等级医院评审个档案盒内容细条目

1、三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1:科室简介1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2:科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年2）科室报告科室向医院、医务科部门的报告及回复 3）科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5）每年医院与科室签订的业

2、务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度文件盒3:医护人员执业档案1）目录（医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规文件夹 卜 医务人员档案资料医务 人员执业证书复印文件夹、科室月排表存档。注：科室 2011年至目前的排班表无 执业医生资格不能单独排班）2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证文件盒4:培训考核记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表、课件 /试卷，签到/成绩5）业务培训记录与

3、考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录8）科室业务学习记录本、政治学习记录本含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习 、三基考试资料注:(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划 不包 括学术会议(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表， 政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少 两次。培训、签名、课件文件盒5:人才梯队建设计划及继续教育等资料科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室 人员外出学习进

4、修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。文件盒6:医务科、护理部的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案2)三级级医院评审标准3) “三好一满意”活动实施方案4)麻醉药品、精神药品目录5)医院关于合理用药的相关管理制度文件盒6:院内文件1)管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、 成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2)其他行政文件如2011、2012年工作总结、关于*任职的通知等文件【装2011 年至今的文件即可】3)党支部文件文件盒7:临床讨

5、论记录档案1)术前讨论记录档案(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)术前讨论记录本2)疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)疑难危重病讨论记录本(4)住院超过30天患者上报记录1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2、科室将住院时间超过 30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。3、有职能部门监管。(C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。(B)根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(A)3)死亡讨论记录档案(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)死亡讨论记录本(4)职

6、能部门的监管记录(5)科室的持续改进记录文件盒8:主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程2、本科室主要病种的急救流程文件盒9:会诊记录档案1)院外会诊记录档案医院下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表(2)院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本(3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录 2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录文件盒10:医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（医院医疗核

7、心制度、专项管理医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等、科室医疗质量标准包括专科工作质量标准及评价指标、专 科疾病医疗质量标准及评价指标卜3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料10）科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料注:(1)医疗管理规章制度(2)医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理 38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(3)病

8、历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准(4) 2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果(5)科室质控本(6)2013年2014年2015年质控信息文件盒11:医疗技术准入管理记录1)目录2)医院下发的相关文件(医院新技术、新项目管理资料)3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5)职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录7)科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料8)科室开展新技术、新项目工作记录本注:(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目

9、临床应用管理办法将临床管理规章制度中的此项内容复印(3)科室临床新技术新项目申报资料科室申报有新工作的要此内容，未申报的则 无此项内容;【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料文件盒12:手术安全管理资料.手术及有创操作分级管理制度.手术医师资质准入制度及审批程序.手术相关安全管理记录文件盒13:科室各级医师医疗授权档案1)目录2)医院下发的相关文件3)各级医师医疗授权表4)各级医师处方授权表5)各级医师手术授权表6)各级医师操作授权表) 一类医疗技术授权档案6）职能部门的监管记录6）职能部门的监管记录8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操

10、作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录文件盒14:医疗技术及风险管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录文件盒15:交接班管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本7)科室的持续改进记录文件盒16:科研管理记录档案1)目录2)医院下发的相关文件3)可持续性的科研发展(1)科室有明确的科研研究方向(2)有合理的科研人才梯队(3)年度有科研和人才培养计划(4)各项在研项目中期评

11、估表(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6)科室人才培养记录(7)科室主要学术或社会兼职记录4)近3年各级科研立项登记表5)近3年获奖科研项目登记表6)近3年发表医学论文登记表7)科教科对科室的督察记录8)科室的持续改进记录 文件盒17:临床教学管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5）实习生讲座6）教学总结文件盒18:药品管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临

12、床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒19:输血不良反应登记宿州市第一人民医院临床用血审

13、核制度、预防控制输血感染方案输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、 性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、 剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。文件盒20:设备管理仪器设备（包括办公设备）档案。仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）文件盒21:单病种质量控制和临床路径管理记录档案1)单病种质量控制管理记录(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)单病种质量控制实施小组成员及分工表(4)单病种质量控制的相关制度与工作流程(5)单病种质量

14、信息登记表(6)职能部门的监管记录(7)科室的持续改进记录2)临床路径管理记录(1)目录(2)医院下发的相关文件(3)临床路径小组成员及分工表(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本(5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序(6)变异和退出原因分析记录(7)临床路径定期评估记录(8)临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录文件盒22:感染管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐

15、药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制 管理资料13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录文件盒23:传染病管理档案1）目录2）医院下发的相关文件（各种传染病记录本、与传染病有关的各种制度、文件）3）传染病记录本，无漏报文件盒24:“危急值”管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（相关文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程）3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）

16、科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒25:非计划再次手术与非计划重返住院记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本10）高风险手术患者5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录文件盒26:医疗安全、不良事件记录档案1)目录2)医院下发的相关文件(有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可 执行的工程流程，并让医务人员充分知晓；有激励措施，鼓励医务人员上报不良事 件；不良事件上报管理小组成员及分工表；不良事件上报登记本；培训、签名、课 件)

17、3)科室投诉管理4)高风险患者分析：13项(1)低收入阶层的患者(2)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者(4)预计手术等治疗效果不佳者(5)本人对治疗期望值过高者(6)对交代病情重表示难以理解者(7)有发生征兆或已发生院内感染者(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者(9)有医疗纠纷倾向的患者（ 11）需要使用贵重自费药品或材料者（ 12）由于交通事故有可能推诿责任者（ 13）特殊身份的患者5）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（ 1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（ 2）事件记录:A事件经过R科室分析讨论意见G医院组织的安全分析记录D处

18、理结果E、改进措施6）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、（ 1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（ 2）事件记录A事件经过R科室分析讨论意见G医院组织的安全分析记录E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒27:出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒28:患者健康教育记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门