人卫版外科学食管疾病案例分析-胃食管反流病课件

1、 案例分析以反流性哮喘为主要表现的胃食管反流病2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3（1）病史摘要 杨XX，女，59岁，30年前无明显诱因开始出现反酸、反食、烧心，胸骨后烧灼感，伴胃胀、嗳气，弯腰后反酸加重，不规律服用“奥美拉唑、吗丁啉、莫沙必利”症状可缓解，停药反复发作。5年前开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽严重时伴胸闷、喘息症状，无明显季节性，常于进食后1小时及凌晨发作，止咳平喘效果不佳，生活质量明显下降。2年前外院诊为“反流性食管炎LA-B、食管裂孔疝，睡眠时床头抬高及、服用“耐信 20mg BID”反流症状明显缓解，咳喘症状亦明显缓解。近10个月咳喘症状

2、加重，伴有听力下降，调整耐信 40mg BID，咳喘症状再次改善，但仍时有发作。（2）主诉 反酸、烧心30年，咳嗽、咳痰、喘息5年，加重10个月。01体格检查4 结果 T36.8，P70次/分，R20次/分，Bp136/80mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音粗及散在哮鸣音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脏、脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。02辅助检查5（1）实验室检查 出凝血功能：正常；血生化：正常;血常规：正常。03（2）胃镜 反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。（3）上消化道造影 反流性食管炎；

3、食管裂孔疝。（4）食管高分辨率测压 LES压力低于正常，食管体部频繁无效，食管裂孔疝。（5）食管高分辨率测压 1.食管pH监测：未达到胃食管病理性酸反流；卧位酸廓清能力下降。 2.食管阻抗监测：反流总次数正常，以酸反流为主； 3.症状相关性分析：监测期间咳嗽、喘息症状与弱酸反流相关。辅助检查胃镜：所见：齿状线上移约4cm，可见多条纵行糜烂，底部有融合，齿状线不规整，周围可见充血、水肿、糜烂。 贲门口松弛。反转胃镜可见食管裂孔疝疝囊。结论：反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。036辅助检查食管pH-阻抗监测（口服PPI期间）食管pH监测显示： DeMeester积分为8.0（正常值14

4、.7）；酸反流时间百分比（AET）为2.1%（正常值4.2%），卧位酸反流时间所占百分比大于正常。卧位酸清除时间延长。食管阻抗监测显示：食团反流总时间百分比（BET）为1.2%（正常值1.4%），立位食团反流时间百分比大于正常；反流总次数为48次（正常值50%；SAP：反流/症状相关概率，参考值95%。037辅助检查03上消化道造影：可见巨大食管裂孔疝，贲门及胃底均疝入胸腔。8辅助检查食管高分辨率测压：LES压力低于正常，吞咽时松弛正常。UES压力低于正常，松弛功能欠佳。食管体部频繁无效蠕动 (无效吞咽百分比50%) 。食管裂孔疝。039静息压*LES, 呼吸平均值 (mmHg)8.6 (13

5、-43)UES平均值 (mmHg) 9.5 (34-104)解剖*LES近端 (cm)38.2LES腹腔内部分 (cm)0.0食管长度 (cm)18.6食管裂孔疝是, 3.6思考题10（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04解题思路111.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例的早期症状为反酸、反食、烧心，胸骨后烧灼感、嗳气等典型胃食管反流症状为主，抗反流用药治疗可缓解症状，即可诊断为胃食管反流病。之后患者逐渐出现咳嗽、咳痰和喘息等哮喘样症状，该症状呼吸内科治疗效果不佳，再进行抗反

6、流治疗后不但反酸、烧心得到明显缓解，而且哮喘样症状也得到明显缓解。 本病例特点为：先出现典型胃食管反流病症状，后出现咳嗽、喘息等食管外症状；抗反流药物治疗可同时缓解反酸、烧心以及咳喘症状。 （2）体格检查分析：体格检查方面此病例在咳喘发作间期无过多的阳性体征，肺部听诊可闻及哮鸣音。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查无明显异常。通过胃镜、上消化道造影、食管高分辨率测压检查明确患者存在食管裂孔疝和反流性食管炎，食管pH-阻抗检查（口服PPI期间）进一步证实患者的咳嗽和喘息症状均与反流有显著相关性。上述客观检查确诊患者为胃食管反流病，反流性哮喘可能性大。05解题思路12052.简述本例病人的诊

7、断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胃食管反流病；反流性哮喘；食管裂孔疝（混合型）；反流性食管炎（LA-C）。 （2）诊断依据：患者中、重度反酸、烧心等反流症状每周出现1天以上。胃镜显示明确的GERD并发症（反流性食管炎LA-C）、食管内反流监测阳性、质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）诊断性治疗有效，故可诊断GERD。 GERD 诊断明显，食管内反流监测显示咳嗽和喘息症状与反流明显相关，口服PPI可明显改善咳嗽和喘息症状，故反流性哮喘诊断成立。 胃镜和上消化道造影显示胃食管交界区及胃底均疝入胸腔，故混合型食管裂孔疝诊断明确；胃镜示齿状线上移约4cm，可见多

8、条纵行糜烂，黏膜破损有融合，但75%食管周径。故反流性食管炎（LA-C）诊断明确。 （3）鉴别诊断：左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：主要表现为阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛哮鸣音和湿罗音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，X线检查可见心脏增大，肺淤血征。慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽病史，喘息常年存在，多有长期吸烟或接触有害气体病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。解题思路13053.简述本例病人的治疗原则 患者长期内科抗反流治疗可明显缓解上述症状，但随患者疾病的进展药物不能完全控制症状，导致患者生活质量明显下降，食管炎的并发症控制不佳。根据胃食管反流病的手术指征（内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用；药物治疗有效但需要长期维持治疗：包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；有胃食管反流病并发症 （