慢性肾功能衰竭非透析治疗

1、非透析治疗慢性肾功能衰竭（CRF）1前 言70年代，国际上即开展慢性肾衰非透 析治疗，但目前重视程度不够透析为非生理性治疗，并且经济负担很大肾移植，由于肾源不足，与需要量相差甚远，而且代价昂贵慢性肾衰患者给社会带来严重压力2CRF定义 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和 肾小球滤过功能下降，以及由此产 生的代谢紊乱和临床症状组成的综 合征3慢性肾衰竭流行病学CRF患病率 1970s: 300500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1998: 1100-1300+/ 106 在人类死亡原因中的位置：第59位4慢性肾衰竭主要病因1970s: 1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 4.其

2、它 .1990s: 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病 6. 其它: 囊性肾病变(如PKD) 5慢性肾衰分期肾功能不全代偿期 肌酐清除率(Ccr):50-80毫升/分(ml/min) 血肌酐(Scr):141.44-177.8umol/L肾功能不全失代偿期 Ccr 20-50 ml/min, Scr178-422umol/L肾功能衰竭期（尿毒症前期） Ccr 1020 ml/min, Scr423-707.2umol/L尿毒症期 Ccr10ml/min,Scr707.2umol/L 6

3、慢性肾衰的三级预防一级预防(Primary prevention)对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病，高血压病等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生（首先必须早期诊断）二级预防(Secondary prevention) 对已有轻、中度CRF的病人及时治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生三级预防(Tertiary prevention) 防止尿毒症并发症的发生7慢性肾衰非透析治疗益处CRF病人病程延缓减轻患者经济负担减轻社会压力提高患者生活质量为无经济条件透析和肾移植的患者延长生命8慢性肾衰非透析治疗适应症肌酐清除率（Ccr）10ml/min24小时尿肌酐（Ucr）排出量正常

4、 (Ucr正常值：M 7-18mmol/d,F 5.3-16mmol/d)有急剧加重的危险因素双肾长度在8cm以上血肌酐（Scr）800 umol/L无严重并发症（肝、心、肺、脑）年龄40岁24小时尿量能达到2000ml-2500ml能配合医生治疗24小时尿蛋白定量2g9治 疗 方 法10一般治疗树立患者战胜疾病的信心消除患者心理障碍适当活动预防感染11饮食治疗 一、低蛋白质饮食(LPD) （一）、LPD机制1、减轻肾小球高滤过 2、低磷作用 3、热量摄入降低 4、肾脏氧消耗降低 5、蛋白尿降低 6、减轻肾间质纤维化 7、减轻高脂血症 8、蛋白代谢产物减少 9、减轻代谢性酸中毒 10、减轻肾小

5、管高代谢12饮食治疗 （二）、LPD方法 1、Ccr50ml/min， 每日蛋白0.8-1.2g/kg 2、Ccr25-50ml/min，每日蛋白0.6-0.8g/kg 3、Ccr10-25ml/min，每日蛋白0.4-0.6g/kg 13饮食治疗（三）LPD注意事项 1、必需是高生物效价优质蛋白 2、必须维持氮的平衡 3、植物蛋白控制在最低限度， 尤其是豆类制品 4、主食以麦淀粉为主14饮食治疗（四）、8种必需氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、 异亮氨酸、苏氨酸、苯氨酸、色氨 酸、赖氨酸、蛋氨酸 这些氨基酸在体内不能合成，必须由食物提供，故称为必需氨基酸。其它12种氨基酸在体内可以合成，称为非必需氨基

6、酸。含优质蛋白质的食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼15饮食治疗 二、高热量摄入 1、热量应保持在每kg体重20-30kcal/d 2、以淀粉、糖和植物油为主要热量来源 3、脂肪含量为110g/d左右，碳水化合物 320g/d左右 4、糖尿病患者，应控制糖的摄入16饮食治疗限制胆固醇的摄入： 许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选食蛋清，肉多煮几次弃汤吃肉，既保证优质蛋白质的摄入量，又能减少胆固醇的摄入量17饮食治疗 三、高维生素摄入 慢性肾衰患者，体内缺乏维生素D、B族维生素、维生素C和叶酸。食物中应富含这些成份（如苹果）。亦可给予片剂口服补充。18饮食治疗

7、 四、低磷饮食 1、动物蛋白，水煮三次，弃汤食肉 2、动物的内脏不宜食 3、带硬果壳类果品不宜食 4、口服碳酸钙，随饮食同时进食19饮食治疗 五、适当饮水 1、每天入水量=前一天尿量+500ml 2、每天应均匀补充水份 3、根据心脏功能、水肿、血压、中 心静脉压和尿量调整每日进水量20饮食治疗五、适当饮水 4、食物中的大致含水量：1）、90%-100%：水、饮料、牛奶、汤、液体调味品2）、75%：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥 3）、50%：米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥 4）、25%：炸土豆、稍加烘烤的面食 5）、0%或微量：无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、 蜂蜜、饼干21饮食治疗六、适当

8、食盐 1、低盐饮食，一般每日2-3g 2、根据血电解质、血压、浮肿、 尿量、心脏功能情况来调整盐 的摄入22去除诱发加重因素一、感染 1、慢性肾衰患者，免疫功能低下，易 并发感染 2、诱发免疫反应，肾功能减退加速 3、肾性贫血不易纠正 4、自身组织分解加强，Bun、Scr生成 增多 23去除诱发加重因素一、感染 5、选择有效的、无肾毒性的抗生素， 及时抗感染 6、若抗生素是由肾排泄的，可给予一次 负荷剂量后，按GFR下降的情况调整 其剂量24去除诱发加重因素 二、高血压 1、慢性肾衰高血压的发生率为80%-90% 2、高血压可致肾单位高血流、高灌注和 高滤过，加速肾功能减退 3、高血压可加重蛋

9、白尿25去除诱发加重因素二、高血压 4、血压应控制在120-140/70-90mmHg之内 5、多数是容量依赖性，清除钠水潴留后， 血压可恢复正常或变得容易治疗 6、降压药的使用与一般高血压患者相同26去除诱发加重因素三、钾的平衡失调 1、慢性肾衰患者常发生高钾血症，低钾 血症罕见 2、高钾血症常见原因： 酸中毒 药物（如：螺内酯、含钾药物、ACE抑 制剂） 食钾过多和/或输库存血27去除诱发加重因素三、钾的平衡失调 3、高钾血症ECG表现： T波高尖 PR间期延长 QRS波增宽 4、可致严重心律失常 于心脏骤停前可无症状 部分患者有肌无力或麻痹 5、是尿毒症患者主要死亡原因之一28去除诱发加

10、重因素三、钾的平衡失调 6、高钾血症的治疗： 如果血钾轻、中度升高，应去除诱 因，限制摄钾量 如果血钾6.5mmol/L和/或出现 ECG高钾表现，必须紧急处理 29去除诱发加重因素三、钾的平衡失调 紧急处理高钾血症方法：（1）、10%葡萄糖酸钙20ml,稀释后缓慢静注（2）、5%碳酸氢钠100ml静推,5min注射完（3）、50%葡萄糖50-100ml 普通胰岛素6-12U 缓慢静注（4）、必要时应作透析30去除诱发加重因素三、钾的平衡失调 含高钾的食物较多，但通过烹调的方法可以去钾 1、土豆：切成小块，浸泡1日，换水，去钾1/2-2/32、蔬菜：切碎煮熟，弃水食菜，可去钾1/2-2/33、

11、水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可去钾1/2 4、罐头食品中的水果、蔬菜含钾低，但不能食其汁 5、超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/331去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调 1、慢性肾衰时，肾脏调节钠的功能 很差 2、常有低钠血症，很少有高钠血症 32去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调 3、低钠血症合并水潴留 体液过多 水肿、高血压和心力衰竭 4、治疗应控制水的摄入，适当补充盐， 进行利尿、降压、强心和扩张内脏血 管，增加肾脏灌注，防止肾功能进一 步恶化33去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调 5、低钠血症合并体内水少 有效循 环血容量不足 体位性低血压和 残存肾功能恶化 6、常见原因：呕吐、腹

12、泻、禁盐水食入 7、治疗应及时补液使血容量恢复正常34去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调 8、无高血压、心衰，血电解质正常， 无明显水肿的情况下，应低钠饮食， 每日食盐2g3g，适当补充水，维 持尿量在2000ml2500ml35去除诱发加重因素四、钠水的平衡失调 9、每日补水量=前一天的尿量+500ml， 如果有大量出汗、呕吐、腹泻等， 应补充其所丢失的量36去除诱发加重因素五、酸中毒 1、慢性肾衰患者常合并代谢性酸中毒 2、代谢性酸中毒加重小管间质的损害 3、已证明，小管间质损害的程度，对 决定预后有重要意义37去除诱发加重因素五、酸中毒 4、如酸中毒不严重，予碳酸氢钠1-2g，每日3 次

13、口服 5、二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴 有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱 6、每提高二氧化碳结合力1mmol/L，需要5% 碳酸氢钠0.5ml/kg 38去除诱发加重因素五、酸中毒 7、纠正酸中毒，易引起低血钙，予10% 葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注 8、二氧化碳结合力应提高到17.1mmol/L39去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调1、钙与磷是体内重要矿物质2、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长3、使神经肌肉能够正常运作 4、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进40去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调5、低钙时，须多食牛奶、钙片及维生素D6、磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中7、进食时同

14、时咬碎服用碳酸钙来结合食物 中的磷41去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调8、每100克食物中磷的含量1）、100毫克的有米饭、面条、面包、牛奶、 酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉 2）、100-200毫克的有豆类、豆制品、鱼贝类、 乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉42去除诱发加重因素六、钙磷平衡失调8、每100克食物中磷的含量 3）、200-300毫克的有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、青色、 金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、 香肠、核桃、腰果、巧克力4）、300-400毫克的有鳝鱼、海胆、动物内脏、花生 5）、400毫克以上的有精制干酪、脱脂奶粉、鱼干、 海带43去除诱发加重因素七、铝中毒 1、含铝的药物（

15、氢氧化铝）不宜服用 2、含铝高的食物有茶叶、乳酪、泡茶、 发糕、以铝制容器煮食 3、铝中毒会加重贫血 4、铝中毒会引起软骨病44去除诱发加重因素八、高尿酸血症1、高尿酸血症加重肾功能减退的进程2、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、浓肉汤、 瘦肉、鸭肉、脑类、蘑菇、内脏 （肝、肾、心）、沙丁鱼、鳗鱼类、 芦笋45去除诱发加重因素九、贫血1、CRF肾性贫血会引起多种因素综合障碍 1）、加快肾功能减退的进程 2）、加重心血管系统的并发症 3）、加重神经系统的并发症 4）、加重消化系统的症状 5）、加重呼吸系统的症状 6）、引起水、电解质和酸碱平衡失调46去除诱发加重因素九、贫血 2、CRF肾性贫血的原因 1）

16、、EPO缺乏或产生相对不足2）、CRF患者血浆中存在红细胞生长抑制因子3）、红细胞寿命缩短 4）、失血5）、铝中毒6）、铁和叶酸的缺乏47去除诱发加重因素九、贫血 3、EPO1）、是利用DNA重组技术人工合成的激素2）、生物活性和免疫学特性与自然EPO相同 3）、尚未发现血中存在这种激素抗体 4）、治疗10天外周血网织红细胞增多 5）、4周内血红蛋白和红细胞压积增加 6）、可增加血小板计数48去除诱发加重因素九、贫血4、EPO剂量1）、50u/kg/次 3次/周 iv/im 2）、2周后，50-100u/kg/次 3次/周 3）、血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值后 改用维持量50-100u

17、/kg/次，2-3次/周 4）、血红蛋白100-120g/L，红细胞压积33-38% 49去除诱发加重因素九、贫血5、铁剂和维生素的补充1）、血清铁蛋白、叶酸和VitB12测定2）、铁蛋白30ug/L，补充铁剂 3）、铁蛋白30-300ug/L，一般不需要补铁 4）、铁蛋白300ug/L，应停止补铁 5）、根据测定补充叶酸和VitB1250去除诱发加重因素九、贫血6、EPO的副作用1）、高血压 2）、血液凝固增加3）、癫痫 4）、透析器清除减低 5）、头痛 6）、肌痛和输液样综合征 51去除诱发加重因素九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因1）、铁缺乏（包括功能性缺铁）2）、铝蓄积3）、继发性甲状

18、旁腺功能亢进及纤维性骨炎4）、维生素缺乏 叶酸 VitB6、VitB1252去除诱发加重因素九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因 5）、重度尿毒症状态（肾功能恶化、尿毒症毒素 600umol/L) 6）、营养不良 7）、并发症 免疫亢进、炎症、手术、外伤、骨折、恶性肿瘤、 持续出血灶、脾功能亢进53去除诱发加重因素九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因8）、其它原因导致的贫血（地中海贫血等）9）、胶原病10）、妊姃11）、药物： 干扰素、ACEI、ATII受体拮抗剂、免疫抑制剂等54去除诱发加重因素十、能量补充不足 1 、CRF患者食欲差2 、炎症或口服泄药致胃肠吸收障碍3 、能量补充不足致自身组织

19、分解 4 、药物控制胃肠症状 5 、以糖为主要能量来源 6 、糖尿病人糖水中加胰岛素 7 、热量高而蛋白质极低的食物:植物油、低蛋 白淀粉、糖类(冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖)55去除诱发加重因素十一、心功能不全1、高血压 2、能量不足3、贫血重(40岁,HB70g/L; 40岁,HB80g/L)4、体内水过多或过少 5、尿毒症性心肌炎6、心律失常 7、感染 8、电解质、酸碱平衡紊乱 9、原有心肌病变10、尿毒症性心包炎(心包积液)11、高脂血症12、甲状旁腺机能亢进56去除诱发加重因素十二、消化道出血1、CRF患者易引起消化道出血2、胃肠道内大量血液分解使毒素吸收增加3、应输血补充凝血因子并纠正

20、贫血 4、胃肠道内用凝血药 5、出血停止后,用泄药或行灌肠捉进血液排出 6、控制血压57去除诱发加重因素十三、VitD 、甲状旁腺和肾性骨病 1、肾性骨病的原因 1)、VitD缺乏 2)、甲状旁腺功能亢进 3)、铝沉积 4)、肝素 5)、雌性激减少 6)、淀粉样蛋白 7)、缺乏VitC、VitB658去除诱发加重因素十三、VitD 、甲状旁腺和肾性骨病2、降低钙磷乘积减少肾脏钙化，延缓肾 功能减退3、降低钙磷乘积减少其它脏器钙化，减 轻临床症状59去除诱发加重因素十三、VitD 、甲状旁腺和肾性骨病4、治疗1）、减少磷和铝的摄入 2）、Ccr于40-10ml/min，补钙1-1.5g/d 3）

21、、VitD治疗 PTH在正常的1-3倍 不用-D3 3-5倍 -D3 0.25ug/d 5-10倍 -D3 0.5ug/d 10倍以上 -D3冲击治疗 60去除诱发加重因素十三、VitD 、甲状旁腺和肾性骨病4、治疗 4）、甲状旁腺切除术 指征（1）、高钙性甲旁亢性骨病 （2）、继发性甲旁亢合并广泛骨外钙化 （3）、软组织、皮肤呈缺血性损害、溃 疡和坏死 （4）、PTH增高伴极顽固的瘙痒61去除诱发加重因素十四、药物 1、抗生素肾毒性引起的各种临床疾患继发性肾血流减少 二性霉素B过敏性肾小球损伤 青霉素、二性霉素B急性间质性肾炎 青霉素、氨苄青霉素、利福平急性肾小管坏死 氨基甙类、多粘菌素、先

22、锋霉素IIFanconi综合征 过期四环素、庆大霉素远端肾小管酸中毒 二性霉素B肾性尿崩症 去甲金霉素62去除诱发加重因素十四、药物 1、抗生素肾毒性引起的各种临床疾患梗阻性肾病 磺胺类低钾碱中毒 青霉素、羧苄青霉素高钠或高钾血症 青霉素、羧苄青霉素乳酸酸中毒 异烟肼低钾或低镁血症 氨基甙类抗合成代谢致BUN升高 四环素、皮质类固醇类激素63去除诱发加重因素十四、药物 2、可引起急性间质性肾炎的药物内酰胺类抗生素 其它抗生素 NSAID 利尿剂 其它青霉素G 磺胺 消炎痛 塞嗪类 苯妥因钠氨苄青霉素 SMZco 保泰松 速尿 甲氰咪胍羧苄青霉素 利福平 布洛芬 别嘌呤醇羟氨苄青霉素 多粘菌素

23、安替比林 硫唑嘌呤先锋霉素 乙胺丁醇 阿司匹林 甲基多巴先锋霉素 氯霉素 苯巴比妥先锋霉素 庆大霉素 四环素、万古霉素 异烟肼、红霉素64去除诱发加重因素十五、肾后性梗阻 原因：1、肾：结石、肿瘤、炎症、结核等引起肾积水2、输尿管：结石、肿瘤、炎症、结核、先天畸形3、膀胱：前列腺增生、纤维化、结石、肿瘤、 膀胱神经性功能障碍4、尿道：狭窄、炎症、外伤、结石、肿瘤、结核、 先天畸形65去除诱发加重因素十六、外伤十七、蛋白质控制不严格十八、严重浮肿十九、水量补充不足二十、睡眠不好66必需氨基酸疗法1、血浆中必需氨基酸和组氨酸缺乏2、血清白蛋白、运铁蛋白、免疫球蛋白、补体下降3、用法： 必需氨基酸 250ml 静滴 1次/日 15天 肾灵 4-6片 3次/日67利尿剂的应用常用速尿、利尿酸钠原因： 1、增加肾小球滤过功能2、缓解临床症状 3、用法：速尿以40mg开始，每天可用至 600-800mg68扩血管药物的应用1、心痛定： 1）、阻止钙离子进入细胞内，扩张入球动脉 2）