2016年第1季度病历质量总结

1、 .2016 年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016 年第一季度出院病人8716 人次，抽查病历6229 份，病历检查率 71.47%；甲级病案 5695 份，甲级病案率 91.43%。其中，1月份抽查1963 份，抽查率为70.94%；甲级病历1772 份，甲级率为90.27%；2 月份抽查 2137 份，抽查率为 71.52%，甲级病历 1959份、甲级率为91.67%；3 月份抽查2129 份，抽查率为71.90%，甲级病历1964 份，甲级率为92.25%。表1 2016 年第一季度病历质量检查统计月份1 月份2 月份3 月份2767196370.94177290.272988

2、213771.52195991.672961212971.90196492.258716622971.47569591.43甲级病历数(份)甲级病案率(%)图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率100抽查率(%)甲级病案率(%)比分百8060402001月份2月份3月份日期二、存在问题本季度抽查的 6229 份病历中，共存在缺陷 1201 处，三个月分别是522 处、363 处、316 处。word 可编辑 .次数出现次数合计 百分比累计173 14.40% 14.40%157 13.07% 27.48%重要检查结果异常的分析不及时授权委托书、同意书填写不规范病史采集不全面120938

3、45744373130292323222120181817161514131312121111101099.99%7.74%6.99%4.75%3.66%3.08%2.58%2.50%2.41%1.92%1.92%1.83%1.75%1.67%1.50%1.50%1.42%1.33%1.25%1.17%1.08%1.08%1.00%1.00%0.92%0.92%0.83%0.83%0.75%0.67%0.58%37.47%45.21%52.21%56.95%60.62%63.70%66.28%68.78%71.19%73.11%75.02%76.85%78.60%80.27%81.77%83.

4、26%84.68%86.01%87.26%88.43%89.51%90.59%91.59%92.59%93.51%94.42%95.25%96.09%96.84%97.50%98.08%81596病情评估缺上级医师签字79缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估现病史中要素描述不清857176687病历首页无质控医师签字686873648863952出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误既往病史缺与主要诊断相关的疾病史等会诊记录不及时753941553841534642731会诊申请单填写不规范533721523531710852071052258231.92% 100.00%总计363316

5、 1201 100% 100.00%word 可编辑 .图2.2 2016年第 1季度病历缺陷柏拉图分析120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%系列2系列1不字签师医级上缺估评情病全不写填单估评险风术手)写填或漏遗断诊要次院出等名签录记房查师医级上异 时 采 史 有主果 及 史 育 史科结 不 病 婚 族无查检要重(容内历病人个历病性 鉴 创 与阳 有 有 缺其中，病历中存在的前五位问题共 627 处，占 52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时 173 处，占 14.40%，居首位；第二位是出院记录简单 157 处，占 13.07%；第三位

6、是重要检查结果异常的分析不及时 120 处，占 9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范 93 处，占 7.74%；第五位是病史采集不全面 84 处，占 6.99%。表 3 2016 年第一季度病历存在问题前五位统计月份上级医师查房记录签名不及时出院记录简单1731571209314.40%13.07%9.99%7.74%846.99%合 计62752.21%word 可编辑 .图3 2016年第1季度前五位缺陷统计80上级医师查房记录签名不及时706050403020100出院记录简单重要检查结果异常的分析不及时数次授权委托书、同意书填写不规范病史采集不全面1月份2月份3月份月份三、整改措施1、督促各科室认真学习 山东省病历书写基本规范 (2010 年版)。2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能，“出院记录”书写内容低于1500 个字符的，不允许进行下一步操作。4、针对“重要检查结果异常的分析不及时 ”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现