2022年医院感染管理质量考核及持续改进制度

1、第PAGE15页共NUMPAGES15页2022年医院感染管理质量考核及持续改进制度一、按照医院感染管理质量考核标准，根据三级质控方案，由临床各科室每月自查，医院感染管理科_每月一次对全院病区及重点部门进行医院感染管理质量考核，考核内容可全面检查或重点检查。二、医院感染管理科每月把考核结果报医院院办和经济核算办公室，同时向主管院领导和科室反馈。三、科室内应针对存在问题_讨论，制定整改措施。四、考核结果共性问题在医院院周会上或利用简报形式进行讲评和反馈，不断总结经验，促进医院感染管理水平的提高。五、根据上级要求，结合医院实际情况，经常修订完善考核标准。相关文件医院感染管理办法._医院感染管理质量

2、持续改进反馈表每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门_的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧”。有说感染管理科的人是太平洋警察，专门到处找茬。实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细想起来，我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价。我想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过(当然：这是指认认真真，兢兢业业努力开展工作的)。哪么换位思考，对临床科室的检查也是同理呀。过去我们认为：做好消毒隔离工作是每个

3、医务人员的最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控专家检查中建议“要在医院感染管理质量持续改进反馈表”中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人员的积极性”。我觉得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法和与临床科室沟通的技巧问题，我将原表做了修改，存在问题改为检查情况(内容可包括亮点和存在问题)、整改措施、整改效果改为效果评价。医院感染管理质量持续改进记录表督查内容：1、清洁、消毒、灭菌执行情况2、手卫生与自身防护落实3、医疗废物的管理4、无菌操作5、传染病报告卡的制度执行情况6、医院感染暴发事件应急处理7、一次性无菌物品是否按规范使用8、多重耐药菌

4、的预防与控制9、加强医院感染预防与控制的各项工作存在问题：原因分析：改进措施：督查者：科室签名：时间：改进措施落实情况科室签名：时间：效果评价签名：时间：医院感染管理质量持续改进记录本医院感染管理质量控制持续改进方案及措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。一、指导思想以传染病防治法及消毒管理办法为指导，以医院感染管理规范及医院消毒技术规范要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。二、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现_省医院感染管理质量评价标准要求。三、主要任务及指标1、继续贯彻执行传染病防治

5、法及消毒管理办法，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。2、继续以_部颁发的医院感染管理规范及消毒技术规范为蓝本，以_省医院感染质量评价标准抓落实。3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要_医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识

6、水平。6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。8、加强手术室与供应室管理(1)功能、人员配备与医院工作量相适应。(2)区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。(3)各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。(4)每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。(5)供应室下收、下送制度并落实。(6)狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、

7、手术切口感染的预防措施，_手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。9、根据_部印发内镜清洗消毒技术操作规范(_年版)规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按消毒技术规范要求配制、使用。12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、_职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，

8、严禁医务人员职业暴露事例发生。13、进一步加强医疗废物管理工作，按照医院废物管理条例及医疗机构医疗废物管理办法要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照医院感染规范、消毒技术规范、_省医院感染管理质量标准对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。16、

9、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。有关指标：1、无菌物品合格率_%2、灭菌效果合格率_%3、医院内感染率_%4、消毒产品索证率_%5、一次性无菌医疗用品索证率_%6、消毒产品合格率_%7、一次性无菌医疗用品合格率_%8、消毒隔离合格率_%9、一人一针一管一巾一带执行率_%10、无菌物品一人一用灭菌执行率_%11、治疗一人一用一消毒执行率_%12、消毒液配制合格率_%13、一人一针一管一块采血执行率_%14、哺乳用品一人一用一消毒执行率_%管理持续改进方

10、案在_年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。一、健全制度完善三级网络管理实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订医院感染管理工作规范，完善医院感染质量管理考核方案，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。成立医院感染质量管理考核小组，并按医院感染质量管理考核方案的相关要求，对全院各科的医院感染控制

11、管理进行监督、检查和指导，实1行月科室自查与医院考核反馈制度。各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同_安排并及时对培训内容给予考核和评价。在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。三、有效开展医院感染监测(1)院感染病例监测：院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染

12、预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。(2)围术期用药的目标性监测：院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人围术期用药执行情况调查与分析通报全院，并按要求向省监控中心汇报。(3)医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。四、加强重点科室

13、、特殊部门ni的控制与预防进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。21、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施(1)反复使用的医疗器具，执行洗消的原则；(2)合理保存灭菌及消毒物品；31、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。2、严格执行标准预防做好职业防护按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩(或n_口罩)、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。3、健全锐器刺伤处理及报告程序：(1)锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动

14、水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。(2)报告院感办：填写职业暴露个案登记表(3)院感办：给予指导意见进行防刺伤教育按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测认真执行_年_部颁发的抗菌药物临床应用指导原则，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问

15、题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。44、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。六、切实做好手卫生(1)尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。(2)手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。

16、七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。2、对次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。八、进一步规范医疗废物的管理1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。2、统一我院医疗废物登记及相关管理。3、与翔进回收公司续订合同。2022年医院感染管理质量考核及持续改进制度（二）一、要求参照遵守医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。二、报告前首先要明确对方是否是传染源。三、暴露后根据传播途径方式首先进行自我处理，报告感控办与医务科，同时按步骤流程做好每一环节的控制措施。超声科仪器质量管理制度用_%洗必泰或_%新洁而灭擦洗污染面，

17、禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。(4)空气消毒：建议使用“空气净化机”。2.介入性超声室：(1)、(2)、(3)、(4)同上。(5)每周彻底清洁消毒_次，可使用泰或_%新洁而灭等。2_%苯酚、_%洗必12、超声介入室定期消毒，特殊情况随时消毒。13、进行各种治疗、操作前用洗手液的流动水下洗手、手被污染后先严格按照六步洗手法洗手，再用手消毒剂消毒。14、发现有医院感染爆发流行的情况，应立即向医院感染管理科报告。15、必须对新上岗人员、进修生、_进行医院感染知识的岗前培训。16、熟练掌握自我防护知识，预防锐器刺伤。17、科室安排固定医师为科室兼职感染管理人员。医院废物分类1、感染性

18、废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等；2、病理性废物是指在诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体，包括手术中产生的废弃人体_、病理切片后废弃的人体_、病理猪块等；3、损伤性废物是指能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用针、解剖刀、手术刀、玻璃试管等；4、药物性废物是指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品，包括废弃的一般_品，废弃的细胞毒_物和遗传_物等；5、化学性废物是指具有毒性、腐蚀性、易燃_性的废弃化学物品，如废弃的化学试剂、化学消毒剂、汞血压计、汞温度计等。二、耦合剂：选用无刺激性、无致敏、无

19、毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层，不容解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。耕合剂应为中性(ph_7.00.5)不含金属离子或有机溶剂，加热至180不变质，不霉变及不生长细菌。在介入性超声操作过程中，使用专用的密封包装灭菌耦合剂，亦可事先置入手术器械包装高压蒸汽消毒，或无菌甘油临时替代。三、床单：每日更换、已知为1、_类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰弱、大小便失控、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液性外漏或引流液渗漏、_的患者及婴幼儿检查时，应铺橡皮(或塑料)床单。四、室内消毒1.一般超声检查室：(1)紫外线消毒可在中午或下班后进

20、行，每天_次。注：最佳杀菌效果为：1._2540m，(1.5w/m3)_1hr(最有效距离：_m)，每半年检查一次紫外线消毒器具的性能。(2)擦试与打扫：每天下班前进行。(3)污染物、污染地面消毒。发现污染物应即予清除。可超声科感染管理制度1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握医院感染诊断标准。参加预防、控制医院感染知识的培训。2、检查室内环境卫生要达到整齐、干净，定期进行室内通风换气。3、各检查室每周用紫餐线灯照射消毒，消毒时间大于_分钟。4、每一个病人使用卫生纸擦试身上的耕合剂。5、每个病人检查完后医师应进行手消毒。6、普通病人每天更

21、换床单，特殊情况随时更换。7、传染科病人或者传染性皮肤病病人做超声检查时的使用一次性床单，检查完后及时更换，同时超声检查时探头保鲜膜隔离，检查完后使用卫生纸擦试身体并归入医疗废物垃圾桶处理。8、可能接触患者体液或者体表有其他污染物时，使用一次性床单并使用保鲜袋隔离探头，检查完后使用卫生纸擦试身体并归入医疗废物垃圾桶处理。9、接触传染病病人，接触患者体液或者体表有其他污染时，应先洗手后消毒。10、严格按照感染控制要求实行医用与生活废弃物分装，封闭装运感染性垃圾袋入黄我以专用塑料袋内，进行专用处置。11、引导介入诊断及治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用戊二醛浸泡_分钟后方能使用，使用的耦合剂应

22、消毒并保持密闭，开启后使用时间不超过_小时。超声诊疗消毒规定一、探头1、常规探头。一般接触皮肤的控头必须要使用一次保护性手套或专用擦头套以防止交叉感染，疑肝炎、性病(外生殖器周围检查)等疾病，检查完除规范处置探头保护套(膜)外，尚应在水龙头下(探头面向下，电缆连接线在上，避免进水)以软绒沾肥皂水擦试和冲洗多次。2、直肠、_内探头。每日在使用结束后清理保存。每次使用前必须先用消毒纸巾将整个探头全面擦试消毒，再加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中如发生外套破裂、脱落，要立即_%酒精消毒擦试探头2遍，肥皂水轻擦_分钟及流水冲洗_分钟，吸干后，再加套使用，直肠_等腔内探头所用耦合剂必须经灭菌处理。3、食道内探头。在每次使用结束后先按上述“试、擦、冲”过程处理，然后吸干水滴，_%戊二醛泡_分钟(消毒要求)或_小时(灭菌要求)，方可提供下一患者使用。注。超声仪器的所有探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清晰。不准用加热煮沸或高压蒸汽消毒，除极少数特殊探头可用_%酒精侵泡消毒外，其他各种探头可按产假说明声书规定消毒(如使用甲醛气体或其他气体熏蒸等)。超声科感染管理制度导管室医院感染管理制度一、布局、功能流程合理，严格区分无菌区、清洁区、及污污区。二、分别