下肢深静脉血栓的防治

1、和血液高凝状态，至今仍为各学者所公认。下肢深静脉血栓常见的发病下肢深静脉血栓的防治写在课前的话下肢深静脉血栓形成是比较常见的周围血管疾病之一。其发病率约占周 围血管疾病的40%,并呈逐年上升的趋势。据报道，尸检中发现有下肢深静 脉血栓形成者占72%。深静脉血栓形成的复发率很高，一次性深静脉血栓形 成后5年内累积肺栓塞死亡率为2.6%。通过此课件的学习，使学员充分掌 握下肢深静脉血栓的预防和治疗。一、下肢深静脉血栓的概述下肢深静脉血栓形成（，）是血管外科常见疾病，尤其下肢逐年增加。下肢深静脉血 栓形成后容易脱落发生肺栓塞威胁生命。后遗 症可致残，影响工作和生活。单纯的年发生率 高达145/100

2、,000,肺栓塞伴有或不伴 的年发生率高达69/100, 000。十九 世纪中期，提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤部位如图所示。目前，国内还缺乏关于发病率的准确统计资料。其危险因素包括原发性 和继发性因素。表1 DVT的危险因素独发性因索0发性因去杭友曲崎”乏异常轩溶版岫曲黛程伤/骨折蛀康/产后先天性异常轩It*白康*安蛋白S&毛格卒中手术曲校调节有白 (throsboeodulin)XB因子或乏育龄方动薛同寿，康艇中心箫麻懒带怒性咖S化疗抗心*展抗体下肢翁肺功筵不全ftJt杆米的原落包抑制剖 过多M心功愈衰起:ttdB*麻2O21OA基因变 异鲍小异常长途修行东白C”王

3、Crohn新口期限学药V W子Leidee突变（猛 化蛋白C气抗）普翕e合佼极雁杭独件轩*原9乏do4会/OI细胞电多症.Waldenstrg巨碟篇白til症）人工材料去面多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显二、下肢的临床表现和辅助检查家族史者。的危险因素见表屋下肢可分为小腿肌肉静脉丛血栓形成和骼股静脉血栓形 成两大类，骼股静脉血栓形成又可分为：原发性骼股静脉血 栓形成、继发性能股静脉血栓形成、混合型、股青肿四类。（一）小腿肌肉静脉丛血栓形成的临床特点以临床表现较隐匿，往往被忽视。病人只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小 腿肌群中可有深压痛，征阳性。病情进展，可累及小腿主干

4、静脉。（-）原发性骼股静脉血栓形成的临床特点血栓形成位于骼股静脉，此病临床症状明显，起病骤急。有疼痛和压痛, 血栓在骸股静脉内激发炎症反应，可产生局部疼痛和压痛。有的病人在股 三角区，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。肿胀常很明显，一 般大腿或小腿周径与健侧相差数厘米。有的可扩展至下腔静脉,或向下蔓延 肢形成混合型。（三）继发性骼股静脉血栓形成的临床特点又称为混合型深静脉血栓形成，血栓起源于小腿肌肉静脉丛，上行蔓延, 累及骼股静脉。此病具有下列临床特点：起病方式大都隐匿。症状开始时 轻微，直到骼股静脉受累，才出现典型症状，因此实际病变期比症状期长。 足靴区营养性变化。（四）股青肿的临床特

5、点最严重的类型，无论是原发性或继发性骼股静脉血栓形成，只要患肢整 个静脉系统包括潜在的侧支在内几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强 烈痉挛者，即形成股青肿。起病骤急，全身反应严重，体温多超过39, 典型症状在患肢表现为广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈紫纣色，可 伴有水泡，检查发现患肢皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动减弱。下肢深静脉血栓形成可发生在下肢深静脉的任何部位。思考临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和骼股静脉血栓形成。请问不同类型的下肢其临床特点有何不同？（五）并发症和后遗症下肢深静脉血栓形成后，如果栓子脱落，随血液到达肺动脉，可引起肺 栓塞，可致患者猝死，易引起医疗纠纷。深静脉

6、血栓形成容易遗留后遗症, 严重影响患者生活和工作。（六）辅助检查下肢可采用的辅助检查方法有：彩色超声和多普勒、和、静脉造影、 放射性核素检杳、体积描记法检查、静脉测压等。超声多普勒适用于对患 者的筛选、监测，方便快捷。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持 在高达93%97%,特异性保持在94%99%。高度可疑者，如阴性应每口复 查。（七）的临床分期.急性期：指发病后7天以内；.亚急性期：指发病第8天至30天（一个月）；.慢性期：发病30天以后。三、下肢的预防（一）血栓预防方法.个体预防：对个体血栓栓塞危险性进行评估，根据危险性制定血栓预防方案。.分组预防：依据患者特点分入不同组别，对各组患者

7、进行血栓预防。（-）发生血栓的危险度分级危险水平，腓肠 肌,%近端临床 致死性低度危险40岁、无危险因素的小手术患者20.40.260岁，或4060岁但合并危 险因素（病史、肿瘤、凝血因 子高凝状态）的外科手术患者20404-82-40. 41.0极度高危险有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、病史）髅或 膝关节置换术，懿部骨折，严 重创伤，脊柱损伤40-8010-204-100.2-5（三）预防措施预防包括非药物预防和药物预防两大类。非药物预防的措施有术后早期活动、间断充气腿部压迫法（）、穿弹力治疗袜等。预防下肢可采用的药物有低剂量肝素（）、调整剂量的肝素（）、低分子肝素（）、维生素K

8、拮抗剂如华法令（）等。.不同危险度患者的预防措施（1）低危患者：包括内科无活动障碍、住院时间短的患者，以及外科手术时间 30 ,可以活动，无其他危险因素的患者。对于这样的患者，无需特殊预防治疗，多下床活动即可。（2）中危患者：包括内科卧床或病重的患者，以及外科大型普外手术、泌尿及妇科手术的患者，可供选择的抗凝药物有和，也可采用I （高出血危险性），治疗开始越快越好。（3）高危患者：包括接受大型骨科手术的患者，如、等手术，可供选择的抗凝药物有和（2-3）,术后即可治疗开始，抗凝时间应大于10天（24 周）。.癌症患者的血栓预防包括外科手术的癌症病人，以及因急性疾病卧床的癌症住院患者，对于这些患者

9、应评估其血栓形成危险性，根据评估结果选择预防方法。对于长期深静脉置管的癌症病人无需常规预防。3.内科患者的血栓预防包括住院的急性重症患者、有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病的患者，以及卧床且伴有一种或多种危险因素（癌症既往病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病等），可供选择的预防用药有低剂量和。4.长途旅行预防飞行时间超过6小时，无论有无危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身 衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。有危险者应该考虑分级加压 袜或行程前应用一剂。不建议应用阿司匹林作为旅行相关的预防。过程测试：关于长途旅行的预防，以下说法错误的是哪一项？A.飞行时间超过6小时，无论有无危险，应该采

10、取预防措施B.有危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂C.建议应用阿司匹林作为旅行相关的预防正确答案：C解析：考虑到明显的副作用和缺乏明显的有利证据确定风险，不建议乘 客仅仅为了预防旅行性而使用阿司匹林!1!（一）一般处理将患肢抬高；绝对卧床，防止栓子脱落；注意病人肺部症状和体征，警 惕肺栓塞的发生；保持大便通畅，避免用力排便；对焦虑、惊恐、胸痛、 发热、咳嗽等予以对症处理。（-）缓解下肢静脉高压可采用的药物有消脱止、迈之灵、威力坦等。（三）抗凝疗法抗凝治疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照 实验证已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生和病死率。高度 怀疑患者，在等

11、待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗。抗凝治疗常用药物有低分子肝素、普通肝素、华法令等，低分子肝素（1 2次/天，皮下注射）优于普通肝素，治疗第一天开始联合应用华法令，达 到2.0后，停用肝素和低分子肝素。肝素的监测指标有、等，低分子 肝素无需常规监测。对于急性的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。口服华法令的抗凝强度应维持在2.03.0 （）,对于60岁以上老年人 群在2.02.5（国内的研究结果）。随机临床对照试验结果：合适强度的华 法令可使维持在2.03.0；低强度的华法令（L 51.9）疗效低于标准强 度抗凝，并不降低出血并发症的发生；高强度抗凝（大于3.0）并没有更好的 预防效果，反而

12、有较高临床明显的出血（20%）。对于继发于一过性危险的初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少 3个月；对于特发性的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12 个月或更长时间的抗凝；对于有两次以上发作的患者，建议长期治疗；对 于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。严 重肾功能不全患者静脉普通肝素优于低分子肝素。抗凝疗法注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础、及血常规（含 血小板计数、血红蛋白）；注意抗凝禁忌证，如活动性出血、凝血功能障 碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的病例，大部分禁 忌证属相对禁忌证。G 下肢深静脉血栓形成可采用多种治疗方法，

13、其中抗凝治思考疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症的标准治疗，请问抗凝治疗常用药物有哪些？使用不同药物时分别应注意什 么？（四）溶栓疗法急性深静脉血栓形成患者，不常规使用静脉溶栓药物。对于某些患者， 如较严重的骼股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，建议使用静脉溶 栓药。急性深静脉血栓形成的患者，不常规应用导管溶栓。导管溶栓的使 用应限定于某些选择性患者，如有肢体坏疽危险时需要肢体救治者。导管 溶栓与局部和全身出血有关系，对效益/风险比进行仔细的评估后，方可适 用于救治肢体的个别患者。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导 管溶栓仍需严格掌握适应证。（五）手术治疗（静脉取栓）对于绝大多数患者不建议静

14、脉取栓。只对于选择性的股青肿患者考虑应 用。手术静脉取栓建议用于近端，年龄小于40岁的创伤后、手术后、产后 血栓形成的患者。手术取栓通常的并发症是血栓复发。较高比例的患者需 要再次扩张和或再次处理和长期的抗凝。五、肺栓塞大面积栓塞（50%的肺循环）患者可出现严重缺氧、心血管功能衰竭， 甚至死亡；有症状的非大面积栓塞患者可出现呼吸衰竭；无症状可有肺动脉高压。的常见来源包括：下肢近端、孤立的腓肠肌静脉血栓形成、盆腔 血栓形成、肾脏/下腔静脉血栓形成、中心静脉导管。约50%的下肢近端病 人患有无症状。约70%确诊的有症状病人伴有深静脉血栓形成（多数为无症 状）。（一）肺栓塞诊断.症状：胸痛、咳嗽、咯

15、血、呼吸困难、烦躁不安、惊恐、濒死感、 晕厥。.体征：呼吸急促、心动过速、血压变化，严重时甚至休克、紫纳、 发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和细 湿罗音，偶可闻及血管杂音、胸腔积液。.实验室检查：D-、动脉血气分析。.辅助检查：胸片、心电图、肺灌注扫描、。（-）肺栓塞的预防症的患者,建议放:下腔静脉滤器。大多数深静脉血栓患者，抗凝治疗时不建议常 规应用腔静脉滤器。对于抗凝治疗有禁忌或有并发 症，或者充分抗凝治疗的情况卜反复发作血栓栓塞（三）肺栓塞的治疗. 一般处理严密监护生命体征；绝对卧床，防止栓子再脱落；通便，避免用力；对 焦虑、惊恐、胸痛、发热、咳嗽等予以对症处理。.呼吸循环支持包

16、括吸氧、机械通气、扩张肺动脉，降低肺动脉压力，增强心肌收缩力。.溶栓治疗适应症：主要是用于大面积病例，即出现因栓塞所致休克和低血压的病 例；对于次大面积，即血压正常但超声心动图有右室功能减退或临床出现 右室功能不全表现的病例，若无禁忌，也可溶栓；对于血压和右室运动均 正常的病例不推荐溶栓。禁忌症：有活动性内出血；近期自发性颅内出血；2周内的大手术、分 娩、器官活检或不能以压迫止血的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10 天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的高血压；近期曾行心肺复苏等。.抗凝治疗可有效防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血 栓。目前临床上应用的抗凝药物主耍有肝素、低分子肝素和华法令。应用 肝素/低分子肝素前应测定基础、及血常规，注意抗凝禁忌证，如活动性出 血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的 病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。口服华法令6个月以上，控制在2.03. 0o.肺动脉血栓摘除术适用于积极保守治疗无效的紧急情况，患者应符合以下标准：大面积, 肺动脉主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺动脉高压；有溶栓禁忌证 者；经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。.经导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉