护理质量与安全 课件

1、护理质量与安全管理优质护理服务的目标（5.3.2.1 C）护理人员知晓率100%,相关人员知晓率80%, 病人满意、社会满意、政府满意、护士满意、医院满意优质护理服务的内涵 （5.3.2.1 C）护理人员知晓率100%，相关人员知晓率80%, 1、将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对病人的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与病人的沟通交流，为病人提供人性化护理服务。 2、不断丰富和拓展为病人的护理服务，临床护士护理病人实行责任制，根据患者的需求，提供全面、全程化、连续的护理专业服务，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。优质护理服务相关知识护理人员知晓

2、1、护理三贴近：护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会2、三好一满意： “服务好、质量好、医德好”、 “患者满意”3、人力资源：临床一线护理人员占护理人员总数95%，4、病房护理人员总数与实际床位比0.4:1（C条款）5、ICU护士与实际床位之比不低于2.5-3:16、手术室护士与手术间之比不低于2.5-3:17、交班次数：减少交接班，4次。8、管床人数：每名责任护士平均负责患者数量8人。9、简化护理文件书写：每班书写时间30分钟。优质护理服务相关知识5.1.3.1 知晓 责任护士岗位职责1、为病人提供从入院到出院全程的优质护理（照顾患者、协助治疗、健康指导、沟通协调、心理护理），改善病人住院体

3、验。2、参加晨会及床旁交接班，负责包干病人的所有治疗、护理工作，熟悉所包干病人“八知道”， 落实护理安全措施，按等级护理要求巡视病房，观察病人的病情变化，发现异常及时报告床位医生处理并及时完成护理记录。3、负责安排各项辅助检查（落实各项检查的健康宣教），危重病人检查时携带药械陪检；协助管床医生完成各项有创检查治疗。4、作好各阶段健康教育，即入院时、住院期间和出院时三阶段。内容包括：入院宣教、用药指导、手术前后注意事项、检查前后注意事项、饮食指导、康复指导等。5、了解病人心理需求，给予心理支持、6、做好出院患者的健康宣教、康复指导，完成出院病历整理及床单元的清洁消毒工作，患者出院后3-5天内完成

4、 回访。7、负责病区落实医院感染预防及控制制度，做好院感工作。8、做好病房管理，协助支持护士长工作，负责对下级护理人员业务指导及教学工作 各级各类护理人员岗位职责优质护理服务相关知识护理人员知晓 10、我院全体护士（包括招聘护士）实行同工同酬，享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险、住房公积金等），护理人员每年离职率5%（A条款)，我院不到1%11、绩效工资(来源于职称系数、年资系数、班次积分、满意度、岗位积分、功效积分）可采取多途径（书面签字、科务公开栏公示等）查询12、理念转变：转变重专业、轻基础；重技术、轻服务的理念。13、优质护理服务下一步工作重点：“改模式、重临床、建机制

5、”优质护理服务相关知识护理人员知晓15、病区编制床位、开放床位（护士长、护士）16、病人数、其中特一级护理人数（护士长、护士、17、熟悉病例资料（八知道）：一般资料（床号、姓名、性 别、年龄、主管医师）、主要诊断、主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等）、治疗措施(主要用药和目的、手术名称和日期)、饮食情况、主要辅助检查的阳性结果、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点。注意条理，床头卡信息与医嘱一致18、专科知识严格执行查对知道（3.1.2.1 C条款）知晓制度、流程 在任何诊疗护理环节中如标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、交接等必须执行

6、查对制度，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；同时至少使用两种身份识别方式1、医嘱查对制度 2、服药、注射、处置查对制度 3、输血查对制度 4、手术病人查对制度 5、消毒供应中心查对制度6、饮食查对制度看落实严格执行查对知道（3.1.2.1 C条款）知晓制度、流程一、医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3、抢救病人执行口头医嘱（口头医嘱执行流程）4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、治疗等）后须经二人查对。5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对，并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签

7、名。严格执行查对知道（3.1.2.1 C条款）知晓制度、流程3、输血查对制度： 三查八对、 4次双人查对（1）、三查 查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容； 查对血袋有无破损渗漏； 查血液颜色、质量是否正常。（2）、八对： 姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、 血液有效期及配血试验结果。（3）、输血4次双人查对： 瓶贴、合血单和医嘱查对 床旁采血时 血液送回科室后治疗室双人查对 床旁输血时凡血袋有以下情形之一，一律不的接受：标签破损、字迹不清血袋破损、漏血血液中有明显凝块血浆呈乳糜状或灰暗色血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血红细胞层

8、呈紫红色国庆或其他须查证的情况严格执行查对知道（3.1.2.1 C条款）知晓制度、流程手术病人查对制度1、接手术病人查对：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告并在交接单上记录等。 2、手术病人安全核查制度。 三方（手术医师、麻醉医师和手术室护士）共同实施“三步安全核查”（麻醉实施前 、手术开始前、患者离开手术室前 ）3、查对无菌包质量，查看手术器械是否齐全、适用，查对一次性无菌物品质量。4、手术物品准备情况的核查并报告，把好四关：手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符，唱点两

9、遍并准确记录。5、术中用药、输血的核查：6、手术取下的离体标本查对、记录主动上报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 （3.9.1.1 C条款）医务人员知晓率100%，名词概念分类上报时限上报方式医院不良事件 医院内发生的，不希望发生的或有潜在危险的事件1、警戒事件立即上报口头书面2、其他重大不良事件3、医疗差错造成病人损害：2个工作日，未造成损害：每月6日前4、接近失误5、警戒事件接近失误医疗不良事件 因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防和不可预防两种医疗质量安全事件 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品

10、缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件1、一般质量安全事件发现之日起15日内网络在线上报2、重大医疗质量安全事件发现之时起12小时3、特大医疗质量安全事件发现之时起2小时护理不良事件 在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件1、医疗事故医疗事故、严重差错事发后1个工作日完成手工上报； 一般差错及护理意外事件事发后3个工作日口头上报书面上报（2、护理差错：严重差错、一般差错、护理缺点3、意外事件主动上报医疗安全（不良）事件的制度与工

11、作流程 （3.9.1.1 C条款）医务人员知晓率100%，护理不良事件定义分类：护理不良事件：在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。一级医疗事故: 造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故: 造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故: 造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故: 造成患者明显人

12、身损害的其他后果。潜在不良事件：是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上护理差错：无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 严重差错：在护理工作中因责任心不强、违反操作规程、查对不严、技术水平低等原因而发生的错误, 给病人造成一定痛苦, 但未造成患者明显人身损伤。轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 一般差错：在护理工作中, 因责任或技术原因发生错误, 但未给病人造成一定痛苦。中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

13、护理缺点：在临床工作中虽有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正或尚未实施即被发现的事件重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 意外事件：非护理人员之故意、过失、不当作为或不作为所致的不可预见的事故或不幸，可以伴随/不伴随不良后果。极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。主动上报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 （3.9.1.1 C条款）医务人员知晓率100%，护理不良事件管理制度1、建立护理不良事件报告及管理制度的目的： 对未发生的护理风险的预测、预防和控制。 对已发生的护理不良事件，职能部门尽早介入，通过指导和协调，尽力将伤害降低到最低程

14、度，将纠纷化解于萌芽状态。 通过定期分析，信息共享，防微杜渐。2、护理不良事件报告的原则：主动性、真实性、保密性，匿名或真实均可3、上报方式：口头、书面（手工或网报） 4、主动上报激励机制：予以奖励（科室护理质量4分）或减免处罚。 主动上报医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 （3.9.1.1 C条款）医务人员知晓率100%，护理不良事件管理制度5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。6、建立护理不良事件登记本，对其发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。事件发生后，根据性质与情节，分别组

15、织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。7、护理部每季度组织护理不良事件分析讨论会1次，分析原因，寻找流程缺陷，提出防范措施。员工相关的常用法律法规（6.1.2.2 B条款）知晓护士条例已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施第一章总则第二章执业注册第三章权利和义务第四章医疗卫生机构的职责第五章法律责任第六章附则护理核心工作制度掌 握1、护士注册、执业管理制度2、查对制度3、分级护理制度4、抢救工作制度5、护理安全管理制度6、值班、交接班制度7、护理文件书写管理制度8、医嘱执行制度 9、消毒灭

16、菌隔离制度 10、护理缺陷管理制度 11、护理质量管理制度 12、护理查房制度 13、护理会诊制度 14、护理病例讨论制度 15、护理新业务、新技术准入制度15条核心护理工作制度掌 握护士注册、执业管理制度1、严格按照护士条例执行护士注册执业管理2、护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4、护理部严格审查护士资质，三类护士（无证、未变更、注册有效期届满未延续执业注册）不得单独从事诊疗技术规范规定的护理活动，应当在护士指导下开展有关工作。5、护士注册管理：6、护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定；在执业活动中，发现患者病情危急，应当立

17、即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护 分级护理制度、5.3.1.1 掌握分级护理依据：病情及自理能力特级护理：红三角作标记一、病情依据：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二、护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测患者一般情况、生命体征、意识状态、瞳孔、心理状态、特殊检查或药物治疗后观察等。2、

18、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、作好交接班（床旁、口头、书面）。7、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。分级护理制度 5.3.1.1 掌握 一级护理：蓝三角标记一、病情依据：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二、护理要点：（巡视观察、协助治疗、落实基础、专科护理、心理护理、安全管理、健康教育）1、每小时巡

19、视患者，观察患者病情变化，包括一般情况、心理状态、特殊检查或药物治疗后观察等。2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导及心理护理。分级护理制度 二级护理一、病情依据：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。二、护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化，包括一般情况、心理状态、特殊检查或药物治疗后观察等；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施

20、；5、提供护理相关的健康指导及心理护理 三级护理： 病情依据1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。抢救工作制度（掌握）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理） 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法 若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。 对危重病人应就地抢救，等病情稳定后方可搬动，抢救过程

21、中严密观察病情变 执行口头医嘱 对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 护理文件书写及管理制度5.3.1.1 C条款 书写客观、真实、准确、及时、完整、规范应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点征求病历书写过程中出现错字，应当用双线画在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改事件，修改人签名。不得采取沾、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历管理危急值报告制度与处置流程3.2.3.1 C条款 知晓并正确执行定义:对于某些可能严重影响病人健康甚至导致病人死亡的异常检查结

22、果(超异常检查结果Panic Value）。 准确填写危急值报告登记本，不缺项、涂改、不超范围记录（自查）高危药品管理3.5.1.2 C条款 知晓定义：若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物高危药品的专用警示标识：根据高危药品使用错误造成的危害程度采用“金字塔式”的分级管理模式， A级：吸入或静脉麻醉剂、胰岛素、静脉用抗心律失常药、静脉用肾上腺素能、受体拮抗药、静脉用肾上腺素能受体激动药、阿片类镇痛药 B级：注射用化疗药抗血栓药、硬膜外或鞘内注射药、静脉用中度镇静药 C级肌肉松弛剂、口服降糖药、阿片类镇痛药（口服）、腹膜和血液透析液、中药注射剂 管理：标识清晰、专柜、专区知晓高浓度度电解质

23、等特殊药品及易混淆药品的管理要求及识别技能3.5.1.2 C条款 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品存放有明显的警示标识护理人员职业安全防护制度（一） 标准预防1、针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。2、标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。3、强调双向防护。（二） 常用防护措施 防护中需根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施有：洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜等（三） 医务人员职业暴露的处理 （四）、其他防护：热力消毒防皮肤灼伤，防气体消毒剂对人体损害及

24、防燃烧、爆炸，防液体化学消毒剂致皮肤过敏，防化疗药物对人体损伤等护理人员职业安全防护制度（二） 常用防护措施防护中需根据不同疾病的不同传播方式采取相应防护措施。避免过度防护与防护不到位。常用的防护措施有：洗手、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、戴护目镜等医务人员职业暴露的处理 关键流程的身份识别及交接流程3.1.3.1 C条款 知晓及知晓 重点环节的如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者护理工作重点环节 重点环节：病人交接、出、入院、病人信息的正确标识、用药、标本采集、输血、输液、压疮预防、有创护理操作、围手术期、医护衔接、健康教育。 重点时段：午间、夜班

25、、连班、节假日、工作繁忙时。 重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。 重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的 血标本采集错误应急预案知 晓1、发现血标本采集错误时，血标本未送至输血科，及时找出血标本，并毁弃2、若血标本已送至输血科，立即 通知输血科，勿进行交叉配血，并休护士至输血科将错误血标本收回，毁弃3、血标本毁弃后，责任护士重新遵医嘱，严格执行三查七对，经两人核对后抽取血标本，4、由护士将血标本送至输血科，交予输血科进行交叉配血实验，并在标本送检本上登记。5、主动上报护士长、值班医生、及时上报不良事件

26、、组织讨论、及时总结经验教训 三乙复查护理条线应知应会知晓汇总序号章 节核心条款内 容等级知晓率1患者安全3.1.2.1查对制度及流程C熟悉2患者安全3.9.1.1（胸腔闭式引流C100%3护理管理与质量持续改进5.3.2.1优质护理服务的目标和内涵C相关管理人员80% 护理人员100%4医院管理6.2.1.2多重渠道和方式公开三重一大信息B80%序号章 节其他条款内 容等级知晓率5坚持医院公益性1.4.4.1应急预案及流程A100%6医院服务2.8.6.1平安医院主要内容B90%7患者安全3.2.3.1危急值报告制度与处置流程C知晓83.4.2.1正确洗手率B90%93.5.1.2知晓高浓度

27、度电解质等特殊药品及易混淆药品的管理要求及识别技能C知晓103.7.1.1患者发生坠床、跌倒的处置及报告程序B知晓，高危评估率90%113.8.1.1掌握预防压疮的操作规范B掌握12医疗质量安全管理与持续改进4.10.5.1传染病处置流程、防治知识A100%134.20.3.3医院感染报告流程、处置预案C100%序号章 节其他条款内 容等级知晓率14护理管理与质量持续改进5.1.1.2相关人员知晓护理工作中长期规划、计划C知晓155.1.3.1岗位职责C知晓165.1.4.2护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等），护理常规、操作规程C掌握175.1.4.3掌握本专业的专科护理常规C

28、掌握185.1.4.4护理管理人员知晓制度修订规定与程序， 护士知晓修订后的相关制度C知晓195.2.1.1知晓本部门、本岗位人员资质与履职要求C知晓20护理管理与质量持续改进5.2.1.3聘用护士知晓本部门、本岗位人员资质与履职要求、医院实行同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇C知晓215.2.2.2护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程C知晓225.2.4.1绩效考核方案能够通过多途径方便护理人员查询B80%235.3.1.1分级护理内容C掌握序号章 节其他条款内 容等级知晓率24护理管理与质量持续改进5.3.4.1危重病人护理常规、抢救技能、生命支持设备操作、危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施C掌握255.3.4.2危重病人护理工作流程及应急预案C100%265.3.6.1医嘱核对与处理流程，观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度、流程的内容C知晓275.3.8.1常用仪器、设备和抢救物品使用制度，输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器使用中出现意外情况的处理预案及措施C知晓285.3.9.1知晓符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进内容C知晓295.3.11.1病历书写基本