糖皮质激素类药物处方点评标准

1、糖皮质激素类药物 处方点评标准 壹贰叁肆伍目录Contents陆糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的临床应用基本原则糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素的适应症及不良反应糖皮质激素的用药注意事项点评要点糖皮质激素的药理作用壹HPA轴 激素的分泌规律 正常人内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，上午7-8时最高。此节律性变化受ACTH影响。将1天的剂量于 7:008:00 时给药，或隔日早晨 7:008:00 时 1 次给药，糖皮质激素的药理作用 抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影响造血系统、中枢兴奋作用，其他：（1）促进胃酸分泌（2）抑制松果体褪黑素的分泌（3）减少

2、甲状腺对碘离子的摄取清除和转化壹壹对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应抑制感染性和非感染性炎症反应减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成药理作用-抗炎作用抗炎实质：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。药理作用-免疫抑制作用 小剂量：抑制细胞免疫引起T细胞减少抑制抗原递呈抑制T细胞的活化 大剂量：抑制体液免疫抑制B细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，抑制抗原抗体反应后引起的有害物质的释放药理作用-抗毒作用对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症症状01抑制NO合酶，降低NO水平02不是中和、也不是破坏细菌内毒素！药理作用-抗休

3、克作用扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力血液系统刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血中性粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间骨骼大剂量长期应用可致骨质疏松中枢系统减少脑氨基丁酸浓度，提高中枢神经系统兴奋性糖皮质激素引起的精神障碍特点：剂量相关：10mg/d不出现：80mg/d 18%可出现在服药后3天，一般前6-8周，平均12天多较轻，欣快、轻度躁

4、狂多见，偶有抑郁，少有癫痫。消化系统使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡抑制溃疡创面的愈合糖皮质激素临床应用基本原则贰贰 糖皮质激素临床应用基本原则 GCs在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用GCs要非常谨慎，正确、合理应用GCS是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应症掌握是否正确；二是品种及给药方案选用是否合理。贰糖皮质激素治疗性应用的基本原则0405010203基本原则严格掌握GCs的适应证合理制订GCs的治疗方案重视疾病的综合治疗监测GCs的不良反应注意停

5、药反应和反跳现象监测GCs的不良反应 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关。 在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。注意停药反应和反跳现象 1.停药反应：长期中或大剂量使用GCs时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。 2.反跳现象：在长期使用GCs时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复GCs治疗并常需

6、加大剂量，稳定后再慢慢减量。 贰妊娠期妇女GCs的应用糖皮质激素在特殊人群中应用的基本原则哺乳期妇女GCs的应用儿童GCs的应用叁糖皮质激素临床应用管理叁糖皮质激素临床应用管理01030204text2.冲击疗法需具有主治医师以上的职称的医师决定。text4.紧急情况下临床医师可高于上条所列权限使用GCs，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。text1.严格限制没有明确适应证的GCs的使用。text3.长程GCs治疗方案，需由相应学科主治医师以上职称的医师决定。肆糖皮质激素的适应症及不良反应肆糖皮质激素的适应症4.异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变5.预防治疗某些炎症反应后遗症6

7、.慢性运动系统损伤1.内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病2.呼吸系统疾病、血液系统疾病、肾脏系统疾病3.严重感染或炎性反应、重症患者（休克） 1 23 456肆临床常见不合理应用作常规退热药应用作抗菌药物使用激素类型选择不合理作止痛药使用使用时间不合理化疗药预处理不合理肆糖皮质激素的适应症 1.严格掌握GCs的适应症存在的问题：临床应用的随意性较大！如：单纯以退热和止痛为目的使用GCs；不适用于所有自身免疫性疾病的治疗（如1型糖尿病、桥本病、寻常型银屑病等） 2.合理制定GCs治疗方案应综合患者病情及药物特点制定，治疗方案包括选用品种 、剂量、疗程和给药途径等。肆糖皮质激素的不良反应 长期

8、应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有： 1.医源性库欣综合征 2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染 3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔 4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成 5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症 6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓肆糖皮质激素的不良反应 7.激素性青光眼、激素性白内障 8.精神症状如焦虑、兴奋或抑郁、失眠或性格改变，严重时可诱发精神失常或癫痫发作 9.儿童长期应用影响生长发育 10.长期外用GCs类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、诱发感染等；在面部长期外用可出现口周皮炎、

9、酒糟鼻样皮损等 11.吸入型GCs的ADR包括声嘶、咽部不适及念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量GCs可出现全身ADR。伍糖皮质激素的用药注意事项伍 糖皮质激素的用药注意事项（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况（禁忌症！）1.对GCs类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻和术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角、结膜炎；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病 但是，若有必须用GCs类药物才能控制疾病，挽救患者

10、生命时，如果合并上诉情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上诉病情变化的同时，慎重使用。伍 糖皮质激素的用药注意事项（二）慎重使用糖皮质激素的情况 库欣综合症、动脉粥样硬化、肠道疾病者或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。 急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡、妊娠及哺乳期妇女慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。伍糖皮质激素的用药注意事项（三）其他注意事项：1.防止交叉过敏2.使用糖皮质激素时可酌情采取以下措施：低钠高钾高蛋白；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的的药

11、物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用陆点评要点陆点评标准 2 3 4 6 5遴选药品不适宜用法用量不适宜重复给药 1 7适应证不适宜药品剂型或给药途径不适宜联合用药不适应或有配伍禁忌其他用药不适宜情况standards一、适应证不适宜（一）处方药品与临床诊断不符GCs有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗，如：1型糖尿病。（二）属于滥用糖皮质激素的情况1.常规用作解热药以降低体温（例如：上感发热，单纯用地塞米松退热）2.常规用于预防

12、输液反应3.滥用于不适用于使用激素的慢性疾病4.局部治疗滥用（不符合2011糖皮质激素类药物临床应用指导原则、我国糖皮质激素眼用制剂在角膜和眼表疾病治疗中应用的专家共识（2016年）及2015规定外用糖皮质激素类药物专家共识中关于局部用药相关规定的）参见药品说明书及相关指南！二、遴选药品不适宜（一）药品适应证适宜，但特殊人群禁用的1.儿童 儿童长期应用GCs应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低GCs对患儿生长发育的影响。 二、遴选药品不适宜（一）药品适应证适宜，但特殊人群禁用的2

13、.妊娠期妇女 大剂量使用GCs者不宜怀孕。孕妇慎用GCs。特殊情况下临床医生可根据情况决定GCs的使用，例如肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持GCs的替代治疗，特殊疾病合并妊娠（如SLE合并妊娠）患者可使用小剂量GCs（强的松15mg/d及以下的剂量安全性高），严重的妊娠疱疹、妊娠类天疱疮也可考虑使用GCs。二、遴选药品不适宜（一）药品适应证适宜，但特殊人群禁用的3.哺乳期妇女 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的GCs对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的GCs时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的GCs对婴儿造成不良影响。（二）药品选择与患者性

14、别、年龄不符二、遴选药品不适宜（三）患者有药物禁忌的疾病史1、存在以下疾病史的不可使用GCs对GCs类药物过敏；严重精神病史；非肿瘤脑转移引起的癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠温和术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角、结膜炎；严重高血压、糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；正常妇女妊娠初期及产褥期。 但是，若有必须用GCs类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上诉情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上诉病情变化的同时，慎重使用。二、遴选药品不适宜（三）患者有药物禁忌的疾病史2.慎重使用GCs的情况库欣综合症、动脉粥样硬化、肠道疾病

15、者或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡、妊娠及哺乳期妇女慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。二、遴选药品不适宜（四）未根据不同疾病和各种GCs的特点正确选用GCs品种 分类举例作用时间备注短效氢化可的松可的松多在8-12h在长疗程方案中，短效、中效激素用于替代治疗，中效激素用于自身免疫性疾病中效泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙多在12-36h长效地塞米松倍他米松多在36-54h三、药品剂型或给药途径不适宜（一）药品剂型不适宜（二）给药途径不适宜 给药途径包括

16、：口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。三、药品剂型或给药途径不适宜（二）给药途径不适宜 1.未按照说明书用法给药的2.应采用静脉给药的采用口服给药。如急性肾上腺功能不全、垂体前叶功能减退危象等患者仅应用激素口服治疗。常用GCs类药物口服制剂 药物名称 剂型 剂量 短效醋酸可的松片剂5mg，25mg醋酸氢化可的松片剂20mg氢化可的松片剂10mg，20mg 中效醋酸泼尼松片剂5mg泼尼松龙片剂5mg醋酸泼尼松龙片剂5mg甲泼尼龙片剂4mg曲安西龙片剂4mg 长效倍他米松片剂0.5mg地塞米松片剂0.75mg醋酸地塞米松片剂0.75mg常用GCs

17、类药物注射用制剂 药物名称 剂型及性状 剂量 给药途径 IV IM 短效醋酸可的松乳白色微细颗粒混悬液2ml:50mg5ml:125mg10ml:250mg醋酸氢化可的松乳白色微细颗粒混悬液1ml:25mg5ml:125mg氢化可的松注射液无色澄清液体（灭菌稀乙醇溶液）2ml:10mg5ml:25mg10ml:50mg10ml:50mg20ml:100mg氢化可的松琥珀酸钠白色疏松块状物50mg，10mg 中效醋酸泼尼松龙乳白色微细颗粒混悬液1ml:25mg5ml:125mg甲泼尼龙白色疏松块状物40mg，500mg 药物名称 剂型及性状 剂量 给药途径IVIM长效倍他米松磷酸钠无色澄清液体1

18、ml:5.26mg地塞米松磷酸钠无色澄清液体1ml:1mg1ml:2mg1ml:5mg醋酸地塞米松乳白色微细颗粒混悬液0.5ml:2.5mg1ml:5mg5ml:25mg醋酸曲安奈德乳白色微细颗粒混悬液1ml:5mg1ml:10mg1ml:40mg5ml:50mg曲安奈德乳白色微细颗粒混悬液1ml:40mg2ml:80mg常用GCs类药物注射用制剂局部给药的GCs -吸入给药方式评价优点治疗范围局限在目标器官内，局部抗炎作用强将药物直接输送到患病部位，直接作用于呼吸道 病变部位药物浓度高 药物起效迅速全身不良反应减少或减轻 血循环 肺口服/注射血循环 肺吸入缺点给药装置种类繁多对操作技能及患者

19、培训要求较高，患者通常缺乏装置使用的知识目前吸入装置的种类定量吸入器 (MDI) 定量吸入器 (MDI) + 储雾罐(Spacer)干粉吸入器(DPI) 都保准纳器雾化器(Nebulizer)沙美特罗/替卡松粉吸入剂商品名：舒利迭规格：50ug/100ug； 50ug/250ug； 50ug/500ug；60吸/28吸适应症：哮喘，COPD用法用量：用法用量：每次1- 2吸， 一日 2次 注意：需要长疗程定时定量用药，即使临床症状已经缓解。布地奈德/福莫特罗粉吸入剂商品名：信必可都保规格：吸； 吸60吸 或120吸适应症：适应于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人用法用量：每

20、次1- 2吸， 一日 2次 注意：需要长疗程定时定量用药，即使临床症状已经缓解。适用于6岁及以上的儿童四、用法用量不适宜编号内容（一）疗程过长或过短 （二）给药频次不合理（三）给药时间不适宜（四）用药剂量过大或不足（五）溶媒选择不适宜（六）溶媒容量不适宜（七）不同适应证用法用量不适宜（八）药品停药方法不适宜（九）特殊原因需要调整用量而未调整用量（十）无指证地使用超大剂量GCs和“冲击疗法”四、用法用量不适宜（一）疗程过长或过短 不同的疾病GCs疗程不同，一般可分为以下几种情况。1.冲击治疗：疗程多小于5d。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮

21、性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗需配合其他有效措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。四、用法用量不适宜2.短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎和胸膜炎剥脱性皮炎和器官移植急性排斥反应等。短程治疗需配合其他有效措施，停药时需逐渐减量至停药。3.中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如类风湿性关节炎等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。四、用法用量不适宜4.长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如SLE、溶血

22、性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。5.终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。名称 疗程 主要适应证停药情况冲击治疗多小于5天危重症病人的抢救 可迅速停药短程治疗小于1个月感染或变态反应类疾病逐渐减量至停药中程治疗3个月以内病程较长且多器官受累性疾病 逐渐递减长程治疗大于3个月器官移植后排斥反应的预防和治疗及慢性自身免疫病逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药终身替代治疗长期原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症于各种应激情况下适当增加剂量（一）疗程过长或过短 四、用法用

23、量不适宜（二）给药频次不合理 （三）给药时间不适宜时辰给药：如皮质激素宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药，副作用最小。 四、用法用量不适宜（四）用药剂量过大或不足 药物剂量：生理剂量和药理剂量的GCs作用不同，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：长期服用维持剂量：；小剂量：0.5mg/kg/d;中等剂量：大剂量：1.0mg/kg/d;冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）糖皮质激素糖盐代谢作用药物名称糖皮质激素活性（抗炎强度）盐皮质激素活性（水钠潴留强度） 等效剂量（mg）可的松0.80.825氢化可的松1120泼尼松40.55泼尼松龙40.55甲泼尼龙50.

24、84地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6四、用法用量不适宜（五）溶媒选择不适宜 （六）溶媒容量不适宜（七）不同适应证用法用量不适宜（八）药品停药方法不适宜 GCs减量应在严密观察病情与GCs反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的停药反应和反跳现象。冲击治疗可迅速停药，不必逐渐减量至停药。减量指证（九）特殊原因需要调整用量而未调整用量（十）无指证地使用超大剂量GCs和“冲击疗法”溶媒的选择药物的性质(溶解度，稳定性)临床要求(速效，长效，减轻刺激，安全)乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50%，但乙醇浓度超过10%时，肌注有疼痛感，静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)。体

25、外试验表明，当乙醇浓度达60%时，红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀，所以采用乙醇作为注射用溶媒浓度不易过高，使用前应充分稀释。可静滴，不能静注。氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5葡萄糖注射液500毫升稀释，只能静脉滴注！病情已控制对糖皮质激素治疗无反应出现严重毒副作用出现机会菌感染不能控制糖皮质激素减量指证五、联合用药不适宜或有配伍禁忌（附件1、附件2）编号内容（一）同类药物，相同作用机制的药物合用（二）不需联合用药而采用联合用药的情况（三）药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的（四）药品配伍时副作用或毒性增强，引起严重

26、不良反应（五）药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等（六)药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低编号内容（一）同一药物成份但不同通用名的药物一起处方（二）含有相同主要成分的复方制剂联用（三）药理作用相同的药物重复使用（四）同类药物，不同给药途径同时给药六、重复给药七、其他用药不适宜情况 上述点评细则以外的其他不适宜用药情况点评表1 糖皮质激素药处方点评工作表医疗机构名称：填表日期：填表人：统计日期：序号处方或医嘱日期ID号年龄药品品种数药品金额/元主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息备注口服注射是否合理存在问题(代码)

27、是否干预干预是否成功诊断药品名称单次剂量用法频次日数13100总计比例平均填表说明：a. 主要诊断代码：1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病；9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症；b. 患者类别代码：1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者；c. 仅不合理处方或医嘱需填写详细信息；d. 备注用于填写其他用药不适宜情况。附件1 常用糖皮质激素注射剂配伍禁忌糖皮质激素配伍禁忌原因 氢化可的松氨苄西林、肝素钠、肝素钙、普鲁卡因、氨苄西林钠氯唑西林钠、头孢唑林、碘佛醇、碘普胺、泛影葡胺、鱼精蛋白、罗库溴铵、普鲁卡因肾上腺素、头孢呋辛、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢他啶、抑肽酶、右旋糖酐两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质发生改变。 泼尼松龙甲氨蝶呤、碘佛醇、碘普胺、泛影葡胺、美洛西林、抑肽酶 甲泼尼龙氨甲环酸、碘佛醇、罗库溴铵、复方氨基酸、聚明胶肽、林格氏液 地塞米松氨苄西林、普鲁卡因、碘佛醇、碘普胺、泛影葡胺、格拉司琼、葛根素、柔红霉素、庆大霉素、鱼精蛋白、罗库溴铵、美罗培南、普鲁卡因肾上腺素