05年内审复件2005年第一次内审

1、2005 年第一次内审第三审核组一、 审核时间：2005 年 1 月 24 日至 1 月 28 日二、审核：三、 审核科室：部、医保部四、 审核检查的主要内容： 质量管理体系作业指导书中部分的规章制度情况。部：1、部质量控制制度 2、医院安全防火制度、3、消防安全管理教育制度 。医保部：1、医保部质量控制制度 2、单病种质量控制考核管理制度。五、审核结果：本次内审检查部、医保部两个部门。部门非常重视本次内审工作，作了充分的准备部长亲自到场希望通过本次内审，找出差距促进质量管理体系不断改进。现将本次内审情况总结如下：（一）、部：参加：部部长、内审员：内审情况分述如下：首先由吴部长对科室管理做了介

2、绍部将质量纳入到科室工作日程，对质控工作有分工、有检查、有分析、有、有意见。1、质控制度执行情况：（1）、科内质控制度健全：建立各种检查本a、事件处理本，记载到 2005 年 1 月 19 日。b、工作本。c、安全质量控制本，一次。（2）、科内工作定期进行检查发现问题每周科内通报，限期改正。2、医院安全防火制度执行情况：（1）、有紧急情况下的消防疏散预案,预案内涵义务消防员人手一份.。负责安全管理及系统。保安队员每天负责检查有、有签字。（2）、对存放易燃易爆品及物品的部门设备库、检验科 、核医学、营养部定期检查有。质管办到检验科、设备库、核医学、后勤等实地看到各科管理制度健全，部检查检验科发现

3、接线板老化立即更换，营养部每天下班前检查安全并有 2 人签字，核医学放射源有专人管理部定期检查并有签字，后勤防火安全存在隐患部检查后立即下通知书限期改进，设备库没有发现明火，各种规章制度健全。（3）、节假日配合医院行政查房与后勤管理部一起进行检查。重点检查医院防火安全、二宿舍、宿舍、使用存放易燃易爆物品的部门（ 设备库、检验科等）均没有发现使用明火情况并有。3、消防安全管理教育制度执行情况：（1）、2004 年 7 月 15 日聘请消防专业钱教授来院讲课，对全院中层及部分职工进行消防法及火灾救险讲座。（约 200 人参加）使全院医务增加了防火与救火意识。（2）、能做到二周一次到、门诊、科室进行

4、防作宣传，对象主要是各科护士长有。（3）、组织义务消防员进行模拟灭火演练器材使用等培训内容，演练部、后勤管理部、电工、总控室等参加。2004 年 2 月 24 日对二部进行消防系统演练请消防局 4 名工程师进行指导，后勤及部参加。2004 年 5 月 14 日对一部住院大楼试运行期间请消防公司系统培训时间两个半天。经过培训使义务消防员能够了解消防设备、相关器材等的使用。2004 年12 月 28 日 请当地派出所文学警长对三部进行安全、灭火器的使用进行培训现场指导进行演练（15 人参加）。每逢节假日前均在全院范围内（全院大会）进行防火、防盗宣传教育。（4）、全院使用微波炉、电磁炉情况：部为了解

5、决值班医务吃饭问题做了规定：凡是使用微波炉、电磁炉电器的部门必须上报部，部根据实际情况请电工检查，电量负荷符合标准由电工签字，部批准备案方可使用，没经过部同意使用。并定期和后勤一起进行检查有。4、计划：（1）、第二季度对全院员工进行消防安全教育管理培训。（2）、全科准备进行岗位、定岗、定编各自签定责任状。5、存在问题：至目前全院没安排过消防疏散预案实地演练。（二）、医保部：参加：部长内审员：2004 年 8 月对医保部进行内审重点是 2003 年管理评审会提出医保费用过高，请医保部提出改进办法。本次内审分述如下：1、质控制度执行情况：（1）、质控检查：有质量控制本，每周四质管小组成员至 12

6、月 31 日。对科室对分管工作进行自查有按考核标准进行评分有。（2）、能做到每季度最后一周将质控情况进行汇总分析，2003 年材料完整。做到每季度检查有、有小结、有分析材料。2004 年无任何质控情况汇总资料。2005 年并形成将对质控汇总制度进行调整。2、医保部单病种质量考核制度执行情况：（1）、有单病种质量本，平均每人费用使用的情况有。一个季度、半年小结一次。准备调整由一个季度改为一个月和各科室沟通情况。（2）、医保中心每月一次的病志检查发现有漏报、错报与病情不符等情况。没有按照质量考核要求定期上报院经管部。上述规定准备调整为由一个月改为一个季度检查一次，并和奖金挂钩。（3）、医疗指标调整情况：已经对新成立的科室如：心脏中心进行调整。准备在第一季度和相关部门协商完成部分科室的指标调整。3、计划：根据医保政策准备开展相关的培训