选手术治疗 远端夹层分别伴以下情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 部分压迫病症直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状自动脉瘤构成 )自动脉瓣反流逆行进展至升自动脉马凡综合征的夹层分别察看并无显著区别。急性期应内科治疗,期间假设出现自动脉破裂、自动脉进展性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,那么必需立刻中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速开展,使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。手术根部交换：Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣自动脉交换升自动脉交换： Wheat术弓部交换及象鼻手术：Elephant trunk胸自动脉交换：腹自动脉交换：胸、腹自动脉交换：全交换自动脉交换：自动脉夹层内膜开窗术：血管内导管介入治疗优点导管介入手术创伤小、恢