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1、中 医 内 科 学腹 痛北京中医药大学东直门医院 任 传 云一、概述概念 由于脏腑气机不利、经脉失养导致胃脘以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主要表现的一种病证。内经最早提出腹痛的病名 “寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泻腹痛矣。” -病因病机 “热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。” -素问举痛论一、概 述历史沿革金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治详细论述症状、病因病机、治法方药 “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” “腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。” “胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄

2、附子汤。”Company Logo历史沿革一、概 述Company Logo金元时期刘河间“寒极则血脉凝涩,坚痞腹痛”，分寒热两类朱丹溪以腹痛的新久虚实来确定治则，还立有“痛忌补气”。提出瘀血病因-“如颠仆损伤而腹痛者，乃是瘀血。”李东垣提出“通则不痛”和“痛随利减”的观点，强调不同部位的腹痛当用不同的治法。“腹痛有部分，脏腑有高下，治之者亦宜分之”一、概 述历史沿革“辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者多实，痛在胸胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无闭者多虚。

3、”“痛证当辨有形无形，无形者，痛在气分，凡气病为胀为痛者，必或胀或止，而痛无常处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹，此无形之痛也有形者病在血分，或为食积。凡血癥食积而为胀痛者，必痛有常所，而胀无休息，不往不来，不离其处者，是有形之痛也。” -景岳全书心腹痛一、概 述寿世保元将腹痛归纳为寒热虚实四类“治之皆当辨其寒热虚实。随其所得之证施治，若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泻则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则追之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也”临证指南医案倡导以“通”为主的治疗方法Company Logo一、概 述历史沿革一、概述急慢性胰腺炎

4、胃肠痉挛神经官能性腹痛消化不良性腹痛急性肠系膜淋巴结炎结核性腹膜炎肠粘连嵌顿疝早期范围以腹 痛为主要表现时，均可参考本篇辨证论治。二、病因病机感受外邪饮食不节情志失调手术跌仆素体阳虚气机阻滞脏腑失养 腹痛二、病因病机1.外感时邪外感六淫，如风、寒、暑、热、湿等邪气侵入腹中腹痛风寒寒凝气滞经脉受阻不通则痛暑 热湿 热寒湿化热湿热壅滞传导失职腑气不通暴饮暴食恣食肥甘饮食不洁过食生冷二、病因病机2.饮食不节损伤脾胃食滞内停蕴蓄肠胃酿湿生热腑气不通阻遏脾阳经络失养生化乏源腹痛二、病因病机3.情志失调抑郁恼怒肝失调达气机不畅气滞而痛忧思伤脾肝脾不和腑气通降不利气滞血瘀腹痛腹痛二、病因病机4.跌仆手术跌仆

5、损伤腹部手术络脉瘀阻气血运行不畅不通则痛二、病因病机5.阳气素虚素体脾阳不振过服寒凉之品损伤脾阳脏腑失于温养肾阳不足脏腑失于温养久病正虚腹痛二、病因病机要点 外感时邪 暑热 饮食不节 情志失调 实证 阳气素虚 虚证 久病 气血运行不畅 不通则痛腹痛脾肾阳虚脏腑经脉失于温养不荣则痛中阳受阻寒客厥阴湿热壅滞饮食停滞气滞血瘀损伤脾胃肝气横逆寒邪二、病因病机小结病因：外因为外感时邪，内伤为饮食不节、情志失调、素体阳虚基本病机：实证由于脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛；虚证脏腑经脉失养，不荣则痛病位在腹，与肝、脾、肾、肠有关病理性质：本虚标实Company Logo三、诊 断凡以胃脘以下、

6、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，急性腹痛，疼痛较剧；慢性腹痛，一般不甚剧烈。内科腹痛，腹部按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛起病有急有缓，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素相关排除外科、妇科腹痛及其他内科病证中出现的腹痛症状。疼痛部位伴随症状胃痛心下胃脘处恶心，嗳气等胃病症状腹痛胃脘以下，耻骨联合以上便秘，泄泻等肠病症状四、鉴 别 诊 断1. 腹痛与胃痛鉴别病名共同症状不同症状痢疾腹痛泄泻，里急后重，下痢赤白脓血鼓胀腹部外形胀大如鼓霍乱吐泻交作积聚腹中包块四、鉴 别 诊 断2. 腹痛与其他疾病的鉴别腹痛的鉴别诊断（三）鉴别诊断不同内科腹痛先发热后腹痛，痛不剧

7、烈，压痛不明显，痛无定处，腹部柔软，无肌紧张、反跳痛。外科腹痛先腹痛后发热，疼痛剧烈，压痛明显，痛有定处，有肌紧张、反跳痛。妇科腹痛痛在少腹，伴经、带、产的异常。四、鉴 别 诊 断3. 内科腹痛与其他腹痛的鉴别疼痛发作疼痛特点疼痛时间缓解方式寒痛疼痛暴作腹痛拘急痛无间断遇冷痛剧得热则减热痛腹痛急迫痛处灼热时轻时重得凉痛减1.辨疼痛的性质（1）五、辨 证 要 点疼痛特点疼痛位置疼痛时间缓解方式气滞痛腹痛胀满痛处不定时轻时重得嗳气矢气后胀痛减轻瘀血痛腹部刺痛痛处固定痛无休止伤食痛腹痛剧烈痛处固定嗳气、便后稍减 1.辨疼痛的性质（2）五、辨 证 要 点鉴别痛势有无形疼痛强弱加重喜恶实痛痛势急剧痛时有

8、形痛势不减得食则甚痛时拒按虚痛痛势绵绵痛而无形时缓时急饥而痛增喜揉喜按辨疼痛的性质（三）五、辨 证 要 点1.辨疼痛的性质（3）Company Logo痛在大腹，多为脾胃，大小肠受病痛在少腹，多为厥阴肝经之病痛在小腹，多为肾与膀胱受病痛在脐腹，喜吐清水，多为虫扰五、辨 证 要 点2.辨疼痛的部位六、治疗原则原则：以“通”立法 实痛：辨证+理气通导之品 虚痛：温中补虚，益气养血 久痛：配辛润活血之剂1寒邪内阻主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚。兼次症：恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。舌象：苔白腻。脉象：脉沉紧。治法：温里散寒，理气止痛方药：良附丸合正气天香散七、分证论

9、治若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆；若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积。另外还可辨证选用附子理中丸、乌梅丸、温脾汤等。若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。七、分证论治2湿热壅滞主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽。兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。舌象：苔黄燥或黄腻。脉象：脉滑数。治法：通腑泄热方药：大承气汤。七、分证论治若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去

10、芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者，可用大柴胡汤；若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹皮汤。另外还可辨证选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。七、分证论治3中虚脏寒主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛方药：小建中汤。七、分证论治若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒；若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。还可辨证选

11、用当归四逆汤、黄芪建中汤等。七、分证论治4饮食停滞主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结。舌象：舌苔厚腻。脉象：脉滑。治法：消食导滞方药：枳实导滞丸。尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。若食滞较轻，脘腹满闷者，可用保和丸消食导滞。七、分证论治5气机郁滞主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁。兼次症：常痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。舌象：苔薄白。脉象：脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。七、分证论治若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金；若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核 、川楝子；若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可

12、用痛泻要方；若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。七、分证论治6瘀血阻滞主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。兼次症：甚则腹有包块，经久不愈。舌象：舌质紫暗。脉象：脉细涩。治法：活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤。七、分证论治若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤；若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。七、分证论治八、预防与调护 养成良好卫生习惯 饮食须有节制 加强精神调摄例 题腹痛的基本病机是： AD肝脾不和，胃气郁滞 肝气郁结，胃失和降肝脾湿热，络脉不和 脏腑失和，气血不畅脾胃失和，瘀血阻滞BCDE病例分析训练 陈某，女，36岁。2003年12月7日，初诊。有慢性腹痛病史，5年前因着凉或饮食不慎而发生腹痛，得温痛减。此次发病于2天前因受凉后突然出现腹痛，坐立不安，自觉腹中拘急，畏寒身蜷，手足