西藏自治区城镇基本医疗保险主要政策规定

1、文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支持西藏自治区城镇基本医疗保险主要政策规定一、职工基本医疗保险（一）缴费比例用人单位缴费：为在职职工工资总额的8%在职职工个人缴费：为本人月全部工资收入的2%退休职工：不缴费。（二）城镇职工基本医疗保险住院统筹基金起付线标准定点医疗机构级别起付线标准首次住院第二次住院（首次住院起付线70%）第三次住院（首次住院起付线50%）乡镇社区医院100元70元50元一级医院200元140元100元二级医院300元210元150元三级医院400元280元200元注：跨省安置退休人员年度住院起付标准为300元。（三）在职和退休人员住院治疗费用报销标准共

2、付段统筹基金支付比例起付线以上至2万元93%2万元至4万元96%4万元以上98%1文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑,欢迎下载支持文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支持（四）跨省安置退休人员住院治疗费报销标准在藏实际工作年限统筹基金支付比例20年及以下85%21年至30年90%31年以上95%59328跨省安置退休人员在上述标准基础上分别提局5%（五）59328退休人员住院治疗费用报销标准共付段统筹基金支付比例起付线以上至2万元95%2万元至4万元98%4万元以上100%注：年度内，参保人员住院治疗产生的费用按规定可由基本医疗保险统筹基金最高报销8万元，超生部

3、分还可按规定享受最高22万元的大额医疗费商业补充保险。（六）年门诊医疗费用包干标准跨省安置退休人员：1500元。59328跨省安置退休人员：1700元。（七）医疗保险住院床位费标准医院级别每天标准三级医院80元二级医院60元2文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑,欢迎下载支持文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支持一级医院40元乡镇社区医院20元注：增加部分公务员住院床位补助费，县处级干部住院 床位费调整为150元/天，地厅级干部住院床位费调整为 300 元/天。（八）用人单位参加基本医疗保险程序填写基本医疗保险登记表，并提供以下材料：1、营业执照、批准成立证件和

4、其他核准执业证件；2、组织机构统一代码证书；3、单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表 人；4、单位职工上月工资表、开户银行及银行账号；5、经办机构规定的其他有关证件和材料。（九）住院医疗费用报销程序在统筹地区住院时，向定点医疗机构由示本人的医疗保 险卡、身份证等有效身份证明办理入院手续，治疗终结时持 医保卡到定点医疗机构医保办公室进行结算。参保人员只需 支付个人支付部分（含个人自费及应由个人账户支付部分） 即可。在统筹地区以外产生的住院医疗费用，由本人首先全额 支付，然后将定点医疗机构由具的住院发票、由院诊断证明、费用清单，交与参保单位医疗保险专管员，到医疗保险经办3文档来源为：从网络

5、收集整理,word版本可编辑,欢迎下载支持文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支持机构审核报销(十)大额医疗费商业补充保险费用报销程序(1)住院的需提供由院证明、医疗收费票据、费用清 单及统筹基金结算单据等。(2)门诊特殊病需提供诊断证明、门诊特殊病认定表、 医药费用处方、收费票据及统筹基金结算单据等。(3)填写城镇职工补充医疗保险申报表并加盖公章。(十一)转诊转院办理程序转诊转院必须具备下列条件之一：1、危重伤病员；2、未确诊的疑难病症；3、而定点医疗机构不具备检查治疗条件；4、属疑难疾病，无条件、无能力继续诊治的。凡符合转诊转院条件的患者，必须在原住定点医疗机构 结算自

6、付费用后，由主治医师病历摘要，提由转诊转院理由， 填写西藏自治区城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表，科主任签名同意，院医保办审核，业务主管院长审批并加盖 公章，参保单位签署意见并加盖公章后，由参保职工提由书面转诊转 院申请，经统筹地区医疗保险经办机构审批备案后方能转院。二、居民基本医疗保险(一)住院统筹基金起付标准定点医疗起付线标准4文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑,欢迎下载支持文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支持机构级别首次住院第二次住院（首次住院起付线70%）第三次住院（首次住院起付线50%）乡镇社区医院50元35元25元一级定点医疗机构100元70元

7、5 0元二级定点医疗机构200元140元100元三级定点医疗机构400元280元200元（二）在职和退休人员住院治疗费用报销标准共付段统筹基金支付比例起付线以上至1万元80%1万元至3万元85%3万元以上90%注：年度内，参保人员住院治疗产生的费用按规定可由基本医疗保险统筹基金最高报销6万元，超生部分还可按规定享受最高14万元的大额商业补充医疗保险。（三）参保程序和登记时间符合参保条件的城镇居民（含单位职工的家属、子女）应持户口簿、身份证及其复印件、照片等相关材料，到户籍5文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑,欢迎下载支持文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支持所

8、在地街道办事处、社区（劳动保障工作站）申请登记，填 写登记表，由街道办事处、社区（劳动保障工作站）审核汇 总后统一向当地城镇居民基本医疗保险经办机构办理申报 核定。每年的10月1日至12月31日为下一个年度城镇居民 个人基本医疗费的缴费时间。参保人员从缴费的次年1月1 日开始享受规定的城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险服务规定参照城镇职工基本医 疗保险制度有关规定执行。三、城镇基本医疗保险 20种门诊特殊病病种目录1、恶性肿瘤化疗、放疗。2、慢性肾功能衰竭的透析。3、器官移植术后抗排异反应的治疗。4、精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症。5、糖尿病及并发症。6、再生障碍性贫血。7、

9、多血症。8、慢性高原性心脏病。9、高血压。10、脑血管意外恢复期的治疗。11、慢性肝硬化。12、类风湿性关节炎。6文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑,欢迎下载支持文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支持13、系统性红斑狼疮。14、慢性阻塞性肺部疾病。15、痛风。16、慢性肝炎。17、冠心病。18、慢性肾小球肾炎。19、甲状腺功能亢进。20、心血管系统介入术后治疗。符合基本医疗保险规定的门诊特殊病统筹基金支付比例为：在职、退休人员80% 1959328退休人员85%居民75%四、定点医疗机构、零售药店认定程序(一)定点零售药店申请程序(1)申请。申请单位按照西藏自

10、治区定点零售药店 服务管理暂行办法第七条规定向所在地区人社行政部门提 交书面申请材料。(2)审查与评估。人社行政部门依规审查申请材料和 零售药店基本条件，并组织人员进行现场评估。(3)审定。综合审查评估后签署认定或不予认定的意 见。通过资格认定的颁发西藏自治区基本医疗保险定点零 售药店资格证书，签订医疗服务协议后授予定点标牌。(4)公告。获得资格认定后由人社部门发布公告。7文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑,欢迎下载支持文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支持(二)定点医疗机构申请程序(1)申请。申请单位依照西藏自治区定点医疗机构 服务管理暂行办法第四条、第七条

11、规定向人社行政部门提 交书面申请材料。(2)审核与评估。人社行政部门依规对申请材料进行 资格审核与评估，并组织人员进行现场评估。(3)审定。综合审查评估后，对提交的申请表签署审 定意见。通过资格认定的下发认定批复，颁发西藏自治区 基本医疗保险定点医疗机构资格证书。签订医疗服务协议 后授予定点标牌。(4)公告。获得资格认定后由人社部门发布公告。(三)定点机构违规行为处理定点机构违反以下规定要进行相应处罚：1、为未取得定点资格的机构提供基本医疗保险联网或 刷卡的；、为不符合规定的参保人员给予配药或者治疗的；、套取基本医疗保险基金或者为个人骗取基本医疗保 险基金提供便利条件的；、弄虚作假骗取基本医疗保险基金的；、与患者串通套取基本医疗保险基金的；、采取以药易药、以药易物等不正当手段套取基本医 疗保险基金的；8文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑,欢迎下载支持文档来源为：从网络收集整理,word版本可编辑.欢迎下载支