流行性脑脊髓膜炎

1、流行性脑脊髓膜炎一.定义流脑（epidemic cerebrospinal meningitis）： 由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎临床表现 流行病学 突起高热 散发或流行 剧烈头痛，频繁呕吐 全球性分布 皮肤黏膜瘀点瘀斑 冬春季高峰 脑膜刺激征 儿童易患 脑脊液化脓性改变 二.病原学脑膜炎奈瑟菌 Neisseria meningitidis （脑膜炎球菌 meningococcus） 奈瑟菌属G-双球菌，肾形或卵圆形，成对排列内毒素 致病重要因素仅存于人体 唯一天然宿主细胞内寄生 大多在中性粒细胞内巧克力色血琼脂培养基培养二.病原学 抗原成分荚膜多糖：群特异性抗原13个群 A

2、群（大流行，我国主要流行株） B，C群（散发和小流行）脂寡糖抗原（LOS）：细菌的主要致病因子外膜蛋白型特异性抗原：刺激机体产生杀菌抗体菌毛抗原：与致病性有关二.病原学体外生存力弱对干燥、冷、热、紫外线、一般消毒剂敏感温度低于30或高于50易死亡产生自溶酶 体外自溶死亡 抵抗力 三.流行病学 带菌者 流行期间 50%， A群为主（90%） 非流行期间5%10%， B群（70%）和C群为主 病人 潜伏期末 急性期 一般不超过发病后10日 传染源三.流行病学传播途径 主要经呼吸道飞沫直接传播 间接传播机会少 2岁以下婴幼儿密切接触有重要意义人群易感性 普遍易感 患病率高6M2Y 发病人群向高年龄组

3、移动三.流行病学地区性 温带地区可出现地方性流行周期性 3-5年小流行 7-10年大流行季节性 11m5m多发 (34m高峰)年龄分布：5岁以下尤其是6m2岁发病率最高感染类型 60%70% 带菌状态 25%30% 出血点型 5%7% 上呼吸道感染型 1% 典型流脑流行特征四.发病机制与病理改变发病条件 毒力 人体的免疫力 消灭 发病 带菌者 菌血症四.发病机制与病理改变发病过程 细菌 呼吸道繁殖 入血 细菌 血管内皮细胞 短暂菌血症 败血症 内毒素 DIC 血脑屏障 脑脊髓膜 四.发病机制与病理改变 侵袭血管内皮细胞 局部出血坏死 瘀点瘀斑 细胞浸润栓塞内 小血管痉挛 微循环障碍 有效循环血

4、量 感染性休克毒 +小血管内皮细胞损伤 激活内外源凝血系统 DIC PLT凝集破坏素 凝血物质消耗 脑脊髓膜血管内皮细胞 通透性 颅压 化脓性炎症 充血、水肿、渗出、坏死四.发病机制与病理解剖败血症期 血管内皮细胞损害、炎症、坏死和血栓形成 血管周围出血脑膜炎期软脑膜、 蛛网膜、脑脊髓膜 早期：充血、浆液性渗出、小出血点颅内压增高 后期：大量纤维蛋白、中性粒细胞浸润、血浆外渗 脑脊液化脓性改变 脑神经损害暴发型脑膜脑炎主要为脑实质病变， 脑组织充血、出血、水肿、坏死高热、惊厥、昏迷 微循环障碍 颅内压增高甚至脑疝病理解剖五.临床表现潜伏期： 110d(23d)临床分型：普通型 * 暴发型 *

5、轻型 慢性败血症型（一）普通型前驱期败血症期脑膜炎期1.前驱期（上呼吸道感染期）传染性最强持续12d低热，咽痛，咳嗽等上呼吸道感染症状表现不特异 多数人无此期表现可检出细菌2.败血症期持续1-2日感染中毒症状: 突发寒战、高热 伴头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲不振及神志淡漠等 婴幼儿哭闹不安、惊厥皮肤黏膜可见瘀点或瘀斑（最重要的体征） 约85%病人 部位：全身皮肤、黏膜 大小：不等，直径0.1-2cm 发展：初鲜红色，后为紫红色 重者迅速扩大，中央区呈紫黑色坏死或形成大疱检查： 瘀点涂片检菌阳性 血培养阳性 CSF可能正常2.败血症期出血点型感染： 多见于15岁以下儿童，表现为皮肤出血点 涂片检菌

6、阳性 2周后特异性抗体阳性 血培养阳性10%病人发病后2日可见口唇疱疹病人女，50岁。因发热24小时，淤斑7小时，抽搐1次入院。入院当天左臂皮肤表现。病人早期以微循环障碍为主，淤斑迅速增多。入院当天19：44时，右下肢。入院当天23：14时，左下肢。入院第2天09：44时，左下肢。入院第3天12：36时，右掌背。流行性出血热出血点3.脑膜炎期持续2-5日 此期多与败血症期同时出现症状：颅内压升高表现 持续高热、剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安 重者出现意识障碍和抽搐体征：脑膜刺激征阳性 颈强直、克氏征（+）、布氏征（+）检查：CSF呈化脓性改变 细菌培养阳性颈部强直 克尼格(Kerning)征体检

7、：仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，一手 按握膝关节上方，另一手托住足跟部并向上 抬举使膝关节被动伸展阴性：正常人大腿与小腿可成角大于135阳性：伸展小腿与大腿夹角小于135 或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有疼痛布鲁斯基(Brudzinski)征体检：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起 头部使其下颌接近前胸部阳性：如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两 下肢髋关节反射性屈曲4.恢复期体温下降瘀点瘀斑消失,溃疡愈合症状好转神经系统检查正常多数病人1-3周内痊愈病人，男，17岁。因发热，头痛3天，神志恍惚7小时入院。CSF示细菌感染，此为入院第2天在左嘴角下出现一蔟庖疹，示预后好。2005-3-15（二）

8、暴发型特点：起病急骤 病死率高，可在24小时危及生命 儿童及老年人多见分3型：败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型1.休克型起病急，进展迅速，感染中毒症状重瘀点瘀斑迅速（12小时）出现、发展、融和，皮下出血、坏死循环衰竭导致休克脑膜刺激征缺如或不明显易出现DICCSF由澄清很快呈化脓性改变，瘀点瘀斑涂片及血培养检菌阳性循环衰竭为主要特征2.脑膜脑炎型高热，瘀点瘀斑脑实质损害表现 剧烈头痛，惊厥，意识障碍，昏迷 脑水肿表现： BP 升高 心率减慢 锥束征（+） 瞳孔忽大忽小或一大一小 眼底检查可见视神经乳头水肿 脑疝：呼吸衰竭死亡 多数枕骨大孔疝 少数天幕裂孔疝脑实质严重损害为特征脑疝表现枕骨大孔疝

9、：小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，压迫延髓 昏迷加深， 瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小，瞳孔边缘也不整齐，光反应迟钝 双侧肌张力增高或强直，上肢多内旋，下肢呈伸展性强直。 呼吸不规则，或快慢深浅不匀，或暂停，成为抽泣样，或点头样呼吸， 或为潮式呼吸，此类呼吸常提示呼吸有突然停止的可能天幕裂孔疝：压迫间脑及动眼神经 上述颅内压增高症 常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大，光反应消失，眼球固定或外展， 对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭。3.混合型兼有休克型与脑膜脑炎型病情危重病死率高（三）轻型上呼吸道症状皮肤可有细小出血点脑膜刺激征脑脊液正常咽拭子培养可阳性多见于流行后期（四）慢性败血症型多见于成年人特征：间

10、歇发热、皮疹、关节痛可有脾肿大需多次培养方能检菌阳性（五）C群流脑流行特征常为暴发型，可在发病24小时内死亡首发症状：高热中毒症状重上呼吸道症状皮肤瘀点瘀斑脑膜刺激征阳性（六）特殊类型婴幼儿流脑： 不典型 惊厥腹泻咳嗽较多见 脑膜刺激征缺如 前囟未闭者多数突出老年人流脑 暴发型多见 意识障碍明显 皮肤瘀点、瘀斑发病率高 症状重，病程长，并发症多 WBC可能不高 预后差，病死率高六.并发症继发感染： 肺炎、全眼球炎、心内膜炎、心肌炎、心包炎等脑神经损害：、硬膜下积液脑室膜炎七.实验室检查血常规：细菌感染血象，DIC者常见血小板减少脑脊液检查：确诊重要方法 CSF：外观浑浊或米汤样 压力 ，WBC

11、 ，Pro ，糖 ，氯化物 注意：休克型病人，脑脊液多无变化，应在12-24小时后复查细菌学检查 涂片（瘀斑组织液，CSF沉淀）阳性率60-80% 细菌培养（瘀斑组织液、血，CSF） 七.实验室检查免疫学检查 特异性抗原：对流免疫电泳法、乳胶凝集试验法等 特异性抗体: 间接血凝法，杀菌抗体试验等其它 PCR检测特异性DNA片段 RIA法检测CSF微球蛋白快速非特异性方法 C反应蛋白动态观察 CSF中乳酸浓度 免疫球蛋白测定等 八.诊断与鉴别诊断流行季节：冬春季临床表现：突起高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点 瘀斑、脑膜刺激征阳性 初步诊断脑脊液检查: 化脓性改变确诊病例（confirmed cas

12、e):脑膜炎奈瑟菌（+）诊断鉴别诊断其它细菌引起的化脓性脑膜炎 无季节性，多散发 无瘀点瘀斑 多伴原发灶 病原学检查鉴别诊断结核性脑膜炎 TB病史或TB接触史 起病慢，病程长，TB中毒症状 无瘀点瘀斑 CSF：毛玻璃样改变 CSF涂片查抗酸杆菌鉴别诊断流行性乙型脑炎 夏秋季 无瘀点瘀斑 脑实质损伤为主 CSF外观清亮，淋巴细胞为主九.预后普通型良好暴发型病死率高婴幼儿老年人预后差十.治疗早期诊断早期、就地、及时治疗（一）普通型病原治疗 ：尽早、足量应用能透过血脑屏障的敏感抗生素， 必要时联合用药 首选青霉素G （大剂量， 57天或至热退后45日） 头孢菌素 氯霉素 磺胺一般治疗对症治疗1.一般

13、治疗早诊断、早隔离、早治疗就地住院隔离 卧床休息密切监护加强护理、预防并发症保证足够液体量热量及电解质2.病原治疗首选青霉素G 作用机理： 杀菌剂 干扰敏感细菌细胞壁的粘肽合成 不易透过血脑屏障 脑膜炎时，脑脊液浓度为血液的10-30% 大剂量应用：儿童2040万u/kg.d 成人20万u/kg.d 静脉注射 57天或至热退后45日 不良反应： 过敏反应 青霉素脑病 赫氏反应 2.病原治疗头孢菌素 三代特点：对脑膜炎抗菌活性较高 对内酰胺酶稳定 容易透过血脑屏障 抗菌谱广 常用：头孢曲松、头孢噻肟 头孢噻肟：成人2g 儿童50mg .kg q6h 疗程7天 头孢曲松：成人2g 儿童50-100

14、mg .kg q12h 疗程7天 不良反应：皮疹、药物热、过敏反应2.病原治疗氯霉素 对脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌敏感 容易透过血脑屏障，脑脊液中浓度为血液30-50%， 可用于不能用青霉素或病原不明者 用量：成人2-3gd，儿童30mg/kg q12h，疗程7天 不良反应：骨髓抑制2.病原治疗磺胺药 抑菌剂 主要阻碍细菌合成核酸，影响其核蛋白的合成 优点：脑脊液中浓度高，可达血浓度的50%-80% 脑膜炎时可达血浓度的80%-90% 缺点：对败血症期疗效欠佳 急性期颅内压高呕吐时难以口服 可在输尿管等处沉淀形成结石3.对症治疗高热可用物理降温或小剂量退热剂头痛可酌用镇痛药惊厥时及时适量应

15、用镇静剂颅内压升高 20%甘露醇脱水治疗：成人（1-2g） /kg 儿童0.25g/kg，q46h，加压 （二）败血症休克型病原治疗：青霉素 、头孢菌素等抗休克：补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药：654-2肾上腺皮质激素抗DIC保护重要脏器功能原则：在有效病原治疗基础上抗休克败血症休克型病原治疗 尽早、足量、有效的抗菌药物 青霉素20-40万U/kg 头孢菌素败血症休克型扩充血容量：尽早、快速、适量 原则：先盐后糖、先快后慢 选用生理盐水、平衡盐液、葡萄糖液、低分子右旋糖苷 液或血浆纠正酸中毒：5%碳酸氢钠200-250ml，儿童5ml/kg血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上抗

16、休克治疗 原则：迅速纠正血容量和酸中毒 适时、合理应用血管活性药物血管活性药物应用654-2 抗胆碱药，选择性阻断M胆碱受体，可使平滑肌 松弛，解除血管痉挛，改善微循环。 剂量：0.3-0.5mg/kg，重1mg/kg，10-15分钟1次 不良反应: 口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊 心跳加快，排尿困难。血管活性药物应用多巴胺 肾上腺素的前体，具有2种受体激动作用，可扩 张内脏血管，增加心肌收缩力。 剂量：2-6ug/kg ，根据反应调整速度和浓度 不良：反应少且轻，偶有恶心、呕吐、面色潮红血管活性药物应用酚妥拉明 治疗：休克仍然未纠正，中心静脉压升高 ， 或肺底出现湿罗音等淤血体征时 作用机

17、理：为受体阻滞剂，可扩张全身小血管，改善 微循环，解除肺部淤血和微动脉痉挛，降低 中心静脉压，防止休克发生 剂量：5-10mg/次 不良反应：心动过速、直立型低血压、鼻塞、眩晕、恶 心、呕吐肾上腺皮质激素原则：早期、足量、短程作用机理：减轻毒血症，稳定溶酶体，解除血管痉挛，增 强心肌收缩力，抑制血小板凝聚，有利于休克纠正药物： 氢化可地松：成人100-150mg/d，儿童8-10mg/kg 地塞米松：成人10-20mg/d，儿童0.2-0.5mg/kg疗程：一般不超过3d抗DIC治疗及时应用肝素 剂量：0.5-1mg/kg，4-6小时可重复用，多数12次见效 不良反应：自发性出血，偶见过敏反应新鲜血液或血浆维生素K强心药物毛花甙丙 及时、适量应用， 增加心肌收缩力，纠正心衰（三）脑膜脑炎型病原治疗：青霉素减轻脑水肿及防止脑疝：脱水控制呼吸衰竭：中枢性呼衰 周围性呼衰肾上腺皮质激素：减轻脑水肿、降颅内压对症治疗原则：在病原治疗同时，减轻脑水肿，防止脑疝和 呼吸衰竭发生 减轻脑水肿、防止脑疝治疗脱水： 20%甘露醇： 4-6小时一次加压ivdrip 成人 1-2g/kg，儿童 0.25g/kg 交替加用50%葡萄糖：40-60ml/次 或呋塞米： 1-2mg/kg iv or im呼吸衰竭治疗保持呼吸道通畅：吸痰吸氧脱水剂呼