脑卒中康复的科研设计方法

1、脑卒中康复的科研设计方法单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点循证医学循证医学的概念最早是由加拿大临床流行病学家Sackett教授在80年代提出的，定义为“医生慎重、准确而且明智地应用目前所能获得的最佳证据，为自己所面临的具体病人作出处理决策。”我们也可以简单地理解为“以证据为基础”的医学概念或模式。 1992年JAMA第17期中发表了“循证医学是一种临床实践的新规范”的观点，随后循证医学这一概念逐渐渗透到每一个医学领域，很快发展成熟并在临床实践和医疗决策中发挥日益重要的作用。 最为引人注目的当属循证医学在心血管病防治方面的迅速发展和完善，HOPE（Heart Outcome Pre

2、vention Evaluation study）研究也成为循证医学发展史上的标志性研究，其中也肯定了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物（雷米普利）对于脑卒中一级和二级预防的重要作用。 循证医学的主要发展方向产生和形成可供SR的证据；01搜集和整理证据并进行SR；02依据获得的循证医学证据，调整现行的临床诊治原则；03运用循证医学证据和新的诊疗原则指导临床实践。 04循证医学证据分为以下五个级别按特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的RCT后所作的SR或Meta分析；单个的样本量足够的RCT；设有对照组但未用随机方法分组的研究；无对照的系列病例观察；结论来自病例报告和临床总结及专家意见。评

3、估证据强度分级的建议A级 方法最可靠，多个RCT研究结果一致1、效果明确，效益确实大于（或不大于）风险2、效果不能肯定效益是否大于风险B级 方法可靠，多个RCT研究结果不完全一致1、效果明确，效益确实大于（或不大于）风险2、效果可疑，不能肯定效益是否大于风险C级 方法论证强度低，观察性研究1、效果明确，效益确实大于（或不大于）风险2、效果可疑，不能肯定效益是否大于风险卒中康复的研究范围 研究基本步骤（DME） 常用研究方法的特点及选择 随机对照试验（RCT） 常用统计方法卒中康复的研究范围基础研究 针对卒中康复的动物试验、分子生物学研究等，为神经康复提供理论基础和指导，但是基础研究是不能替代临

4、床研究的。这是因为人作为特殊的生物个体，不仅具有生物属性，同时还具有社会、心理属性，影响因素更多，实验条件更难控制。例如被寄予厚望的神经保护剂在动物试验中均有很好疗效，但在临床研究的结果总不满意。关于基础研究的方法、设计等这里不作详述。 病因或危险因素研究： 探讨某一因素与发病或康复效果的关系，可有前瞻性和回顾性两种设计方法，前瞻性研究多难以实行，目前仍以回顾性研究占绝大多数。但前瞻性研究对于病因或危险因素的确立更有意义。如近年热衷于同型半胱氨酸与脑卒中的相关性研究，回顾性研究只能证明卒中患者发病前同型半胱氨酸水平与一般健康人群有显著差异，却不足以证明同型半胱氨酸是脑卒中的独立危险因素之一，只

5、有进行前瞻性研究才可证实或否定。此外研究脑卒中康复期的同型半胱氨酸水平变化也很有意义。 防治性研究是临床医生主要进行的一类研究，虽然脑卒中康复治疗不同于一般的临床药物或手术等治疗方法，有很多其自身的特点，实施难度也较大，但进行的主要程序也大致相同。临床医生多进行此类研究，主要分析某一治疗措施的效果，因此合理选择对照组对此类研究至关重要 。预后研究 预后研究需要对卒中患者的长期随访观察研究，较难实施，但对卒中康复却更加重要。也是许多卒中康复防治性研究必需要做的。循证医学强调特别强调预后终点指标的改善，而卒中康复治疗可能在短时间内治疗效果不显著，但经RCT研究证实对于患者的预后终点的各项指标改善是

6、显著的。 系统评价主要由流行病学家或医学统计学家着手进行，但是属于医学研究不可或缺的一部分，是循证卒中康复学发展的重要内容。 研究基本步骤（DME）设计（Design） 临床科研设计是指对各项临床研究计划作科学和严密的安排，是研究能顺利进行的基础和保证。从大的方面看，包括研究目的，材料和对象，研究方法，预期结果等；具体涉及到研究经费的来源和合理安排，选题，使用的研究方法，研究对象的选择和要求的样本数，研究条件的严格控制，如何控制偏倚，研究过程中出现各种问题时的应对办法，统计方法的选择，可能得到的结果和效益、效用等等。 测量（Measurement） 测量是指对研究所考察的临床症状、体征的定性或

7、定量描述，各种实验室检查数据的获取，以及反映治疗效果、副作用、预后的各项指标的获得。测量所得的各种原始数据或资料是进行统计分析以获取实验结果的前提和保证。测量结果要求真实、科学、严格。首先，要求实验数据的原始记录，绝不能更改或伪造数据以达到所期望的结果；其次，各种定量或定性的数据测量、记录都要符合科学标准，这样才能使得到的结果具有科学性，才能在学术领域内交流；再次，必须要对测量人员进行严格的培训，遵循盲法原则，对测量结果的时间、条件等影响因素要有严格的控制。 评价（Evaluation）评价是在测量的基础上，运用科学的方法对研究的结果、结论、成效用、效益作真实性（validity）、实用性（a

8、pplicability）分析，以进一步改进、提高或推广。评价必须依据科学的方法，通过比较、分析、综合、结合实践等途径，进行全面评定。 第一个有关脑卒中治疗（可的松）的试验性研究发表于1956年，从此有关脑卒中的各种干预措施（不仅仅是药物）的研究蓬勃开展起来，涉及到治疗、预防、康复等领域。脑卒中康复治疗过程中，医生希望选择疗效高、副作用小、病人依从性好的治疗方法，以最大限度地恢复神经功能，改善预后。这些治疗方法首先往往是实践经验的积累，或是有一定的理论基础支持，或经过动物试验证实有效，但最终必须经过严格的临床治疗试验，进行客观的评价，才能证实是否有效、是否值得临床推广，同时也是对经验的肯定、对

9、理论的支持。 单击此处添加大标题内容常用临床研究方法及其特点 选择研究方法是进行试验设计的前提。应在了解各种研究方法的适用范围、优缺点基础上，结合自己研究的性质和目的，以及充分考虑到病例来源、对照组的设置、病程、研究时间、经费等等问题，选择最适合的方法。由于卒中后神经功能恢复是一个长期慢性的过程，卒中康复治疗研究的可供选择的方法也较多。 如果为便于操作，避免两组间的干扰或沾染，将病人按不同医院分组，或按门诊与住院分组，即进行非随机同期对照试验；但是最大的缺点是两组的影响因素分布可能不均衡，缺乏可比性。 例如为每个患者都有接受新疗法的机会，可选择交叉对照研究。研究分为两个阶段，病人也随机分为两组

10、，分别作为第一阶段的试验组和对照组，第二阶段后两组对换。这样每个病人既作试验，又作对照，因此都有接受新疗法的机会；但是只适用于慢性而且不易治愈的疾病，观察期较长。RCT（随机对照研究）是目前公认的标准研究方法，尤其是设计良好的多中心双盲随机对照试验，其论证强度最高。但是因对DME的程序要求非常严格，临床实施最为困难，其应用推广受到一定限制。但是无论从目前还是今后发展趋势看，RCT仍在临床医学研究中占主导地位。因此我们有必要掌握其基本研究方法，并将它运用到卒中康复的研究中去。其它试验性研究方法虽各具特点和适用性，但相对于RCT更易于掌握和实施。 RCT（随机对照研究）RCT是一种特殊类型的前瞻性

11、研究，通过比较干预组与对照组的结果来确定某项干预措施的效果和价值，它的三个基本原则是设立对照、随机分组和盲法试验。 logo设立对照原则通过设立对照来排除考察因素以外的其它因素的影响又称药物对照或有效对照，即以常规或现行公认的最好疗法（包括药物或其它辅助治疗措施）作为对照。这更加符合医学伦理要求，得到的结果也更有意义。这是卒中康复研究主要采用的对照方法。 3) 标准对照03即对照组不予以任何处理。仅用于慢性轻症、无任何危险性的疾病。2) 空白对照02一般在新药研究中使用，也便于盲法的实施。但是安慰剂对照在手术研究或康复研究中很难实施。1) 安慰剂对照01指在选择研究对象和分配处理因素时，使所有

12、被选择的对象均能以同等机会（概率）进入试验的过程。 随机化原则简单随机分组 按患者入院或就诊等编号，编列随机化分配表、利用计数器产生的随机数字进行分组，是最简单易行的分组方法。但要求在短时间内能收集到足够样本数，这样才能保证两组间影响因素的均衡分配，也基本不耽误治疗。但是，如果按入院或就诊顺序交替将病人分到治疗组和对照组的方法（ABABAB.）不属于随机分组，因为研究者预先知道分组结果后，在选择对象上可能会有偏倚，虽然这样更方便于操作和使病人及时得到处理。如果有足够大的样本量，一般只进行简单随机分组就能达到要求。分段随机分组 为保证两组间病例数在一定时间内的平衡，可将总样本数按时序分为若干时段

13、，每个时段的病人又根据简单随机法分组。这主要针对进行时间较长的研究。 分层随机分组 当某个或某些因素对疗效影响较大时，如果样本数不足够大，简单分组可能使得这些影响因素在治疗组和对照组间分布不平衡。因此，可先根据影响因素的不同类别将病例分为若干层，然后在层内进行简单随机分组。卒中康复研究中对年龄、卒中类型、损害部位、危险因素等较易进行分层随机分组，但是某些非特殊影响因素（non-specific effects）如自然康复的病程、病人和治疗师的情绪、社会环境等则较难控制，只有保证足够样本量、研究的标准化才能使这些因素在组间分布可能趋于均衡。 整体随机分组 以家庭、学校、医院、地区等地域空间为单位

14、，简单地分为试验单位和对照单位，常用的是以医院为单位。这样分组简单、方便，病人一入院即能得到治疗，也避免了两组之间的干扰。但应充分考虑到不同地域空间可能存在的影响因素对试验结果可能造成的偏倚。因为不同医院可能病人来源不同，掌握的住院标准不一致，另外医院间的条件、管理水平等都存在差异，这些都可能导致结果的偏倚。 盲法原则： 要求研究人员、研究对象及治疗分析人员不知道研究对象的分组情况，可以避免人为主观因素对试验结果测量、分析的影响，保证结果的真实性。1)单盲：即研究者或研究对象有一方不知道研究的分组情况。2)双盲：即研究者或研究对象均不知道研究的分组情况，需要第三者来设计、安排整个试验，一般与安

15、慰剂对照配合实施。03)三盲研究者、研究对象及资料分析人员均不知道研究的分组情况，能更客观地评价结果。04)公开试验研究者或研究对象均知道研究的分组情况。大部分非药物疗法是一定需要公开试验的，如手术、理疗、作业治疗等，不可能用假的来掩饰。公开试验也易于实施，能及时发现和处理研究中出现的问题，但易于产生观察性偏倚。因为康复治疗的结果评定大多不是绝对客观指标，而与评定人员的主观性相关，因此在试验中最好对结果评定人员和资料分析人员采取盲法。选题必须明确研究目的：提出的问题要具体，有针对性，能集中到一个点上。选题要力求新颖、深入、实用、可行，不怕小，只怕课题大而泛，最后费时费力却不能集中解决问题。主要

16、灵感来源于实践，但不能缺少大量的文献查阅，以了解国内外相关研究的进展情况，避免课题的重复、落后、劳而无获。国内网上医学数据库有清华同方中文期刊网；国际上有MEDLINE， CINAHL，EMBASE，AMED。Cochrane国际协作网也包括的脑卒中和康复医学的内容，其组织的RCT研究均会在网上发布。查阅文献时应特别注意已有的RCT、SR、Guideline类文献，据此能全面了解相关的研究情况和进一步研究的必要性。 研究对象的选择 病例来源：门诊病人较多，易在短时间内获得足够样本量，但病人以轻型为主，依从性差，失访率高，干扰因素也不易控制。以住院病人为研究对象则能弥补这些不足，但不易在短时间内

17、获得足够样本量，因此目前多强调多中心协作研究，尤其对于国家攻关课题，以单个医院的人力、物力条件是很难完成的。统一诊断标准：脑卒中及其合并症、并发症的诊断均应根据统一的诊断标准。 康复研究中往往要求在病因、病程、初始功能、认知功能等方面需要有一定的入选条件。 制订入选标准：根据研究目的和具体条件，慎重制订入选标准。非随机分组的研究应分别规定病例组和对照组的入选标准。标准过于严格，则不易获得足够的样本量，而且样本缺少代表性，影响研究结果的推广。标准过于宽松，则增加了许多干扰因素，可能影响疗效。明确排除标准不符合入选标准者、有某些严重合并症或其它因素可能影响研究结果者、不同意加入研究者、对干预措施无

18、法执行或者有不良反应者都应纳入排除标准。同时也要根据试验目的分析被排除者的各项观察指标与入选者有无显著差异。 对人为干预措施的要求 安全符合伦理 简便易行 经济 可接受性，依从性高 观察指标的确定要有时间界限：脑卒中康复治疗是长期的过程，但病人发生卒中后的自然病程是有变化的，因此研究过程中必须注意到每个病人的发病时间、开始以及终止治疗的时间、测量或评定结果的时间。01可测量性：一般地说，定量指标优于定性指标。定量指标的测量过程应严格、准确。定性指标尽可能定量化，病人的疼痛程度可采取线段取点法进行量化，还有某些定性指标的量化已有通用的量表可资借鉴。02可重复性：测量结果必需能够重复。卒中康复研究

19、中许多指标需要人为评定，而非客观的仪器检测结果，因此要求不同的评定人员能重复结果，才能体现结果的真实可信。 03量表的选择适用对象评价方法（自评、他评）数量评估，配对比较，目测或图示分级，分类评分（量表法）信度(即可靠性，指研究结果的一致性或稳定性 )：同质性，重测信度，评定者之间的信度效度：响应，区分，收敛，判别可操作性是否授权研究中的标准化诊断标准的标准化 2评价方法的标准化 4研究方法的标准化1干预措施的标准化3评价指标的标准化 5偏倚的控制：首先分析偏倚的可能来源，然后针对来源消除或尽量减少偏倚。01)病例选择上偏重或偏轻，缺乏代表性，尤其门诊与住院、不同医院的卒中病例在病情严重程度、

20、卒中类型上会有差别，影响到干预措施的效果；02)未随机化分组，或者由于样本数过少，虽然使用了随机化原则，但某些因素在组间分布可能仍不均衡，易产生混杂偏倚；03)干预过程中的沾染或干扰：沾染是指对照组接收了试验组特有的或有类似效果的治疗措施，造成两组间差异性缩小；干扰则是指试验组除了接受研究措施外，还另外接受了有类似效果的治疗措施，从而扩大了两组间差异性；04)在测量方法、评价标准、操作人员的技术水平或认真程度等不一致时，则会产生测量偏倚，尤其在多单位协作研究时，这一点更应注意；05)依从性差、失访病例数过多；06)未采用盲法评定和分析结果等等。 常用统计方法计量资料测量的结果是以定量的形式记录的，是研究中最常见的