齐鲁医学外科知识点

1、精品医学文档 精品医学文档 PAGE PAGE 144精品医学文档 绪轮分五类：损伤：如肝脾破裂、骨折、烧伤 外科感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎 肿瘤：如肝癌、结直肠癌、肾癌、骨肉瘤 畸形：先天性如先心病、后天性如烧伤瘢痕、小儿麻痹后遗症 其他性质：器官梗阻如肠梗阻、胆结石、尿结石，甲亢第一章外科无菌术和手术的基本操作在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。无菌术：运用灭菌和消毒的方法，制定严格的操作规范及管理制度，以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施伤口细菌的来源：1病人、医务人员2鼻咽部3手术室

2、空气灭菌：杀灭一切微生物手术器械、物品、敷料的消毒法和灭菌法1高压蒸汽灭菌法蒸汽压力15-20 1b/in时，温度121126度，维持30分钟，可杀灭包括芽孢在内的一切细菌，物品可保留2周注意事项: 需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm33cm22cm；放入灭菌器内的包裹，不要排得过密；包内和包外各贴一条灭菌指示带；易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝；瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气；已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错；要有专人负责。2煮沸法适用于金

3、属器械、玻璃、及橡胶类等物品注意事项：物品必须完全浸没在水中，才能达到灭菌目的；橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可取出，以免煮沸过久影响质量；玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯；灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，应重新计算时间；煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。3消毒法药液浸泡消毒法锐利器械、内腔镜等不宜热力，可浸泡消毒。22.5%碘用于皮肤消毒，涂抹后用70%酒精拖碘2次，面部、会阴、供皮区、小儿皮肤以及黏膜等禁用1：1000新洁尔灭溶液，浸泡30分钟，多用于刀片、剪刀、缝针消毒，药液宜每周

4、换1次4清洁、保管和处理手术人员和手术区的准备手术人员术前准备一般准备 换手术室准备的衣裤和靴，戴好口罩和帽子受臂消毒法 消毒后，还要戴消毒手套和穿手术衣若前一手书、若前一手术为污染手术，连续手术时需重新洗手，戴消毒手套和穿手术衣如用干手套，应先穿手术衣，后戴消毒手套，如用湿手套，则相反肥皂洗手法洗：清洗手、臂至肘上10厘米刷：先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上6厘米，后用清水冲净，冲洗时保持肘关节于最低位，3遍共10分钟擦：用无菌巾擦干双手及臂泡：双手泡于70%酒精或新洁尔灭溶液5分钟，双手上举至干后穿手术衣、戴消毒手套二病人手术区的准备：消毒与铺巾先用汽油或乙醚擦皮肤上的油脂或胶布残迹，然后用

5、2.53%碘擦皮肤，干后，用70%酒精将碘擦净两次。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器，一般用1：1000新洁尔灭溶液消毒。植皮时，供皮区可只用酒精注意事项：1擦药时，由手术区中心向四周擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则应自四周擦向感染伤口或肛门，2消毒范围包括手术切口周围15厘米的区域手术进行中的无菌原则1戴消毒手套和穿手术衣后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是 有菌区，同样手术台边缘以下的布单，也不要接触。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边缘外的器械，不准再用2手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌的地方应更换无菌手术衣或加

6、套无菌袖套。3手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，应先退后一步，转过身，背对背转到另一位置。术后应检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，仅显露手术切口。作手术切口以及缝合皮肤前，需用70%酒精再擦皮肤一次，切空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，参观者不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。减少污染机会切开：理想切口、手术执刀法分离：锐性与钝性止血：结扎、电凝、填塞 打结：方、外科结缝合:内翻、外翻，注意事项用30分钟即可杀灭所有病菌。敷料类需3045分钟，金属类器械需15分钟，瓶装溶液类需2040分钟，而橡胶类灭菌，

7、在104.0107.9千帕，121摄氏度时，15分钟即够。1煮沸灭菌法：在100摄氏度的沸水中，维持二十分钟可杀死一般细菌，维持12小时能杀灭芽孢细菌。若水中加入碳酸氢钠成为百分之二的碱性溶液，沸点将提到105摄氏度，灭菌时间可缩短十分钟，并能防止金属器械生锈。操作中注意：仅用于金属器械，搪瓷，玻璃及橡胶类物品灭菌，利器经煮沸变钝，内窥镜等易损坏不宜采用。灭菌的物体必须全部浸于水下，玻璃类用纱布包如（注射器拔出内芯），从冷水煮起，以防骤热破裂，橡胶，丝线类应于水沸腾后放入，经15分钟取出以免影响质量2火烧灭菌法化学消毒液灭菌法：1阳离子表面活性消毒剂 2百分制70酒精 3络合碘 4醛类制剂 5

8、环氧乙烷（氧化乙烯）手术人员的准备：1更换着装并清洁洗手2手臂消毒洗手：肥皂洗手法：反复洗刷三遍，共约十分钟。 泡手：酒精，洗比泰，开汞，酒精每周过滤一次，并参兑百分之95酒精以保持百分之70的浓度，洗必泰每筒仅浸泡40人次，升汞也应按时更换穿手术衣与戴手套手术人员的职责与位置3 病人手术区皮肤的准备手术体位手术区皮肤消毒：传统上多用碘酒，酒精消毒法，浸透百分之2。53碘酊，手术区向周围顺序涂擦一遍,待碘液蒸干后，改用浸有百分之70的酒精的纱布块按同步法涂擦两遍脱碘。对感染伤口或肛门手术区消毒，则应从周边逐渐向伤口或肝门外反复涂擦，以免细菌污染。皮肤区消毒范围要求至少距手术切口15厘米以上。手

9、术区皮肤铺巾：第一助手未穿手术衣时的铺巾顺序依次为对侧，上边，下边，近侧。已穿手术衣时的铺巾顺序依次为近侧，对侧，上边，下边。仁两侧与足端部位垂下超过手术台30厘米五手术进行的无菌原则常用手术器械与缝线手术的基本操作（1）切开（2）剥离（3）止血压迫止血钳夹止血贯穿缝扎止血其他止血法（4）打结（5）剪线（6）缝合：缝合方法分为单纯，内翻，外翻三类（7）引流1被动引流法乳胶片适宜于皮下及浅表脓肿的引流，12天后拔除。油纱布，多用于深部脓肿的止血或引流，术后三天首次换药拔除，以后每次换药均更换烟卷引流条，主要用于较深部位和腹腔引流，每次换药时需转动12圈，并拔出少许剪短，术后三天左右完全拔除。乳胶

10、管，借助重力以及引流部位与大气压差，将积郁的气，血，脓排除。2主动引流法，多用双套管维持负压吸引，借助外负压装置主动将积血等吸出，引流速度快，广泛用于腹内大手术。第二节 手术基本操作技术一 手术前准备心里准备一般准备:1改善全身情况2皮肤准备3胃肠准备4药物过敏试验5适应性训练特殊准备：大肠手术前57日改低渣饮食，术前2日进全流，并用缓泻剂和肠道杀虫剂，术前1日禁食、接受输液，手术前晚、术日清肠第三节 围手术期处理概 念 手术是治疗外科疾病的重要手段，但手术和麻醉具有创伤性，甚至引起新陈代谢反应，接受手术的病人，难免会有不同程度的心理压力。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进康复。围手术期应

11、从病人决定手术治疗开始。术前期可能短至数分钟，也可能是数周，以查清复杂病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的身体条件，以便更安全的耐受手术。手术后采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快的恢复生理功能，促进病人早日康复。 一术前准备按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种：（1）急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血（2）限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术）（3）择期手术（如一般的良性肿瘤切除，疝修补术） （一）、一般准备1、心理准备病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发，就病情，实行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性

12、及可能的并发症，术后恢复过程和预后，向病人耐心细致的解释清楚，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。向家属和单位负责人详细介绍病情，取得他们的同意和信任，并严格认真的履行书面知情同意手续，包括手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。 2、生理准备 （1）为手术后变化适应性锻炼：如练习床上大小便，在术前教会病人正确咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。（2）输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。（3）：预防感染：如及时处理龋齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触，据情况术前用抗菌素。（4）热量、蛋白质和维生素补充：手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增加，如摄入不

13、足，影响组织修复和创口愈合。因此，通过口服或静脉途径提供。（5）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，12日开始，流质低渣饮食，口服抗菌药3天，术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术，应在手前一日及手术当日晨行清洁洗肠。（6）手术前夜用镇静剂，避免经期手术。术前排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿，据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿（二）、特殊准备： 1、营养不良：营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测定值在3035g/l，应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白低于30g/l,通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。 2、脑血管病：围手术期脑卒中不常见（一般1%，心脏手术为25%近

14、期脑卒中者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 3、心血管病：病人血压160mmHg/100mmHg以下不必特殊处理。血压过高者，做降压处理后再行手术。 对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。Goldman提出心脏危险指数系统CRIS。具体分级：1级05分，2级612分，3级1325分，4级26分。如果为4级，提示禁忌进行择期手术。4、肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术

15、后分泌物贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；PaO26.0kPa(45mmHg),围手术期肺并发症可能增加，作相应的处理再实施手术。 5、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。 6、糖尿病 糖尿病人实施手术，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。(1)仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 (2)口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前23日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻

16、度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜。(3)平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。 (4)伴有酮酸中毒的病人，应当尽可能纠正酸中毒，术后动态监测血糖，静脉滴注胰岛素控制血糖。 7、凝血障碍 常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。 8、下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉

17、栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。二、术后处理（一）常规处理 1、术后医嘱包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。2、监测主要监测生命体征，记录出入量。有心肺或心梗危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压、肺动脉压。3、静脉输液肠道手术病人术后24小时内需补给较多晶体。但过量又可导致肺水肿，估计恰当的输液量十分重要。4、管道及引流引流管多用于渗液较多者，视具体决定拔除时间。 （二）卧位全麻病人尚未清醒，平卧头转向一侧，以防吸入气管，蛛网膜下腔阻滞麻醉，去枕平卧12小时，防止脑脊液外渗致头痛

18、。休克病人应取下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。（三）各种不适的处理1、疼痛疼痛会使病人不愿活动，呼吸表浅，易发生肺膨胀不全，妨碍肺分泌物的排除。疼痛也可致心动过速和血压升高，增加心脏负荷，促成心脏并发症。常用的药物有吗啡、哌替啶、芬太尼。2、恶心、呕吐常见原因是麻醉反应，对胃肠及颅脑手术所引起的应查明原因作针对性治疗。 3 、腹胀术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排除所致。如数日后仍未排气无肠鸣音，可能是肠麻痹所致，需作进一步检查及处理。如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其它原因引起的机械性肠梗阻，需进一步检查和处理。

19、 4、呃逆 术后多为暂时性。可能是神经中枢或隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手术后如出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染所致，需及时处理。 5、尿潴留 术后多见。（四）活动 ：应早期床上活动，可减少肺部并发症 短期内起床活动，改善全身血液循环和肠道蠕动，减少腹胀和尿潴留的发生。（五）饮食：1、非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应而定。2、腹部手术 待胃肠道蠕动恢复2-3天可进水、全流、半流质饮食，7-9天可恢复普食。（六）缝线拆除 头面颈部4-5天，下腹会阴部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，根据病人的具体情况灵活掌握。切口愈合分三类：（1

20、）清洁切口为I类切口（2）可能污染切口为II类切口（3）污染切口为III类切口 切口的愈合也可分三级用甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合表示。三、术后并发症的防治（一）、术后出血：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，接扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。出血可发生在手术切口，空腔脏器及体腔内。（二）、术后发热与低体温：、发热是术后常见的症状。2、低体温也是术后常见的症状。（三）、术后感染1、伤口感染：表现为伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，可伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：根据情况做相应处理。2、肺不张，肺炎，老年人多见。3、腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热

21、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。4、尿路感染：尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因。5、真菌感染：常发生在长期应用广谱抗生素的病人。（四）切口裂开：多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有：（1）、营养不良，组织愈合能力差；（2）、切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；（3）、腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。第二章 麻醉第一节 麻醉前准备与麻醉前观察 一 麻醉前准备（一）体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。营养不良：贫血、低血容量者。充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压，使之稳定在180/100mmHg

22、较为安全。患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖8.mmol/L，尿糖低于（+），尿酮体（-）。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素，消除酮体、纠酸后手术，但风险仍较大。精神状态的准备：胃肠道的准备：成人择期手术前应禁食12小时，禁 饮4小时。小儿术前应禁食（奶）48小时，禁水23小时。麻醉设备、用具及药物的准备： 麻醉前用药目的 消除病人紧张、焦虑及恐惧心情，使之能情绪安定和充分合作。提高痛阈，缓和及解除疼痛、增强全麻效果，减少副作用。抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，维持血流动力学稳定。麻醉人员

23、的准备：（1）目的：为保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并发症，我们必须认真做好麻醉前准备。（2）麻醉前病情评估围手术期潜在的危险因素：手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态。任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。外科疾病本身所引起的病理生理改变。内科并存病所致的器官功能改变。评估的方法和措施具体的评估方法是：根据美国麻醉医师协会（ASA）五级分类法进行评估。二 麻醉期间观察（一）呼吸功能的监测 : 保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务：1.麻醉期间影响呼吸功能的重要因素：2麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的，应及时处理。3

24、.监测：保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标：氧分压80-100毫米汞柱，二氧化碳分压35-45毫米汞柱，血液PH7.4。循环功能检测其它监测第二节 局部麻醉 一 局麻药物常用局麻药物的特性局麻药的不良反应 1毒性反应2过敏反应二 局麻类型 一般局麻表面麻醉，适应征局部浸润麻醉区域阻滞麻醉，适应征 神经阻滞麻醉指（趾）神经阻滞阻呈神经阻滞臂丛神经阻滞 椎管内麻醉腰麻 1麻醉方法 2适应症和禁忘症 3并发症及其处理血压下降呼吸困难恶心呕吐术后头痛尿潴留硬膜外麻醉1麻醉方法连续硬膜外麻骨氐麻2适应症和禁忘症3并发症及其处理全脊麻血压下降呼吸抑制硬膜外腔充血拨管事导管折断脊骨水损伤

25、第三节 全身麻醉一 全麻分期（1）乙醚麻醉分期（2）临床麻醉分期二 全麻类型吸入麻醉 静脉麻醉 肌麻醉三 全麻意外或并发症呼吸系统的意外或并发症 1呼吸抑制 2气道梗阻 3误吸 4急性肺水肿循环系统意外或并发症 1血压下降 2心律不齐 3心跳骤停中枢神精系统意外或并发症 1高热抽搐 2苏醒延迟或不醒第四节 复合麻醉了解普卢卡因青塑水复合麻醉神经安定镇痛麻醉（三）强化麻醉第三章 心肺复杂（一）心跳呼吸骤停病因：1心器质性病变2血液动力学的突然改变3植物神经功能紊乱4意外事故病理：1心电机械分离2心室纤颤3心室停博诊断：1清醒患者神志突然丧失，颈动脉无搏动2全麻病人手术区突然不渗出，大动脉搏动消失

26、预防（二）心肺复苏法心肺初期复苏气道通畅：1拉直气道2清除口内异物3排除气管内异物人工呼吸心按压 1胸外心按压：胸骨下陷4厘米，两人时5：1，一人时15：2。2胸外心按压心肺后续复苏 1机械人工呼吸 2建立畅通的静脉输液通道 3药物复苏：肾上腺素、阿托品等 4电极除颤心肺复苏后处理 1确保心肺肾功能稳定 2脑复苏：（1）降温（2）脱水（3）激素疗法 3其它第四章 全身支持第一节 外科营养 外科营养一 概述营养物质的需要量营养物质的内源消耗病人营养状况评估二 外科病人的营养支持一般原则胃肠外营养胃肠内营养第二节 补液一.基本概念1.正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运

27、行的基本保证，许多外科疾病、手术、创伤等都可导致水、电失衡，因此，处理这些问题是外科治疗的重要环节，是外科医生必须掌握的最基本内容。2.体液 细胞内液 男40 % 男60% 15% 女35% 女50% 15% 血浆5% 细胞外液 20% 组织间液15% 3.离子 细胞外液中主要 阳离子 : Na 阴离子：CI 、 HCO3、蛋白质 细胞内液中主要 阳离子 ： K、 M 阴离子 : HPO4 二.体液平衡和渗透压调节1.体液渗透压的稳定: 神经内分泌系统2.血容量的恢复和维持: 肾素醛固酮系统 三.酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.0

28、5维持酸碱平衡 1缓冲系统 HCOHCO 2肺系统 CO排出 3肾系统 NaH 交换，排 HCO 重吸收 排出 尿酸化排四水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性1手术方面 围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证2急危重症忽视水电平衡即易发生MODS 3伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症五 体液平衡失调1容量失调 ：等渗体液的丢失或增加2浓度失调 ：细胞外液中的水分减少或增加3成分失调 ：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加第二节水和钠的代谢紊乱（脱水）一定义 细胞外液的容量不足称为脱水，因体液容量取水的多少 又称缺水。二分类根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水 （又称急性缺水，

29、 混合性缺水） 血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少低渗性缺水 （又称慢性缺水 ，继发性缺水） 血钠浓度低 渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水 （又称原发性缺水） 血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少 三病因1消化液丢失2血浆成分丢失3摄入不足4皮肤、呼气失水过多5排尿过多四临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关1中枢神经系统 （1等渗性 体液丢失 6% 淡漠、嗜睡、休克（2低渗性 头晕、视觉模糊 软弱乏力（3高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷2胃肠系统 （1等渗性 恶心、厌食 呕吐 腹胀 （2低渗性 恶心 呕吐 舌边齿痕 （3高渗性 口渴、唇舌干燥 唾液少3心血管系

30、统（1等渗性 浅静脉萎陷 心率加快 低血压、休克（2低渗性 脉软弱 血压不稳（3高渗性 心率加速 血压偏低4其他（1等渗性 尿少 皮肤弹性弱（2低渗性 尿少 尿钠减少（3高渗性 体温增高 口唇皮肤干燥 尿少 尿比重增高五诊断1病因调查分析 消化液丢失？ 血浆成分丢失？摄入不足？尿多？2临床观察指标 中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查 （1 RBC压积、RBC计数、H高于正常值（2 血钠测定 正常值135145/L 低渗 135/L 高渗 150/L 等渗 135150/L六预防 积极处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。七治疗1原则： 缺什么？补什么。2基础需要量 静息状态下成

31、人=3545ml/Kg/日人体需水量 =1500ml/m/日 儿童=50150ml/Kg/日钠4.5g3 缺水后需要的额外液体补充量 （1根据临床症状中度缺水=体重* 5% 重度缺水=体重* 7%（2根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算4调整血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（）=（血钠正常值测定值） 体重 0.6（男） 0.5（女） 1克氯化钠约等于 17 和高渗缺水补水量（ml）=（血钠测定值正常值）mmol/L 体重Kg K K为常数 男=4 女=3 婴儿=55补液中的注意事项（1防治缺水 能经胃肠道最好且安全 其次静脉 （2根据计算的液体要参考病人的全身

32、情况选择剂型和速度 (3输液量 第一个24小时输日基础需要量+1/2额外需要量 第二个24小时再输当日基础需要量+ 剩余1/2额外量（4补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗低钾血症1病因：（1）完全禁食两天以上（2）呕吐、腹泻、消化瘘，或创面造成大量体液渗出（3）肾性排钾增加（4）大量输入高渗GS或多种氨基酸 2临床表现：（1）中枢及周围神经兴奋性降低症状乏力、嗜睡、腱反射减弱或消失、重者出现软瘫（2）消化道症状：呕吐、腹胀（3）循环系统：有第一心音低钝、心律 失常、典型心电图改变（T波低平或倒置，出现U波） 3诊断：根据病史和临床表现以及心电图 4治疗：（1）去除病因（2）补充钾盐

33、，必须做到：浓度不高小于或等于0。3%、滴速不过快小于一分钟80滴、无尿不补钾（尿量大于一小时40ml）、补钾不过量高钾血症 1病因：（1）摄入多、排出多（2）体内分布异常（3）酸血症 2临床表现：四肢乏力、心跳弱慢而不规则3诊断：心电图T波高尖 4治疗代谢性酸中毒一 定义 肌体在代谢过程中，既产生酸，也产生碱，再加外源的酸性和碱性进入体内，必然使体液的酸碱度波动，而人体依靠缓冲系统、肺、肾维持着体液的酸碱 平衡、使PH值保持在7.357.45之间 PH值的生命极限是6.87.8PH7.45 代谢性碱中毒 体内HCO3增加 呼吸性碱中毒 体内pCO2减少如果同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性

34、酸碱平衡失调 1病因 :（1）小肠瘘、胆瘘、胰瘘、腹泻（2）腹膜炎、休克、高热、心脏骤停（3）长期不能进食、糖尿病人（4）肾功能不全（5）使用氯化胺、盐酸、水扬酸等药物过量 2临床表现(1)呼吸深而快 RR 4050次/分 酮味（烂 苹果味）(2)疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁(3)面色潮红、RH下降 BP偏低(4)严重神志不清、昏迷(5)对称性肌张力减退、腱反射减弱 3诊断（1）病史、临床、血气分析PH7.35 （2）HCO325mmol/L（3）CO2 - CP7.45（2）HCO25mmol/L （3） CO-CP40% 4治疗（1.）因丢失胃酸过多或使用利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量40mL

35、/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl（2.）酸需要量（mmol）=（Cl正常值测定值） 体重 0.2 =（HCO3测定值-正常值） 体重 0.45.注意事项:按公式计算出的需要量一般第一天只给1/2量复合性酸碱平衡失调三 补液计划的制定与监测制定补液计划 1补液量 2补液的程序 3补液速度（二）安全补液的监护指标第三节 输血 同种输血输血途径：静脉输血并发症：1早期并发症：发热反应、过敏反应、溶血反应、污染反应2晚期并发症：乙型肝炎、爱滋病、疟疾、梅毒等输血注意事项自身输血术中出血回输术前血液稀释预存自体血成分输血和血液制品代血浆第五章 休克一 概述 1病因病理（1）微循环变化（2

36、）体液代谢改变（3）炎症介质释放和缺血再灌注损伤（4）内脏器官继发损害 2分类：低血容量休克 心源性休克 血管源性休克：过敏性神经性 复合性休克 3临床性分期：（1）早期休克相当于微循环收缩期：儿茶酚胺作用为主 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器产生的加压反射 交感和肾上腺素轴兴奋产生儿茶酚胺、肾素-血管紧张素分泌增加。 小血管和微血管的平滑肌收缩 毛细血管前括约肌收缩 毛细血管后括约肌相对开放 动静脉短路和直捷通道开放 毛细血管血流 血管外液体入管内 静脉回心 血量尚可保持 维持血压基本不变结果：周围组织处于低灌注、低缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。（2）中期休克相当于微循环扩张期：

37、微动脉、毛细血管前括约肌舒张 大量血流滞留 循环血量下降 毛细血管后小静脉收缩 毛细血管网静水压 水、小分子物质外渗、 毛细血管周围肥大、 细胞分泌组织胺增多 、 血液浓缩 血压下降、 心排量降低、回心血量降低、毛细血管网大量开放毛细血管容积增大（3）晚期休克相当于微循环衰竭期：微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高 红细胞、血小板凝集微血栓形成、细胞、器官损害 酸性水解酶细胞缺氧严重DIC、 各种激肽、 严重出血倾向凝血因子消耗增多 4休克程度的判断基本指标：血压，脉搏，呼吸，意识，尿量等特殊指标 5预防：（1）去除病因（2）穿抗休克裤（3）提高机体的调节能力 6治疗（1）一般疗法：体位上身和

38、下肢均抬高20度、输氧、补给能量底物、防感染、保温或降温（2）扩容：首选平衡盐溶液（3）控制原发病（4）使用血管活性药物（5）纠正酸中毒（6）消除休克毒素：肾上腺皮质激素、抗氧化剂等二 外科常见的休克：出血性休克、创伤性休克、感染性休克第六章 急性器官功能衰竭（一）急性器官功能衰竭1病因：肾前型 肾性 肾后性2病理：（1）肾小球滤过滤降低（2）滤过液反流（3）肾小管腔堵塞3类型：少尿型 非少尿型4临床表现：（1）少尿或无尿期：持续12周，病情最重。致死原因高钾血症、水中毒或酸中毒，24小时内尿量小于400 ml称为少尿，不足100 ml称为无尿（2）多尿期：尿量逐渐增多，每日超过400 ml，

39、即进入多尿期，一日可多达50007000 ml。后因水和电解质大量排出，出现低钠血症、低血钾、和脱水。此期持续2-3周。（3）恢复期：通常一个月后尿浓缩功能恢复，三个月肾排泄功能恢复少数患者一年后肾功能还不及正常人，则可能转为慢性肾衰5诊断6预防7治疗：少尿期（1）全身支持，能进食，给高热量、高维生素、适量蛋白质、低钠、低钾饮食（2）每日补液量=显性失水+不显性失水内生水（3）纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱，最主要防止高钾血症（4）防止感染（5）透析疗法。多尿期：处理重点维持水和电解质平衡，防止感染，纠正低蛋白血症。恢复期：注意休息，逐步补充营养，避免创伤、肾毒类因素，2年内不宜怀孕第七章 损伤

40、第一节 机械性损伤一 概述1分类：闭合性损伤 开放性损伤 2病理：损伤反应 损伤修复 3临床表现 4诊断 5预防 6急救 7治疗原则二 清创与换药清创术一 清创原则二 清创方法换药一 换药要求 1严格无菌操作 2换药次数：无菌手术，术后23换药一次，感染伤口，每日或隔日换药一次，大量分泌物的伤口，须1日更换数次，始终保持外层敷料干燥 3用好引流物 4肉芽组织的观察与外理：肉芽水肿5%高渗盐水湿敷，高出创缘的肉芽则予剪平二 常用的换药溶液三 各种伤口的换药法一 战伤二 火线救护四大技术止血包扎固定搬运烧伤一、伤情判断 1烧伤面积的计算：头颈，发3、面3、颈3。双上肢，双手5、双前臂6、双上臂7。

41、躯干，前面13、后面13、会阴1。双下肢，臀部5、双足7、双小腿13双大腿21 2烧伤深度的估计 3烧伤程度的分类：小面积烧伤，成人体表面积在15%以下（小儿10%以下）的度烧伤，包括散在的的度烧伤。大面积烧伤，烧伤面积超过以上限度，度烧伤大于5%或头面部烧伤面积较大者二、临床表现1休克期 2感染期 3修复期特殊烧伤呼吸道烧伤化学性烧伤电烧伤第八章 外科感染第一节 化脓性感染（一）概述 1病因 2病理 3临床表现 4预防 5治疗（二）浅软组织急性化脓性感染疖，痈，急性蜂窝织炎丹毒，急性淋巴炎与急性淋巴结炎，脓肿病因，临床表现，诊断，治疗三 全身化脓性感染1、临床表现：（1）毒血症，细菌产生的毒

42、素入血，特点，有高热、无寒战，嗜睡或烦躁、乏力、多汗，脉细速，贫血等中毒症状出现早；血培养（）。（2）败血症，细菌入血生长繁殖产生毒素。特点，寒战、间歇型高热，皮肤、黏膜有出血点，血培养（+）。（3）脓毒症，局部化脓灶的含菌脓栓间歇进入血液循环，并在体内其他部位形成转移灶特点，寒战、弛张热不断出现转移性脓灶一般位于腰背、四肢的皮下或深部软组织内，局部疼痛及压痛均轻第二节 特异性感染破伤风一 病因病理：伤口窄而深，伴泥土等异物污染或需氧菌感染二 临床表现 ：（1）潜伏期，714天，（2）早期有发热、头痛、肌肉酸痛等症状。（3）典型症状，咀嚼肌痉挛：牙关紧闭面肌痉挛：苦笑面容颈肌痉挛：颈项强直背腹

43、肌痉挛：角弓反张四肢肌痉挛：角弓反张三 并发症：1窒息2肺不张与肺部感染3脱水、酸中毒4循环衰竭5其他四 诊断与鉴别诊断：1化脓性脑膜炎2狂犬病3癔病4颞颌关节炎五 预防：1自动免疫2被动免疫：TAT，TIG六 治疗1一般疗法2控制痉挛：10%水合氯醛、硫喷妥钠等3防止并发症4中和毒素5控制感染6伤口处理第十章 颅脑有骨水疾病第一节 颅内压增高 颅内压增高一 病因:1颅内占位性病变2脑水肿3脑血管疾病4脑脊液增多二 病理1弥漫性颅高压2局灶性颅高压三 临床表现： 头痛、呕吐、视乳头水肿四 诊断：1颅内压增高2颅内压增高的病因和定位诊断（1）相关病史（2）局灶症状（3）辅助检查CT、MRI、头颅

44、X线、脑血管造影、脑脊液检查五 治疗第二节 颅脑损伤（一）头皮损伤 1头皮血肿：（1）皮下血肿：小、圆、痛，可自行吸收，不需特殊处理（2）帽状腱膜下组织疏松：血肿易扩展，血肿内血液不易凝固，治疗时以粗针穿刺抽尽积血，再加压包扎，若继发感染化脓，切开引流，防感染向颅内发展（3）骨膜下血肿：多见出生儿，分娩时受伤所致，以骨缝为界，中央有波动感，边缘因血块和骨膜增厚稍隆起，形似凹陷性骨折。通常不必处理可自行吸收，若血肿大，亦可抽出积血后加压包扎。 2头皮裂伤：若帽状腱膜已破，头皮伤口全部裂开；帽状腱膜未破，头皮伤口仅部分裂开，无论伤口大小，出血凶猛，不及时止血，短时内可发生休克，甚至死亡，急救可用手

45、指压迫或加压包扎，即能控制出血，力争24小时内清创，若创口污染轻，清创彻底，伤后72小时仍可头皮缝合，但应置乳胶膜引流，头皮缺损过多，清创后可用切开帽状腱膜的皮瓣旋转法消灭创面 3头皮撕脱伤：若头皮仍有蒂相连，经过清创缝合，可获得愈合，头皮完全撕脱，骨膜尚存在伤面，争取1224小时内清创后植皮。若撕下的头皮清洁完整，可剃去头发，将皮下组织和帽状腱膜切削干净，经肥皂水和灭菌生理盐水清洗，缝植于创面上，常能存活，若撕下的头皮已被丢弃或严重污染、破碎，则取其他部位的中厚皮片移植，上述手术不能成功或创面裸露过久的病历，必须等待控制感染，肉芽组织健康后，再做中厚游离植皮。（二）颅骨骨折 1颅盖骨折：1诊

46、断：主要依靠颅骨正侧位X线，2治疗（1）线形或星形骨折：不必特殊处理，当骨折线跨过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时，须严密观察，注意硬脑膜外血肿（2）粉碎性骨折：一般不须处理，但碎骨片若刺入脑组织，特别是开放伤，应手术摘除碎骨片缝合硬脑膜 2颅底骨折：（1）头高位卧床休息（2）避免用力咳嗽、打喷嚏便秘（3）预防颅内感染，全身应用抗生素（4）保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔（5）脑脊液漏停止前不做腰穿（6）经过一个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗（7）合并视神经损伤争取以12小时内视神经探察减压术脑震荡 1临床表现：（1）伤后立即昏迷，一般不超过30分钟，此期间，患者四肢松软，浅反射与腱反射消失（

47、2）醒后常有头痛、头晕、呕吐（3）出现逆行性健忘，即清醒后对受伤时甚至受伤前后的情况不能回忆而对往事记忆清楚，健忘的程度与脑震荡的轻重呈正比，2治疗：单纯脑震荡强调卧床休息12周，必要时给以镇静剂，颅内血肿硬脑膜外血肿：诊断1出现典型颅内压升高的三联征2意识障碍（1）出现具有中间清醒期的昏迷状态（2）出现无原发昏迷的继发昏迷（3）出现在原发昏迷的基础上，昏迷继续加重，出现神经系统定位体征， CT、脑血管造影可以定位诊断硬脑膜下血肿：慢性硬脑膜下血肿上伤后3周以上至数年才出现症状，以半年后发病最常见。常雾诊为脑瘤。有赖CT及MRI检查确诊急性与亚急性硬脑膜下血肿的治疗，应紧急手术探察，切开硬脑膜

48、清除血肿，术前有脑疝者可大骨瓣开颅，术后按重型脑损伤处理，慢性硬脑膜下血肿，可行颅骨钻孔置管冲洗引流或开颅血肿清除脑内血肿开放性脑内损伤 1病因 2临床表现 3治疗第十一章 颈部疾病甲状腺疾病解剖生理甲状腺的部位：甲状腺骨下方，气管两旁组 成：左右两极及峡部，并由两层被膜包绕甲状腺血运： A：上下 V：上、中、下 上中颈内V 下无名静脉甲状腺的主要功能：合成 、 贮存 、 分泌甲状腺素单纯甲状腺肿 病因：（1）饮水及食物中含碘不足 地方性甲状腺肿：原料缺乏（2）生理性甲状腺肿 需要量增加 青春期 妊娠 绝经期（3）甲状腺素合成和分泌障碍，萝卜，白菜，抗P2状腺药物临床表现（1）肿大甲状腺及结节

49、压迫症状： 喉返神经、气管、食道（2）有些继发甲亢或恶变（3）局部结节（多发或单发）（4）胸骨后甲状腺肿诊断（1）病因及触诊（2）检查显像（131I或99mTc）（3）BUS检查（4）X线：发现胸骨甲状腺肿、钙化结节、气管移位、狭窄（5）细针穿刺 细胞学检查治疗 生理性甲状腺肿：食物含碘丰富食物 20岁以下：服用小剂量甲状腺20-60mg， 20次/日，3-6月手术切除：（1）压迫症状，胸骨后，巨大甲状腺影响生活及工作者 （2）结节肿并甲亢 结节恶变者甲状腺炎 亚急性甲状腺炎病 因：病毒感染后引起腺滤泡破坏，液体外溢引起甲状腺物反应，炎浸润。临床表现：甲状腺肿胀，硬，吞咽困难，疼痛，发 热，血

50、沉块 诊断：上感病史，基础代谢率高，摄碘率低， 激素治疗有效。治疗：激素治疗+甲状腺素片慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺肿病因：（1）自身免疫性疾病，甲状腺被大量 ， 纤维细胞浸润（2）血流体多种抗体存在，抗微粒体，抗球蛋白抗体抗甲状腺细胞表面抗体临床表现 无痛、弥漫肿大 质硬、压迫症状、甲功减退诊断 （1） 甲状腺肿大 （2）基础代谢率低 （3）多种抗甲状腺抗体 （4） 穿刺活检治疗 甲状腺素片，长期服用压迫症状，减轻或手术排外恶变甲状腺瘤临床表现：颈部肿物，多单发，表面，活动度， 缓慢生长 囊内出血，迅速增大，胀痛治疗：手术切除（甲亢和恶变可能）甲状腺癌病理分型： 1、乳头状癌，恶性低，多

51、中心型，易累及双侧， 颈LN转移早，预后好。 2、滤泡状腺癌：中度恶性，易血行转移，较少 LN侵犯，预后较乳头状癌差。 3、未分化癌：发展迅速，易淋巴转移，局部侵 犯，血行转移，预后较差。 4、髓样癌：滤泡旁降钙素分泌细胞，淋巴及血 行转移，预后不如乳头状癌。临床表现： 肿块、硬、固定、不光滑、 不清 压迫症状 转移症状：血行，淋巴诊 断： 肿块，压迫症状，短期内迅速增大者临床分期： 分期 44岁以下 45岁以上 期 任何TNM0 T1N0M0 期 任何TNM0 T2N0M0 T3N0M0 期 T4N0M1 任何TN1M0 期 任何TNM1治 疗手术治疗：甲状腺本身的手术及颈淋巴结清扫 （1）

52、腺叶次全切：良性或孤立的乳头状微小癌 （2）腺叶加峡部切除：T1.5cm，并局限于一侧 （3）近腺叶全切：较广泛的乳头状癌并LN转移 （4）腺叶全节：适应于高度侵袭性乳头状，滤泡状癌，多灶，两侧LN肿大，侵及周围及远处。内分泌治疗 甲状腺作甲状腺次针或全切，终身服用 甲状腺素片放射性核素治疗： 对乳炎状腺癌，滤泡状腺癌，用B1碘适 合于45岁以上病人多发灶，局部侵袭性 肿瘤及存在远处转移者。放射性外照射：治疗未分化甲状腺癌甲状腺结节的诊断和处理原则诊断： 病史 体格检查 血清学检查 核素扫描 BUS 针吸治疗： 针吸 + 或可疑手术 - 核素扫描冷结节服用甲状腺素片 3月增大手术 不变或变小

53、甲状腺功能亢进的外科治疗甲亢： 各种原因引起甲状腺异常增多而引 起代谢亢进为特征的疾病总称。分类：原发，继发，高功能腺癌病因：不清，可能为自身免疫系统疾病诊断症状：甲状腺肿大，性情急躁，容易激动，失眠，两弓颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿，体重减轻，悸，脉块有力。脉压增大，内分泌紊乱，天力易疲劳，肢体肌渴萎缩。特殊检查方法（1）基础代谢率测定：（脉搏+脉压）-111（2）血清T3、T4含量测定（3）血清T3T4含量测定外科治疗手术指征：（1）继发性或高功能脉瘤（2）中度以上原发甲亢（3）腺体较大伴压迫或胸骨甲状腺肿（4）抗甲状腺药或 I治疗后复发，或长期用药有困难者。禁忌症（1）青少年（2）症状较轻

54、者（3）老年有器质性疾病不能 手术者术前准备（1）一般准备：紧张或失眠者，镇静剂或安眠药安定 心率过快者： 利血平或心得安10mg Tid 心率衰竭者 ：洋地黄 （2）术前检查：颈部透视或摄片气管移位 心电图、心彩超 声音功能 测定基础代谢率，选择时机手术（3）药物准备：硫尿类2周后改服碘剂 开始碘剂，2-3周后症状控制后手术手术和手术后注意事项1、麻醉 多全麻2、手术轻柔、细致、认真止血、注意甲状腺及喉咙神经（1）暴露腺体（2）切除腺体数量 3-4g（3）严格止血（4）生命体征观察，预防甲亢危险手术倂发症（1）术后呼吸困难和窒息，出敌国，喉头水 肿，气管塌陷（2）喉返神经损伤，嘶哑（3）吼上

55、神经损伤 ， 呛咳（4）手足抽搐，甲状腺损伤或缺血，血气浓度 下降（5）甲状腺危象：高热、脉快、神经、循环、 消化系统功能紊乱，昏迷，虚脱，休克， 甚至死亡，甲状腺素过量释放引起暴发性 肾上腺素能兴奋现象。甲亢危象处理（1）肾上腺素阻滞剂：利血平，心得安，降低 周围组织对肾上腺素的反应。（2）碘剂：口服碘化钾或静脉上滴，降低甲状 腺素水平。（3）氢化可的松，拮抗甲状腺素反应。（4）镇静：（5）降温：使体温保持37（6）补充能量（7）心衰者用洋地黄。第十二章 胸部损伤（一）肋骨骨折:临床表现：（1）骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧（2）呼吸道分泌物增多，患者因胸痛而不愿意咳嗽，易发生肺

56、不张及感染，表现发热、气促（3）有反常呼吸运动或合并血胸，可出现严重呼吸困难及休克（4）若咯血或痰中带血，多提示有肺挫伤（5）查体见局部肿胀、瘀斑，有压痛点，有时可扪及骨折断端或听到骨擦音，用手前后挤压胸廓，骨折处剧痛，（6）X线检查。胸透骨折处不易诊断，摄片一般可显示骨折线，并能明确骨折数目、部位、断端措位、气胸、肺压缩、纵隔移位等情况（二）损伤性气胸：1闭合性气胸：病理特点，伤侧胸膜腔内压力升高，但低于大气压，仅使肺部萎缩。如果进气少、肺萎缩在30%以下者，常无明显症状，可自行吸收，不需特殊治疗，当胸腔大量进气，因伤侧肺大部分被压缩、纵隔推向健侧，患者胸闷、气促，伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音减

57、弱或消失X线检查显示，伤侧肺萎缩，通亮度增大，纵隔向健侧移位。需于伤侧锁骨中线第2肋间穿刺抽金积气，或行胸腔闭式引流，使压缩的肺及早复张，并使用抗生素防治感染2开放性气胸：胸壁有伤口，胸膜腔与外界相通，空气可自由进出，胸膜腔负压消失，其压力等同大气压，结果伤侧肺完全压缩，纵隔被推向健侧，健侧肺也扩张不全，由于呼吸时两侧胸膜腔的压力变化不平衡，吸气时空气自伤口进入，使伤侧胸膜腔的压力增大，纵隔移向健侧，呼气时压力差缩小，纵隔返回原位，既发生纵隔摆动，导致腔静脉回流受阻，加上进出的冷空气刺激肺门处神经，易发生胸膜肺休克。急救应立即用凡士林纱布、棉垫、毛巾或衣服等，封闭胸壁伤口，有效堵塞的标志是不再

58、听到空气进出的响声，变开放性气胸为闭合性气胸，再穿刺抽气减压，暂时缓解呼吸困难，然后加压包扎，尽快送医院急救3张力性气胸：（1）空气一般来自破裂的支气管或较深、较大的肺裂伤，裂口与胸膜腔相通，呈活瓣，吸气时活瓣开放空气能进入，呼气时活瓣关闭空气不能排出胸膜腔内压力进行性升高，很快超过大气压，故又称高压性气胸，（2）急救须立即在锁骨中线第2肋间用粗针头穿刺减压，变张力性气胸为一小开放性气胸，针管由血管钳固定，针柄缚一乳胶指套，上端剪开约1厘米，任呼气时胸膜腔内积气排出、待病情稍稳定，再转院行患侧胸膜腔闭式引流（三）损伤性血胸：诊断1 脉搏逐渐加快、血压继续下降 2 输血补液后，血压不回升，或暂时

59、升高很快又下降 3 红细胞计数、血红蛋白、红细胞进行性减少 4 偶因积血凝固，胸膜腔穿刺虽无所发现，但X线检查显示胸膜腔阴影越来越大 5 胸膜腔闭式引流量，持续3小时超过200毫升/小时 第十五章乳腺疾病乳腺解剖及生理乳腺腺叶小叶腺泡小乳管组成Copor韧带：腺叶、小叶和腺泡间结缔组织间隔。腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连筋膜浅层，下连浅筋膜深层。乳房淋巴输出途径 （1）胸大肌外缘淋巴管腋LN锁骨下LN （2）乳房内侧的淋巴管肋间淋巴管胸骨旁 LN （3）两侧乳房间皮下淋巴管从一侧流至另一侧 （4）乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧 带通向肝腋LN分组 （1）腋下组：胸小肌外侧（乳腺外侧组、

60、中央 组、腋静脉LN、胸大小肌间LN） （2）腋中组：胸小肌深面 （3）腋外组： 胸小肌内侧 乳房检查 视诊 ： 乳头 乳晕 皮肤 大小凹陷 红肿 桔皮样变 触诊； 顺序 肿块 腋LN 辅助检查；（X线、B超、红外线） 病理检查： 细针吸、粗针吸、切检 乳头溢 ： 乳管镜、涂片、刮片、印片 MRI、 CT 、PET-CT等多乳头、多乳房畸形 胚胎期自腋窝至腹股沟连线，6-8对乳房始基，出生时退化，退化或退化不全副乳， 一般不需处理，但有肿瘤发生时需处理 急性乳腺炎 病 因：（1）乳汁淤积 （2）细菌入侵 临床表现：红、肿、热、痛、寒战、发烧、肿块 WBC 治疗： 抗感染，排空乳汁 （1）抗生素