贫困户信息核实表

1、户主姓名:贫困户信息核查表;脱贫年限:联系电话:第一部分：农户家庭基本信息al.农户的性质： 贫困户；脱贫户。贫困户属性：被定为建档立卡贫困户？2014; 2015; 2016; 2017主要致贫原因是 因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其他 a2.户籍人口 人；其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人，常年在外打工 人；家庭常住人 人。a3.建档人口数:家庭成员在校状况填写非在校或在校（写清就读学校年级）；健康状况填写：健康、残疾、大病、慢性病；劳动技能填写：劳动力、无劳动力、丧失劳动力；务工情况填写：在哪务工、务农，是

2、否常年务工；保障填写：低保、五保及各种政策补助等享受保障情况。姓名证件号码户主 关系民族文化 程度在校 状况健康 状况劳动 技能务工情况享受 保障第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.缺口粮？缺；不缺；若缺，原因是多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？经常；有时；偶尔；逢年过节；吃不上饮水是否有保障？ 是；否；若否，原因是 饮水的主要来源是 自来水；深井水；泉水；河水；雨水；水柜、水窖；其他b2.是否有日常换洗衣服？ 是；否。四季是否有换季衣服穿？ 是；否衣服主要来源是 自主购买；子女购买；社会捐赠；其他 b3.有 处住房。是否享受政策？ 是；否。享受哪些政策？补助多少？ 若至少有一处住

3、房，请填写下面问题：目前居住的房屋结构是 ;若有其他住宅，其房屋结构是 钢混；醇混；醇木；土坯；窑洞；竹结构；其他 住房是否被列为危房？ 是；否；不知道存在哪些问题？ 漏风；漏雨；墙体开裂；上梁损毁；水淹；其他 若农户家庭没有住房，请回答下面问题：目前居住的住房是谁的？子女；亲戚朋友；敬（养）老院；租住；其他 若为租住，您是否能负担得起房租？ 是；否b4.是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的？ 有；没有若是，辍学原因是什么？ 家庭负担不起；不想上学身体条件不允许 （生病、做手术等）；其他 一家庭是否有因贫上不起高中或大学？ 有，没有如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策？ （可多

4、选）免费营养餐；寄宿补贴其他如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策？ （可多选）助学贷款；补助 /补贴（元）其他b5.享受了哪些医疗保障？ （可多选）新农合；大病保险大病救助慢，必病救助；其他 ;无。2016年代缴费用是否退还？ 有；没有（1）是否有长期慢性病人？有；没有。疾病类型 。有无办证件： 是否得到过救助？ 是（救助补贴 元）；否（2）是否有大病病人？有；没有。若有， 人，疾病类型 。是否到医院看病了？ 是；否。若是，自付 元，报销比例 。若否，原因是 不愿意看；看不起病；其他 。b6.家有没有负债？ 有（负债 元）；没有主要负债类型是 （按负债多少顺序，最多填写3项）；看病；危房改造

5、；易地扶贫搬迁；孩子上学；人情往来礼金；其他 借款来源是 私人借款；金融机构贷款；其他 b7.家庭产业就业扶贫情况，是否纳入合作社？ 有，没有；类型？ 有无贷款？ 有，没有；是否贴息？ 有，没有；类型？ 有无享受产业就业补助？ 有，没有；具体情况？ 有无参加就业培训？ 有，没有；类型？ 第三部分：2017年家庭收入核实情况收入项目登记收入（元）核实收入（元）备注家庭经营性收入工资性收入财产性收入转移性收入长期稳定性主A离退休金退耕还林还草补偿款生态林补贴农业支持保护补贴五保金一年及以上低保金短期临时性危房改造补助教育补贴“雨露计划”补助临时救助金临时性慰问金帮扶干部给予的帮扶资金产业发展补助金

6、cl：核实后的农户家庭纯收入是 元 农户家庭人均村收入 元，是否超过国家线标准？是；否c2：扣除临时性补贴收入后，家庭人均纯收入是否超过了国家标准线？ 是；否第四部分：政策落实情况di:知道有扶贫小额信贷么？ 知道；不知道家借小额信贷了么？ 借了；没借。若借了，(1)借了 元，借款时间是 年，还款期限是 (2)小额信贷用到哪儿了？ (可多选)种植业；养殖业投资入股个体经营其他(3)到期还款了么？ 还了没还尚未到期， 若还没，请说明原因 若没借，原因是什么？ 没有需求有需求没借着其他 d2.产业方面得到了哪些补助？ (可多选)“产业+金融”分红 参加合作社 得到种苗、种畜等先进补贴入股分红技术服

7、务没有d3.是否属于五保户？ 是否是否属于低保户？ 是否，若是，享受了 年享受低保原因？ (可多选)无劳动能力因病因灾因残其他 d4.贫困户户内户外是否整洁。是否d5.是否享受危房改造政策？ 是否，若是，（1）危房改造面积是 平方米（2）危房改造带来的负债 万元（3）危房改造后，住房条件是否有改善 是否，若否，请说明原因 d6.建档立卡以来，您家是否有人参加过劳动力就业培训？ 是否，若是（1）累计培训时间 1周一下，1个月以下3个月以上（2）参加培训对找工作是否有帮助？ 是否第五部分：认可度调查e1.建档立卡以来，生产生活条件是否有所改善？ 是否，若是，哪些方面有改善？_（可多选）住房条件子女读书条件生产条件和技能健康状况其他 e2.建档立卡以来家收入是否有明显增加？ 是否e3.主要问题和困难是否通过扶贫工作得到有效解决？ 是否，若否，请说明原因 e4.现有的帮扶措施有哪些？ 对现有的帮扶措施是否满意？ 满意基本满意一般不满意（理由e5.对帮扶工作成效是否满意？ 满意基本满意一般不满意（理由是）e6.本村的基础设施建设和公共设施服务有没有改善？有明显改善有改善没有改善哪些方面