急性胸痛临床管理策略

1、关于急性胸痛临床管理策略第一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月胸痛常见临床症状化学、物理因素肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经的感觉纤维胸痛第二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心脏、血管疾病 消化系统疾病 第三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月全科医疗中胸痛患者的诊断(%)疾病Klinkman n=396Lamberts n=1875 Svavarsdottir n=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃肠道1924呼吸/肺536肺栓塞2其他/无疾

2、病161716第四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月 急性胸痛体表痛内脏痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃肠道主动脉纵隔精神因素肌肉骨骼皮肤第五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月常见非缺血性胸痛第六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月致胸痛的食管疾病胃食管反流病-GERD 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤第七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月肺栓塞劳力性呼吸困难；胸部X线无肺充血表现；SI、 Q、T；胸导联T波倒置； 过度通气；PaO2和PaCO2降低第八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月自发性气胸呼吸困难是

3、主要症状；单侧疼痛，与呼吸运动有关；听诊和胸部X线；第九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月主动脉夹层部位变化的剧烈疼痛；A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗；有时X线可见纵隔增宽；新出现的主动脉瓣返流第十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月原因特点心包炎体位改变和呼吸影响疼痛；可闻及心包摩擦音；ST段抬高，但无对应性ST段压低胸膜炎呼吸时刺痛；疼痛是最常见症状；胸部X线肋骨肋软骨压痛；胸廓运动影响疼痛其他原因致胸痛第十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月原因特点带状疱疹早期无ECG改变；皮疹；皮疹前有局部感觉过敏早搏心尖部，一过性消化性溃疡，胆囊炎，

4、胰腺炎临床检查(下壁缺血可类似急腹症)抑郁胸部持续沉重感；与活动无关；ECG正常与酒精相关急诊室的年轻男性患者，酗酒第十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月缺血性胸痛急性冠状动脉综合征第十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第十六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第十七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ACS缺血性胸痛反复发作持续时间短劳力性胸骨后钝性疼硝酸甘油有效伴随症状第十八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ACS诊断缺血性胸痛心电图变化血清心肌标记物水平

5、升高 第十九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第二十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月五道门槛和快速通道第一道门槛：患者第二道门槛：全科医生第三道门槛：急救调度中心第四道门槛：急救车第五道门槛：急诊室第二十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第一道门槛：患者患者的时间延搁是从急性胸痛症状到启动治疗之间时间延搁的主要组成部分第二十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第二道门槛：全科医生在缩短胸痛患者时间延搁上起重要作用第二十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应转院(I类建议，C级证据等级)患者的病情在转运之前通过应用阿

6、斯匹林，缓解疼痛，减轻焦虑和稳定血流动力学和/或电紊乱而改善(I类建议，C级证据等级)当患者在30分钟内不能到达时，需要就院前溶栓在地方上达成协议，完成方案(II类建议，B级证据等级)第二十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第三道门槛：调度中心与呼救者交谈决定优先级别调度和指导挽救小组在尽可能的情况下建议和指导，例如如果调度员怀疑心脏骤停时可以指导心肺复苏第二十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第四道门槛：救护车救护车人员评价和治疗的患者主要目的是纠正生命体征、稳定病情、开始诊断程序、开始缓解症状的治疗、预防合并症和永久损害的发生(I类建议，B级证据等级)入院前使用心电图可

7、以减少院内时间延搁，进而在院内开始各种治疗以限制，甚至防止心肌梗死(I类建议，B级证据等级)第二十六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月评价患者需要快速通道决策要点(1)特征高危必须紧急反应症状伴有下列症状的持续胸痛：呼吸困难；冷汗；紧缩感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；复发的胸痛呼吸呼吸频率增快(24次/分)，严重呼吸困难，辅助呼吸肌做功意识意识水平降低第二十七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月评价患者需要快速通道决策要点(2)特征高危必须紧急反应循环心率(100次/分)；血压(收缩压200mmHg)；手足冰冷；颈静脉压增高ECGST段抬高/压低，心律失常，传导紊乱，

8、或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧血红蛋白氧饱和度90第二十八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第五道门槛：医院急诊室迅速评价心电图（5分钟内）缓解疼痛稳定血流动力学ACSASP，LMWH，TnI/TAMI溶栓（30分内） ； PCI（ 90分内）第二十九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月胸痛门诊接受训练的专业人员抢救药品、除颤器、复苏设备12导联心电图机监护仪（ 12导联心电、血压、血氧）快速测定血清心肌标志物绿色通道第三十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月急性胸痛诊断检查目的 1.快速识别高危患者，以迅速进入快速通道2.剔除那些几乎没有或没有威胁生命的疾病的患者第

9、三十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月缺血性胸痛 阿司匹林 心脏标记物 评估最初18导ECG ST抬高/LBBB ST 压低、T倒 非缺血ECG 住院 进一步观察 缺血/梗死 评估能否 再灌注治疗 风险评估（高危/低危） 是 否 住院 出院 第三十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月 ST抬高：Q-AMI 阿司匹林、-阻滞剂、肝素 12h 适合溶栓 溶栓禁忌 无再灌注 症状持续 适应证 溶栓治疗 直接PCI 否 是 药物治疗 再灌注治疗 第三十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月病例摘要男性，56岁糖尿病5年,高血压2年持续性心前区闷痛2小时血压125/75mmHg,

10、心率40次/分, 双肺呼吸音清晰,无罗音. 第三十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第三十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第三十六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第三十七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯类（心绞痛） 既往未用/用量不足-阻滞剂 既往曾用/不能耐受-阻滞剂 加足量 -阻滞剂 加钙拮抗剂 评价临床情况 高危病人 临床稳定 CAG：适合血运重建？ 继续住院观察，考虑负荷试验 是 否 血运重建 药物治疗 第三十八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月病例摘要男性,66岁, 吸烟史40年高血压病20年,最高2

11、20/120mmHg发作性胸痛10天,加重7小时,为持续性疼痛,伴大汗、恶心血压200/120mmHg,右肺底可闻及细小湿行罗音,心率120次/分,律齐,未及杂音.第三十九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml节段性室壁运动异常(室间隔、前壁、下后壁),左心轻度增大, 左室收缩功能减低第四十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第四十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第四十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第四十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第四十四张，PPT共六十四页，

12、创作于2022年6月体格检查(意识，呼吸，血压，心率，体温和肢体温度，出汗等)胸部X线检查动脉血气分析临床生化检查(Hb,RBC,WBC,血小板,CRP,CK,CK-Mb,TnT,TnI,肌酐等)经胸超声(如果血流动力学紊乱或新出现的杂音)，如果怀疑主动脉夹层，则经食道超声检查怀疑主动脉夹层，行CT或MRI检查怀疑肺栓塞，行肺核素扫描或螺旋CT检查出院前运动试验以检查低运动量的严重心肌缺血无明显ACS征象患者的诊断程序第四十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月病例摘要女性，59岁高血压病10年活动后胸闷喘憋1个月，头晕伴恶心呕吐1天血压95/70mmHg，呼吸促，唇绀，右肺呼吸音粗，可

13、闻及少许湿罗音。心率105次/分，P2亢进。第四十六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月D-dimer为阳性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心轻度增大，右室肥厚，肺动脉高压(中度75.2mmHg),肺动脉扩张,三尖瓣轻度返流,上腔静脉增宽第四十七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第四十八张，PPT共六十四页，创作于2022年6月冠状动脉造影左右冠状动脉正常第四十九张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第五十张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第五十一张，PPT共六十四页，创作于2022年6月肺动脉造影结果左右肺动脉均可见充盈缺损,左肺上下动脉血流减少,右

14、上肺动脉无血流,右下肺动脉血流减少第五十二张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第五十三张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第五十四张，PPT共六十四页，创作于2022年6月第五十五张，PPT共六十四页，创作于2022年6月病例摘要男性,32岁，既往体健持续胸痛、头晕5小时，伴有视物模糊,恶心、呕吐及腹部、腰部胀痛血压180/120mmHg,双肺呼吸音清晰,心率85次/分,律齐，无杂音.腹软,肝脾不大,无血管杂音第五十六张，PPT共六十四页，创作于2022年6月心肌损伤标志物正常节段性室壁运动异常(前侧壁及间隔),左心增大,左室壁肥厚,二尖瓣轻度返流,左室收缩功能减低第五十七张，PPT共六十四页，创作于2022年6月