个案查房模板副本

1、个案查房模板副本概述患者基本信息一住院期间主要诊疗过程二主要护理诊断与护理措施三主要讨论内容四一、患者根本信息 患者潘某，女，22岁，患者因“绞伤致右手拇、中、环指疼痛流血1小时于今日急诊入院。 入院诊断： 1. 右手绞伤：右手环指离断伤； 2. 右手拇、中指裂伤T：3，R：20次/分，BP：120/70mmHg，HR：88次/分，SPO2：100%。清醒，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆一、患者根本信息体查 1.右手绞伤：右手环指离断伤 2.右手拇、中指裂伤一、患者根本信息入院诊断二、住院期间主要诊疗过程关键时轴完 11:15 11:39返回病房完善检查 送手术室办理住院 13：00 17：15

2、既往史:患者无严重根底病如高血压、冠心病等病史，无手术史、外伤史、无药物过敏史。二、住院期间主要诊疗经过1、10月15日在臂丛麻下行左中指、清创、断指再植、血管、神经、肌腱探查修复、骨折复位内固定、石膏托外固定术,术后予绝对卧床休息、抗炎、抗痉挛、抗凝对症治疗。 三、患者患指变化过程2021-7-21术中术后1、疼痛：与手术伤口有关2、血运障碍的危险：与术后各种刺激因素及血管痉挛动静脉回流不畅等有关3、焦虑：顾虑预防及缺乏相关手术知识4、自理才能低下：与伤肢疼痛及须绝对卧床休息有关四、主要护理诊断六、主要的护理措施护理诊断依据护理措施护理评价P1疼痛与创伤及术后各种刺激有关1、保持病室安静环境

3、舒适。2、嘱家陪多陪同患者，多与患者交谈，分散注意力；3、常规应用止痛剂。诉轻度疼痛，能忍受六、主要的护理措施护理诊断依据护理措施护理评价P2：有指端血运障碍的危险与术后各种刺激因素及血管痉挛、动静脉回流不畅等有关1、病室要求：室温、湿度适宜；2、注意给予肢体保暖，并保持合适体位，避免患肢压迫；3、观察患肢的颜色、血运、温度、肿胀程度、感觉情况；4、绝对卧床休息，禁烟；5、应用止痛、解痉药。指端血运良好六、主要护理措施护理诊断依据护理措施护理评价P3焦虑：顾虑预后及缺乏相关手术知识 1、告知患者及家属病情、治疗措施，多与患者交谈、耐心倾听其恐焦虑的原因，评估其程度，减少和消除引起恐惧的医源性因

4、素，适当关心体贴、寻求家属的支持。2、把成功病例向患者介绍，使患者对手术增加信心。患者情绪稳定护理诊断依据护理措施 护理评价P4自理能力低下与伤肢疼痛及卧床休息有关1、协助病人日常生活护理2、大小便后及时清洁，随时更换湿、污染的被衣。3，使用床栏，专人护理。患者日常生活得到护理 1、断指再指术后常规护理 七、查房讨论问题： xx护士：室温保持在26摄氏度左右，常规要卧床休息，48H内取平卧位，以后根据情况取健侧卧位，但仍以平卧位为主，制止向患侧翻身，卧位，患肢下垫软枕高于心脏位置15-30，有利于淋巴和静脉的回流。禁烟，术后右桡骨60-100W的照明灯照射再植体，灯距为33-50厘米，使局部血

5、管扩张。xx实习生：皮肤颜色红润，苍白，动脉危象。皮肤颜色红润，紫红，静脉危象。xx实习生：1.注意观察病人的指端血运，液体的出入量。2.应注意寒冷天气下防止血管痉挛。3.正确的体位 主要是为了防止吻合的血管发生扭曲移位。4.认真对待夜间的护理。5.注意观察局部情况的改变。例如皮肤颜色，皮肤温度，肿胀程度，毛细血管的充盈度等。6.假设发生疼痛，应进展的护理措施。7.注意用药的观察和护理。xx轮科生：疼痛多发生在术后0-2天，一般情况下，术后2-3天缓解，5-7天病人多能适应。告知病人在疼痛难忍时及时说出，疼痛病人应妥善保护患肢，制动患肢，预防性的应用止痛措施。我科常用止痛泵，可持续48-72H。保持大便通畅，多食粗纤维易消化的食物。多吃香蕉，芹菜，火龙果等水果和蔬菜。饭前应先喝汤