最新医院规章制度汇编（1药事管理）

1、最新医院规章制度汇编（药事管理）2021年8月16日目录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc21880 第十四章药事管理 PAGEREF _Toc21880 h 3 HYPERLINK l _Toc20618 药剂科工作制度 PAGEREF _Toc20618 h 3 HYPERLINK l _Toc30672 药剂科质控管理制度 PAGEREF _Toc30672 h 4 HYPERLINK l _Toc11708 中药调剂室工作制度 PAGEREF _Toc11708 h 5 HYPERLINK l _Toc26927 西药调剂室工作制度 PAGEREF _Toc2

2、6927 h 6 HYPERLINK l _Toc15838 临床药学室工作制度 PAGEREF _Toc15838 h 7 HYPERLINK l _Toc3754 临床药师工作制度 PAGEREF _Toc3754 h 8 HYPERLINK l _Toc17391 中西药调剂室技术操作规程 PAGEREF _Toc17391 h 8 HYPERLINK l _Toc12433 药品调剂差错管理制度 PAGEREF _Toc12433 h 11 HYPERLINK l _Toc31494 记录和凭证管理制度 PAGEREF _Toc31494 h 12 HYPERLINK l _Toc24

3、38 病房小药柜管理制度 PAGEREF _Toc2438 h 12 HYPERLINK l _Toc30617 用药后观察制度 PAGEREF _Toc30617 h 13 HYPERLINK l _Toc30489 用药咨询与安全用药管理制度 PAGEREF _Toc30489 h 14 HYPERLINK l _Toc6177 药学人员健康查体制度 PAGEREF _Toc6177 h 15 HYPERLINK l _Toc8284 药学人员外出培训及业务学习制度 PAGEREF _Toc8284 h 16 HYPERLINK l _Toc10213 药学技术人员培训制度 PAGEREF

4、 _Toc10213 h 16 HYPERLINK l _Toc18962 药剂科突发事件应急预案 PAGEREF _Toc18962 h 17 HYPERLINK l _Toc11488 药学人员为特殊患者服务措施 PAGEREF _Toc11488 h 22 HYPERLINK l _Toc3433 合理用药指导措施 PAGEREF _Toc3433 h 23 HYPERLINK l _Toc25125 合理用药管理制度 PAGEREF _Toc25125 h 24 HYPERLINK l _Toc3417 患者安全目标用药安全制度 PAGEREF _Toc3417 h 29 HYPERL

5、INK l _Toc10807 安全用药管理制度 PAGEREF _Toc10807 h 41 HYPERLINK l _Toc26652 药品使用目标管理方案 PAGEREF _Toc26652 h 45 HYPERLINK l _Toc24865 抗菌药物合理应用管理制度 PAGEREF _Toc24865 h 50 HYPERLINK l _Toc19812 抗菌药物临床应用实施细则（2009年版） PAGEREF _Toc19812 h 51 HYPERLINK l _Toc29784 药品不良反应监测报告制度 PAGEREF _Toc29784 h 64 HYPERLINK l _T

6、oc10035 药品召回制度 PAGEREF _Toc10035 h 65 HYPERLINK l _Toc5806 处方管理制度 PAGEREF _Toc5806 h 66 HYPERLINK l _Toc29315 医院处方点评制度 PAGEREF _Toc29315 h 69 HYPERLINK l _Toc22753 药品管理制度 PAGEREF _Toc22753 h 73 HYPERLINK l _Toc3618 药品安全储备制度 PAGEREF _Toc3618 h 79 HYPERLINK l _Toc29571 药品拆零管理制度 PAGEREF _Toc29571 h 80

7、HYPERLINK l _Toc14694 药品有效期管理规定 PAGEREF _Toc14694 h 80 HYPERLINK l _Toc13652 不合格药品处理制度 PAGEREF _Toc13652 h 81 HYPERLINK l _Toc2484 设施、设备使用管理制度 PAGEREF _Toc2484 h 81 HYPERLINK l _Toc24905 煎药机保养计划 PAGEREF _Toc24905 h 82 HYPERLINK l _Toc5344 麻醉、精神药品管理制度 PAGEREF _Toc5344 h 83 HYPERLINK l _Toc25033 麻精药品调

8、配、使用制度 PAGEREF _Toc25033 h 86 HYPERLINK l _Toc16372 麻精药品使用专项检查制度 PAGEREF _Toc16372 h 87 HYPERLINK l _Toc8945 毒性药品管理制度 PAGEREF _Toc8945 h 88 HYPERLINK l _Toc23786 中心摆药室工作制度 PAGEREF _Toc23786 h 89 HYPERLINK l _Toc13279 中心摆药室操作规程 PAGEREF _Toc13279 h 90 HYPERLINK l _Toc22350 危险化学药品的管理制度 PAGEREF _Toc2235

9、0 h 91 HYPERLINK l _Toc3914 药品采购办公室-药品购进制度 PAGEREF _Toc3914 h 92 HYPERLINK l _Toc28395 药品采购办公室-资质证明审核制度 PAGEREF _Toc28395 h 94 HYPERLINK l _Toc11768 药品采购办公室-药品验收登记制度 PAGEREF _Toc11768 h 95 HYPERLINK l _Toc14578 药品采购办公室-药品养护制度 PAGEREF _Toc14578 h 97第十四章药事管理药剂科工作制度医院药学是医院医疗技术工作的重要组成部分，药剂科在院长领导下负责全院有关药

10、品和药事管理事宜和院药事管理委员会日常工作。其工作制度如下：一、根据本院医疗的需要，按照医院基本用药手册，编制药品采购计划，做好药品供应，进销帐目统计报表工作，要随时调查掌握药品科技发展动态和市场信息。二、根据本院执业医师处方或摆药单、请领单、认真审核，及时准确地配发中西药处方或摆发药品。做好退药工作。三、积极开展临床药学、临床药理工作。药师到临床为病人提供服务，做好信息咨询；做好处方分析；结合临床研究合理用药、药品疗效评价工作；收集药物安全性信息，做好药品不良反应监测工作，及时向主管部门报告，并提出需要改进和淘汰药品品种的意见。四、运用药物经济学的理论与方法。研究医院药物资源利用状况。用药物

11、经济学的研究方法对医院药品使用情况进行综合评价或对某一药品评估，分析用药趋势。五、紧密结合临床，引进现代高科技领域的新理论、新知识、新技术、新方法，提高医院药学的管理水平和促进医院药学的发展。六、积极组织开展毕业后医院药师培训和继续药学教育，提高医院药学技术人员的整体素质，每月组织全科业务学习二次，季末考核。承担医药院校学生实习、药学人员进修和对基层医疗单位药学技术工作的指导。七、提高科学管理水平，推行优质高效底耗的管理模式，在确保社会效益的前提下，积极提高经济效益。八、在院长的确领导下，受药事管理委员会委托，组织药政法规在医院的实施，并对药品在本院流动的全过程实行监督检查。药剂科质控管理制度

12、一、药剂科工作质量管理小组工作制度1.严格执行药政法规。2.加强全体药学人员业务学习，提高技术操作水平，并对特殊药品的管理进行监督，促进药学服务质量的不断提高。3.每月组织一次检查，按照各室的工作制度进行百分考核，对未达到规定，酌情扣发绩效工资，情节严重的，给予警告或调离岗位、待岗。二、药剂科质量管理计划药剂科是医院中专业技术性强，经济管理重要的科室，全体人员必须强化质量意识，坚持质量第一，确保病人用药安全、有效、合理。1.强化质量教育，增强质量意识，及时传达有关药政法规文件，做到人人讲质量，事事抓质量。出现问题要立即研究，果断解决，及时汇报。2.科质管小组每月按标准进行考评，对存在的问题要研

13、究出解决措施，限期改正。3.及时学习各种法律法规并组织实施。4.药剂科工作质量管理组成员组长：药剂科主任副组长：药剂科副主任组员：临床药学室及各室资深药师。中药调剂室工作制度一、调剂人员应凭本院正式处方或领药单，调配发药。二、调剂人员收方后应对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。调剂人员不得擅自更改处方。三、调配时应称量、计数准确，对处方中标明“先煎”、“后入”、“包煎”、“烊化”、“冲服”等需特殊处理的药品，要按要求特殊处理，并在发药时对病人详细说明。四、处方调配完毕，调剂人员应再次对照处方进行检查，无误后签名，并经他人复核

14、无误在处方上签名后，方可发药。发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。五、对不符合规定的处方应拒绝调配。急症处方应优先调配,。六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符,按季度盘点，做到帐物相符。七、保持室内整洁，药品、药物放置有序，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质。八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。九、对差错事故，应及时登记并汇报药剂科主任或院长处理。重大差错事故应及时

15、汇报上级卫生行政部门分。西药调剂室工作制度一、药剂人员应凭本院正式处方或领药单，调配发药,或摆药。二、调剂人员收方后对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经医生更正并重新签名后，再进行调配。三、处方应按照调配技术常规和操作规程进行，调配完毕后，由配方人在处方上签名并经他人复核无误在处方签名后，方可发药。四、发药时应严格遵守“四查十对”，并向病人交待清楚。急症处方应优先调配。五、分装药品时，分装人员应按药品的拆零规定进行分装。六、调配毒性、麻醉、精神药品要按有关规定执行,并做好各种纪录。七、调剂室内贮药瓶应符合要求，瓶签应按规定用中文或拉丁文书写清楚

16、，注明药品名称、规格。八、进行差错事故登记。九、保持室内整洁，药品、物品分类放置有序并按季盘点。临床药学室工作制度一、负责本院临床药学工作，紧密结合本院临床用药实践，积极开展临床药学研究，根据工作需要和可能，配备相应的临床药学技术人员和设备、图书等。二、临床药师应主动深入临床科室，密切配合医、护人员合理用药，提高用药水平，确保病人用药安全、有效、经济。三、临床药师要经常收集医药情报，编写资料，为临床医师提供咨询，当好临床用药参谋。四、临床药师要积极参加查房和病例讨论等，随时为临床解答有关用药问题。五、做好药品不良反应监测、统计、报告工作。临床药师工作制度一、准时参加临床查房，不迟到、早退和无故

17、缺勤。二、做好查房记录，记录包括患者基本情况、用药情况及用药合理性分析等。三、积极为临床提供药学信息服务，临床提出的要求应及时反馈。四、协调药房的药品供应工作，确保临床正常用药需求。及时向科室反映临床提出的有关要求。五、监测和发现药品不良反应，及时填写、上报药品不良反应报告表。六、参加危重、疑难病例的救治和讨论，协助制定个体化给药方案。七、发现临床潜在的或实际存在的用药问题，并提出修改建议。八、指导患者正确使用药品，教育患者合理用药。宣传药事管理法规，开展合理用药知识宣传。中西药调剂室技术操作规程一、收方收方是病人和药师接触的第一窗口。收方后药师首先应审核处方，审方的内容：1.处方填写的完整性

18、：收到处方后，应依据处方管理办法对处方的前记、正文和处方字迹是否清楚、医师签字等逐项进行审查。2.处方正文的审核：药名正确是安全、有效用药的前提，为此要防止常见的错误发生，如药名近似易引起混淆的药品；剂量要根据中国药典的常用量及说明书用量，不得超过极量，否则须经医师再次签字方可调配；规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。特别注意儿童、老年人及孕妇的用药剂量；药品给药途径、间隔时间与剂量关系，病人病情及肝肾功能等情况

19、应予以考虑；处方中药品是否有缺货，药房是否有代用品；对照临床诊断查用药是否合理；对麻醉药品、精神药品是否按相关管理办法执行；处方内容不完整及不准确者，及时与医师联系更正。中药调配认真审查处方内容有否缺项、药名书写是否规范、审查处方有无配伍禁忌，如有问题，应退交处方医师更正、修改。处方经审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。二、配方1.配方前要仔细阅读处方，检查核对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致，无误后方可进行调配。2.要有秩序地进行调配，防止忙乱；

20、急诊处方要随到随配，其余按先后秩序进行；装置瓶等用后要及时放回原处，保持室内整齐，防止忙中出错。药品调配应遵循“先产先出、近效期先出”和按批号发放的原则。中药使用戥称按处方所列药味顺序依次准确称量，并按顺序放在包药纸上以备核对，不得估计取药。3.严格遵守操作规程，严禁用手直接接触药品。4.严格查对病人姓名、性别、年龄、药名、规格、用法用量，做到所取的药品与处方及计算机信息一致。中药根据处方内容将包药纸上的饮片实物与药名核对一遍，无误后装袋。三、发药1.发药时，再认真全面审核一遍处方内容，并与计算机信息一致；逐个核对处方与调配药品的药名、规格、数量、用法用量是否一致；逐个检查药品的外观质量是否合

21、格；核对取药病人的姓名、性别、年龄，无误后把药交给病人，同时态度和蔼地逐药向患者交代清楚用法用量及注意事项。对老年及不识字的病人，必须反复交代下列事项：同时有数种药时，应分别详细说明，内服药及外用药切勿弄错；对特殊药品应交代服用事项，；混悬剂应注明用前必须摇匀。2.瓶签、药袋必须逐项填写，字迹清晰。3.两人以上同时工作时，其中一人核对；一人单独工作时，必须四查十对，以免发错。（四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）。4.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。药品调剂差错管理制度一、发

22、现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。二、立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。三、应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，该报告应包括以下内容：1.差错的事实；2.药房是如何发现该差错的；3.确认差错发生的过程细节；4.经调查确认导致差错发生的原因；5.事后对患者的处理；6.对杜绝再次发生该类差错的建议；7.该处方的复印件。四、改进措施1.室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类

23、似差错的发生。2.室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。3.当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。记录和凭证管理制度一、麻醉、第一类精神药品处方保存3年；毒药、第二类精神药品处方保存2年；普通药品处方保存1年。二、麻醉、精神药品消耗登记本保存3年。三、药品拆零记录保存1年。四、购进药品验收记录保存至超过药品有效期1年，不得少于3年。病房小药柜管理制度一、为方便药房和临床科（室）治疗和抢救设立的小药柜应由护士长或指定一名责任心强，身体健康，品德高尚，业务熟练的护士保管，负责领药和保管药品，工作调动时要办理移交手续。二、小药柜

24、药品的配备，以常用和抢救药为主，其品种数量，不易过多，设立小药柜的病房可由病房药房会同病房按需要协定品种数量。三、小药柜的药品，应分类存放，每月清点检查一次。检查药品质量，防止积压变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品，应停止使用，报药剂科处理，小药柜的药品要做到帐物相符，并应经常检查毒、麻、精神药品的管理是否符合规定。四、小药柜的药品只供住院病人按医嘱使用，非住院病人不得应用。用药后观察制度一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。二、对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能不全、肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做

25、好记录，必要时封存实物协助检验工作。三、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、小儿钙剂、速尿、西地兰、化疗药物时，应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时处理，必要时必须逐级报告护士长、护理部、药剂科，确保用药安全。四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。五、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。用药咨询与安全用药管理制度一、门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地按药品说

26、明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。二、门诊药房常设咨询窗口，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。三、为弥补病区药房药师不能直接查看医师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药合理、安全、有效。四、做好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。五、对药物在临床出现

27、的不良反应及毒副作用配合临床及时查找原因，分析总结，并上报上级部门。让用药者承受最小的治疗风险，得到最大的治疗效果。六、对新引进的药物配合临床进行临床观察总结，做出论证，不定期淘汰临床疗效差及毒副作用大的药品。七、对引进新的药物通过计算机网络对药物的作用、用途、剂量、剂型、注意事项进行宣传，使临床医师及时掌握，合理应用，对药物的有效性做出准确的判断。八、每年进行一次处方大抽查，审查处方的重点是合理用药并将处方抽查的结果通报全院，以便提高合理用药水平。药学人员健康查体制度一、药学专业技术人员每年查体一次二、建立健康档案，凡有传染病和可能对制剂造成污染的患者，不得从事直接接触药品的工作。三、新调入

28、工作人员，一律先进行全面查体，合格后方能从事相关工作。四、人员如平时感到不适，有传染病怀疑者应及时进行检查。药学人员外出培训及业务学习制度一、根据医院外出进修培训、参加学习会议有关规定执行。积极参加院统一安排的外出培训或学习。二、根据科内人员情况定期安排一名符合条件的人员到省级以上医院进修或培训，时间半年。三、根据科内工作安排，支持技术人员进行专、本科函授，并在时间安排上给予优先。四、及时组织各种法律法规的学习，并组织考核、实施、落实。五、每年安排1-2名人员参加省市药学会各分会举办的继续教育培训。六、科内每两周组织一次业务或可提升人员素质的其他方面的讲座，授课人为本科人员或各大公司的业务宣传

29、员。药学技术人员培训制度一、培训对象及培训时间培训对象为新分配入院工作的药学专业大中专毕业生，总培训时间为1年(特殊情况除外)。二、培训目标通过规范化的系统培训，使药学技术人员具备良好的医德医风，比较全面的掌握药学基础知识、较系统的专业知识以及熟练的药学实践技能，并具有一定的教学能力和科研能力。三、培训方法在全科二级科室轮转，每个有带教任务的科室选择12名高年资药师以上人员担任带教导师。导师负责本科室轮转药师的指导、教学和考核工作。四、培训内容及要求培训内容着重于基本功训练，要求掌握本学科专业的基础知识、基本理论和基本技能，培养其综合素质，提高其组织协调、独立开展工作和独立处理问题的能力。五、

30、考核由轮转科室负责，在轮转结束时由所在科室对药学技术人员实施考核，轮转科室和带教老师组成考核小组。考核内容为药学基础理论、基本技能和基础知识。考核方法为定性与定量相结合，理论与实际操作相结合。另外，在各科室轮转培训结束时，要进行自我小结和相关技术操作登记，最后由带教老师写出评语填入考核表。药剂科突发事件应急预案一、设立的药剂科领导小组紧急启动，其成员包括：科主任、副主任、资深药学专家。1.制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人员的预防用药方案和治疗用药方案；并制定相应的用药目录，及抢救用药目录。2.审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核一般性抢救用药目录如：呼吸衰竭用药

31、、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药；3.在药物安全监测方面：制定、审核药物安全性监测方案；二、药剂科下设各室各尽其责，做好应急工作：1.人员：由科主任任组长，分别负责在突发事件中的人员整合，稳定职工情绪、生活保障等方面的工作，其他各室应定期向科主任汇报人员情况（包括：出勤、感染情况）。人员整合：包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、制定绩效考核方案、排班，一旦进入紧急状态，应宣布全科停休，全体人员预留24小时联系电话及每人的职责，并制成表格；稳定员工情绪，进行战时动员、员工的激励，并应建立相应的约束机制，对一线人员及其他职工进行多种形式的慰问与安抚，如可以分别向一线工作

32、人员及员工家属写慰问信，信中可以包括：目前的形势、下一步的工作任务及其他安抚激励的话，适当的应用心理学知识体会工作人员的切实困难，以达到催人奋进的目的；做好必要的生活物品保障工作，例如保证隔离区内工作人员的食品、生活用品的提供；进行工作安全保障，如：制定预防措施、防护消毒、实施隔离等。保证与上级领导沟通渠道的通畅,向上级申明药剂科的工作情况、特殊性，并申请相应的待遇,协调各种临时性问题。2.药品供应：由药库负责，其主要职责如下：从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或专家组意见做基本采购计划，进行应急采购计划的可行性分析，并且形成报告，报告中应该包括治疗指南或专家组

33、指定的药物目录中药品，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预计接受治疗的人数，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性，并进行资金预算。负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。药库应负责向发烧门诊及隔离病区运送药品，每次需将药品送至发烧门诊或隔离病区的半污染区，与污染区的工作人员进行交接。有力的资金保障：保障应急采购计划所需的全部资金，并且保证可支配资金不低于日常药品一个月的采购金额。在药品采购过程中，遇紧缺药品供应，价格权限由药剂科主任负责。3.药品调剂：由调剂室负责其主要工作为：进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务进行切实有效的员工防护(考虑到有可能个别发热病人到门诊)

34、，医生处方应用院内网络系统或传真进行传递，避免处方的手工传递，处方应进行消毒并妥善保管，避免处方造成院内交叉感染。发热门诊药房的常规工作包括：药品领发、排班、帐物管理和消毒等。为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品要有计划，防止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。4.临床药学：由临床药学室负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作通过各种途径及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息，ADR监测、报表的收集和上报，反馈流程设计在职责范围内的工作流程。有条件的建立药历。积极申报参加与相关课题研究。5.药品质量控制小组：由药品质量控制小组负责，其工作包括：采购药品、

35、捐赠药品质量控制。外购、捐赠药品药检报告单的查验对质量有疑问的性质不稳定的药品进行检测对捐赠药品查验每批次的质检报告和效期6.突发事件事件后药学工作的善后处理为突发事件病人提供药品供应的病房药房应设置在清洁区，因特殊需要进入污染区、半污染区的药品善后处理应按以下办法进行处理。用于治疗突发事件住院病人的药品，应在清洁区摆药。每日摆药以整包装药品不应进入污染区、半污染区。但由于特殊需要进入污染区的药品，在突发事件得到有效控制、污染区准备撤除时，应对污染区剩余药品进行消毒处理。污染区剩余药品消毒应在所处环境及房屋的终末消毒后进行。剩余药品消毒方法采用0.2%-0.5%过氧乙酸溶液浸泡、喷洒或擦洗。消

36、毒后的剩余药品视为医用垃圾，不得回收使用。可燃垃圾装入双层黄色垃圾袋，进行焚烧处理，不可燃药品破碎后，装入双层黄色垃圾袋，到指定地区掩埋处理。污染区药品消毒销毁前，应进行帐册登记，金额统计。进入半污染区的药品的处理。药品应尽可能不进入半污染区。由于特殊需要进入半污染区的药品，在突发事件得到有效控制、半污染区准备撤除时，应对半污染区剩余药品进行消毒处理。进入半污染区的剩余药品的消毒应在所处环境及房屋终末消毒后进行，半污染区内药品外包装或者原包装消毒以及半污染区内冰箱内保存药品的消毒方法采用0.2%-0.5%的过氧乙酸溶液擦拭。已打开原包装的口服药品不得回收使用。其余药品在外包装、原包装擦拭消毒后

37、，经院感染办公室检查批准后可继续使用。半污染区的药品消毒后进行帐册登记、金额统计。突发事件后消毒药品的处理。抗突发事件工作需要准备充足的消毒药品，其消毒药品主要以过氧乙酸和含有效氯产品为主。由于过氧乙酸消毒的分解产物是氧气和醋酸，消毒时不存在严重污染环境问题。如果能使用过氧乙酸消毒的场合，可首先选择过氧乙酸消毒。含有效氯产品的有效期较长，一般不存在过度积压问题。阶段性防治突发事件工作结束后，应首先联系其他使用单位，以减少浪费和避免环境污染。消毒药品过期后，不得进行销售。积压药品的处理。阶段性防治突发事件工作结束后，各医疗机构在保证药品的有效期内正常使用外，如存在积压药品，应及时全面统计，积压药

38、品信息首先向供应商、并通过供应商向生产厂家反馈，以避免盲目生产，盲目进货。库内待处理积压药品，在盘点入帐后向其他使用单位联系，或与供应商协商，帮助联系使用。药品过期失效后，不得进行使用，并应建帐统计，按有关规定报损销毁。药剂科工作人员在突发事件后的善后。药剂科工作人员在抗击突发事件工作中及突发事件后，应享有进行防治突发事件工作相同级别其他医务人员同样的待遇。药学人员为特殊患者服务措施一、门、急诊药房节假日不休息，24小时值班。二、急危重患者可由护理人员先取药抢救后补办相关手续。三、设专门取药窗口供特殊患者（如残疾人、孕妇、现役军人、离休干部、70岁以上患者等）优先取药。四、药学人员在为患者提供

39、服务时应针对不同的药物，尤其是特殊剂型（如洗剂、栓剂、泡腾剂等）、特殊人群（老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、精神疾患者等）、特殊病理群（肝肾功能不全、心脑血管疾病、糖尿病等）用药特点，详细交待用法、用量和注意事项，必要时要指导患者做简单的记录。合理用药指导措施一、通过医院内部网络或其他手段，及时为全院医、护、患提供新药介绍、药物配伍禁忌、不良反应等药学信息，实现药学资源共享，积极为临床一线服务。二、面向病人开展多种形式的药学咨询活动，如在处方调配时，主动耐心向病人交待药物使用方法及注意事项等。三、设立药物咨询窗口，请有经验的高职称的医院药学技术人员提供药学服务；四、利用医院网站开辟网上药物咨询

40、服务等。五、每年进行一次处方大抽查，审查处方的重点是合理用药并将处方抽查的结果通报全院，以便提高合理用药水平。合理用药管理制度为加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保障患者用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则等规定制定本制度。一、临床医师选用治疗药物的原则1.本着安全、有效、经济的指导原则，针对患者的诊断结果，因病施治，选择适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。2

41、.在诊疗过程中要严格按照药品说明书和（或）药典所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，并根据病情变化、必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。更改、停用药物，必须在病程上做出分析记录。执行用药方案时要密切观察疗效，上报药物不良反应。3.不得随意扩大药品说明书和（或）药典规定的适应症范围、给药途径、规定用量等，有下列情形之一的，必须具备合理的科学理论基础，分别经本科室及医院相关专业组专家讨论后，提交药事管理委员会审批，并向患者告知药物超范围使用的依据、治疗的步骤、预后情况和可能出现的不良反应，经患者签署知情同意书后，方可使用。因医疗创新确需扩展

42、药品使用规定的；医师通过用药指南、临床实践、专业讨论或循证医学文献报道，证实了“药品说明书之外的用法”；在没有其他公认的更好的治疗手段的情况下；患者个体差异的需要；其他特殊治疗情况。4.制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化，同时考虑药物的成本与疗效比，用最少的药物达到预期的目的。5.联合用药应从尽可能减少毒副作用、对解除患者的病情有相加或协同作用的角度，慎重考虑患者病情和药物毒、副作用的利弊。中西药联用应分别以中医理论和西医理论为指导，充分考虑中西药物的主辅地位、药物剂量、给药时间、给药途径等因素，力避违禁联用。没有循证医学依据及明确临床适应症的中药注射液严

43、禁使用。6.抗菌药物的临床使用，应当遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据我院制订的医院抗菌药物临床合理应用实施细则、抗菌药物分类管理的有关规定切实执行。7.对毒、副作用较大的药物，特别是对中枢神经的毒、副作用，对治疗剂量和中毒剂量较近的药物，应进行临床血药浓度监测，根据血药浓度监测的结果，实施个体化给药方案。8.严格执行毒、麻、限、剧药品管理制度,保证特殊药品的使用安全。9.对特殊群体（孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿）的患者用毒性较大的药物同时可能危及胎儿或婴幼儿的安全时，对疾病与用药应慎重考虑二者的利害关系，并和患者家属签订用药协议。10.对老年患者的用药应根据老年患者的各个器官情况合理选择药物，特

44、别是对心脏、神经、肝、肾毒较大的药物应酌情应用或减少使用。11.严格按照处方管理办法要求，开具、调配和保管处方，处方书写、处方的剂量要求以及处方限量的有关规定，用药时间不可超过处方要求的限定时间；对新农合病人、医保病人、离休干部按照协议中的规定执行。12.临床用药（门诊、住院）的处方，应由具处方的医生根据处方权的范围，开具相应范围内的药品，不得超出权限开药。二、临床药师监督和指导合理用药1.在处方调配时，应认真审查处方，做到“四查、十对”，发现不合理用药和（或）有配伍禁忌以及有超量用药的处方应退回处方医师。如因临床确实需要，经处方医师重签名后，给予调剂。2.在审查处方时，如发现没有处方权的医生

45、开方时，不得调剂。3.在发药时，应认真交待患者的用药时间、用药中的注意事项、用药方法、用药过程与食物的关系以及用药剂量，对中、西药物合用时，应具体交代中、西药物应分开用药的时间。4.对特殊药品的处方，应按有关的规定认真核对相关的证明，并做好记录。5.开展以合理用药为核心的临床药学工作，通过参与临床查房、病例讨论的方式，进入临床一线，参与患者治疗过程中个性化用药方案的制定，提供患者所需的临床药学服务；及时收集药物安全性和疗效以及新药信息，出版药讯，为医师用药提供指导。6.开展不良反应监测工作，收集药品不良反应，定期进行分析评价，并将评价结果向临床公布。三、合理用药检查1.在医院药事管理委员会领导

46、下，医务处、药剂科及医院感染办公室根据各自职责，负责对临床合理用药进行监督、检查、管理及培训工作。2.建立单品种用药总量监控和超常预警机制。每月对全院抗生素类药和非抗生素类药的用药总量，按照单个品种进行汇总排序，对排在前10位的用药医师进行全院公示；对用药总金额大和用药量异常增长的药品品种，上报医院药事管理委员进行全面分析，凡经认定为不合理的品种，医院将对其进行调控直至淘汰。3.严格控制药品收入占医疗收入的比例，每月对各临床科室药占比进行公示，对异常增长的科室，要求其查找原因，提出改进措施。4.建立临床用药动态监测制度。定期开展合理用药检查，对各科室药物使用情况进行分析，评价临床用药的合理性，

47、并将检查结果进行全院通报。5.药剂科建立处方点评制度，定期抽查门诊处方及住院医嘱进行处方点评填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。对典型不合理用药，每月度汇总一次，在全院医务人员大会上进行具体点评。6.检验科开展临床病原检测工作。细菌的分离、鉴定及药物试验、质量控制严格按照全国临床检验操作规程（第三版）要求执行。每月公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，每月汇总一次，在全院医务人员大会上分析讲明。7.医务处组织、感染办协助每月进行围手术期抗菌药物合理用药检查，将检查结果纳入医疗质量月查考评内容。四、处罚措施1.合理用药是医生医疗技术水平的体现，作为医生考核的一项重

48、要指标，将医生违规行为记录到个人技术档案，作为个人晋升、评聘职称与本人挂钩。2.对在检查中发现的问题全院通报批评，根据情节轻重，给予警示谈话、带职培训、停岗处理。3.对于不合理用药所产生的费用，由处方医师全额承担，由此引发的医疗纠纷，按照医院相关规定处理。患者安全目标用药安全制度一、麻醉药品、精神药品管理制度为严格医院麻醉药品、第一类精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据麻醉药品和精神药品管理条例处方管理办法，制定本制度。1.医院成立“麻醉药品、精神药品管理小组”，并建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查并记录，及时纠正存在的问题和隐患。2.小组成员定期对涉及麻醉药品、第

49、一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。3.建立麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，设专人负责。4.医院根据医疗需要，按照有关规定采购麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。5.麻醉药品、第一类精神药品采取货到即验、双人开箱验收。清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。6.在验收中发现缺少、缺损麻醉药品、第一类精

50、神药品时，应双人清点登记，报告麻醉药品、精神药品管理小组批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。7.储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁、专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。8.医院对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。9.门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉

51、药品、第一类精神药品调配。10.麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记。内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。11.执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格方可有权开此类药品。12.开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照处方管理办法执行。13.医师开麻醉药品、第一类精神药品处方时，应在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。14.处方的调

52、配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。15.使用麻醉药品、第一类精神药品的患者应建立病历。为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。16.为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。17.医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。18.门诊、急诊、住院药房设麻醉药品、第一类精神药品配备保险柜；药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品配备必要的防盗设施，专人

53、负责，交接班应当有记录。19.麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。并要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。20.收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。21.发现下列情况，应当立即向市卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。二、安全用药管理制度1.临床药师定期下临床指导合理用药、安全用药，加强医药沟通、

54、药护沟通，监督安全用药工作。2.定期组织临床安全用药评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。3.加强药物不良反应监察工作，严格执行药物不良反应监测管理制度，积极收集住院门诊病人的药品不良反应资料，做好分析、总结和上报工作。4.积极开展临床药物合理用药咨询工作，对医护人员、患者及患者家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供资料。对不能当场回答的问题要留下咨询者的联系方式，查到确切的资料后再提供给咨询者。5.药剂科的药师在调剂处方的过程中应做到严格审查，准确调配，发现用药有不妥当之处，应积极与经治医师联系，避免由于药物不良反应和其他情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。6.

55、药师发药时要遵守四查十对制度，在发药的同时，对病人讲清药物的用法用量及用药注意事项等情况。7.临床药师积极参与临床药物治疗方案的合理选择，危重病例讨论及院内重大的抢救工作，以达到个体化给药的目的。三、重点药物观察制度1.重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药以及需做过敏试验的药物等。2.医师开处方前询问病人以前是否用过该种药物,有过何种不良反应,并告辞知病人和家属将要使用的药品名称,用法用量,可能存在的不良反应,注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。3.对需试敏药物必须按规定做好注射前的过敏实验，

56、在确认无过敏的情况下方可使用药物。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有过敏中毒反应立即停用，按照有关规定上报处理。4.病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。5.护士用药前也应询问病人的用药情况，并告辞知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。6.用药后医生查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。7.静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速，向患者交待注意事项，如有不适感及时报告并按警铃。8.病房发口服药时护士应指导病人服用，

57、并交待注意事项后方可离开，并及时巡视病房，询问病人用药后情况。9.门诊输液室设专人进行输液巡察。及时观察输液患者输液情况，根据情况调节滴速，并观察有无不良反应。10.护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。11.出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。12.当班医生接不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告表上报。13.各临床科室依据本科情况，制定本科重点药物清单，用药后观察制度，及用药后观察程序。四、重点药物观察程序1.给药前评估：给药前应明确用药目的，评估患者身体状况及患者和家属对药物治

58、疗的认知情况，确定有无用药禁忌证存在，并收集用药前各项检查资料。2.收集护理问题：评估患者有无因药物治疗而产生的不良反应及问题。3.严格查对患者与用药的相符情况，并查对药物名称、剂型、剂量、用法以及注意事项。4.告知病人和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项。5.静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并及时观察。6.各班护士及时巡视病房观察、询问患者用药后情况。7.出现药物不良反应时，应该暂停给予药物，立即测量生命体征并及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。8.出现药物不良反应时，应及时上报。五、药物咨询工作制度医院药物咨询服务是临床药学工作的重

59、要组成部分,为开展全方位的药物咨询服务，更好地向患者、医师、护士和公众提供优质药学服务、解答药学疑问、提供合理用药信息及树立药学人员良好的形象，制定本制度。1.工作时间门诊咨询：每周星期一至星期五每日上午7点30分至12点00分，下午2点0分至5点30分。临床药学小组咨询：每日正常工作时间。2.工作地点门诊咨询：门诊药房发药大厅并行的桌面处，“用药咨询”服务台标志明确，使患者清晰看到咨询处及咨询药师。临床药学小组咨询：临床药学办公室。3.工作方式主动向患者、医师、护士和公众讲授安全用药知识,发放合理用药宣传材料及通过我院网站向大众宣传促进合理用药的信息。面对面解答有关药物咨询的问题。通过电话及

60、相关人员介绍解答有关药物咨询问题。4.工作内容建立咨询记录(时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量保留患者的资料、电话、需求等)。整理药物咨询资料。以“药物咨讯”的形式在我科药学通讯刊物上及时通报有关药物咨询知识。每月度和每年度对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并写出文字材料或论文，报科主任审阅并留档。收集药学人员药物咨询所需的资料。建立与临床科室良好的沟通渠道，及时回答药物有关的咨询问题。5.工作质量的要求热诚、冷静、耐心地听取咨询者的询问，严禁对于咨询问题推诿。对不能确切回答的问题，应积极寻求答案，再进行恰当地回答。当面不能回答时，可有效利用信息资源或在临