心源性卒中的诊断及治疗介绍学习ppt

1、心源(Yuan)性卒中的诊断及预防 第一页，共八十八页。大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺CISS 前言：缺血(Xue)性卒中的病因学分型 早期及远(Yuan)期预后更差急性期干预措施：基本一致二级预防措施不同本节只探讨诊断和预防 第二页，共八十八页。心源(Yuan)性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子心源性栓子（cardiac sources of emboli）导致的心源性脑栓塞（cardioembol

2、ism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE）。流域性梗死；分水岭梗死：CO下降，微小栓子 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIA既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 （主动脉源性脑栓塞，Aortogenic brain embolism）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴 前言：心源性(Xing)卒中及相关概念 徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5第三页，共八十八页。诊(Zhen)断率还远远低于实际发病率漏诊原因：对心源性脑卒中缺乏足够的认识与

3、重视导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据一、心源性卒(Zu)中的诊断 徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5第四页，共八十八页。 1.1 心源性(Xing)卒中的病因 持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增(Zeng)强)二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜四周内心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病态窦房结综合症 肯定的病因 扩张性心肌病； 射血分数35%) 仅病史提示的

4、心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后(Hou)循环同时受累）腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞 Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502508 1.1 心源性卒中的(De)病因 可能的病因单纯PFO 单纯房间隔瘤瓣膜股二尖瓣环状钙化主动脉瓣钙化左室非心尖运动障碍厚度

5、4mm的主动脉弓斑块 可能性较小的病因第六页，共八十八页。1.2 心源性(Xing)卒中的诊断概述 年长严重卒中（NIHSS10；年龄70岁)。既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆动脉区梗死MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速(Su)再通（反复神经超声评价） European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-47

6、6欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能第七页，共八十八页。1.2 心源性(Xing)卒中的诊断概述 详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学)结构影像学寻找支持CE的证据。神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下(Xia)肢静脉 各种心脏检查：心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分TCD发泡试验：协助PFO诊断临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。血液学基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CE的病因。徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-

7、5第八页，共八十八页。类型临床特点发作特点治疗意义阵发性房颤（Paroxysmal AF）持续时间7天（常48h），能自行终止。反复发作预防复发，控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗。持续性房颤（Persistent AF）持续时间7天，非自限性。反复发作控制心室率，必要时抗凝、转复和预防心律失常药物治疗，或选择导管消融治疗。永久性房颤（Permanent AF）持续时间1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望长期持续发作一旦再决定进行节律转复治疗时，则永久性房颤患者将被重新诊断为“长期持续性房颤”。首诊房颤（first diagnosesl AF）首次确诊（首次发作或首次发现）可反复也可不反

8、复发作勿需预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重。长期持续性房颤（Long-Standing Persistent AF）持续时间1年，患者有转复愿望长期持续发作拟采用抗心律失常药物，电复律、导管消融或外科手术转复为窦律。二 房颤与卒(Zu)中TIA一(Yi)）、概述：房颤的分类第九页，共八十八页。人口老龄化伴随(Sui)房颤发病率增加房颤(Chan)的流行病学特征第十页，共八十八页。中国：房颤患者患病率随年龄增(Zeng)长而增(Zeng)加房颤的流(Liu)行病学特征第十一页，共八十八页。Framingham 研(Yan)究(n=5070)房颤(Chan)：卒中的重要危险因素第十二页，共八

9、十八页。ROCKET-AF：阵发性AF和永久性AF患(Huan)者（OAC）的卒中和死亡风险。11 548 (82%)例永久性AF患者2514(18%)例阵发性AF患者 事件/100人年 Eur Heart J. 2014 Sep 10. pii: ehu359. 阵发性房颤：也是卒中重(Zhong)要危险因素第十三页，共八十八页。6563例 ACTIVE-A/AVERROES数据库的AF患者（接受阿(A)司匹林治疗） Eur Heart J. 2014 Sep 3. pii: ehu307. Epub ahead of print 永久性AF风险更高 阵(Zhen)发性AF风险不高：阵发性A

10、F也需要OAC！ AF类型 年卒中发生率 永久性4.2%持续性 3.0%阵发性 2.1%校正风险：永久Vs 阵发（1.83 P20.01993欧洲新发卒中基于医院的登记研究4 46218.0 1、我国缺血性卒中TIA合并AF的低诊断(Duan)现状1.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2009, 18(3): 185-189.2.Journal of the American College of Cardiology, 2000, 35(1): 183-187.3. 2014缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治

11、疗中国专家共识. 中华内科杂志，2014,53(8):665-667.国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20% 第十五页，共八十八页。（二）、缺血性卒中TIA合并(Bing)AF的诊断 PRESS-China数(Shu)据 The Prevention of Recurrences of Stroke Study in China Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781中国大陆卒中合并AF报道远较国外报道低 第十六页，共八十八页。诊(Zhen)断现状： 卒中合并AFCNSR研究数(Shu)据

12、The China National Stroke Registry for patients with acutecerebrovascular events 11.34%17提示：大陆缺血性卒中合并AF（阵发性）可能存在严重漏诊第十七页，共八十八页。缺(Que)血性卒中/TIA发作后新发AF检测荟萃分析 非(Fei)选择组：6.2%Stroke. 2014;45:520-526 纳入32项研究方法：至少12h ECG监护新发AF：11.5%第十八页，共八十八页。缺血性(Xing)卒中/TIA发作后新发AF检测荟萃分析 选(Xuan)择组：13.4%Stroke. 2014;45:520-5

13、26 第十九页，共八十八页。Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24Stroke. 2014 Nov;45(11):3343-512014年ANN及ASA新指(Zhi)南2014年中国专家共(Gong)识 中华内科杂志，2014,53(8):665-667.国内外最新指南共识一致强调缺血性卒中TIA合并AF的检出第二十页，共八十八页。缺血性卒中TIA患者就诊时首先应(Ying)仔细病史询问，初步确定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应(Ying)常规进行心律检查，以帮助发现心律失常的证据。常规的病史询问及体格检查临床操作简单，可判断出部分心律失常患者，但难以辨别心律

14、失常种类，极容易漏诊阵发性AF患者。2、缺血性卒中TIA合AF的筛(Shai)查方法 A、病史询问及体格检查中华内科杂志，2014,53(8):665-667.（二）、缺血性卒中TIA合并AF的诊断 第二十一页，共八十八页。常规ECG &连续心电监护欧美指南将12导联ECG、连续心电监护作(Zuo)为I，A级推荐 常规12导ECG：检测时间短，对阵发性AF诊断价值有限。连续心电监护：可提高对阵发性AF的诊断率，但限制因素重视程度、系统培训，自动AF识别和报警系统护士培训，提高连续心电监护对AF的检出率，越长越高，等同24h Holter；自动AF识别软件：比24hHOLTER更高2013年AH

15、A的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小时的心电监护列入推荐（级推荐，B类证据）。B. 系列(Lie)心电检查2、缺血性卒中TIA合AF的筛查方法中华内科杂志，2014,53(8):665-667.第二十二页，共八十八页。 24h Holter2007系统分析：5个研究，588例，IS，无(Wu)AF史且基线心电检测正常；4.6%有新发AF2014系统分析：非选择组 5.0%，选择组10.7%欧美指南：不明原因的缺血性卒中TIA患者，或考虑心源性脑栓塞但未查到其它病因时，应常规进行 B 系列(Lie)心电检查2、缺血性卒中TIA合AF的筛查方法中华内科杂志，2014,53(8):665-6

16、67. 延长的Holter监测技术 多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查中未发现AF，则30d或更长的Holter心电监测可在约10-20%患者中发现阵发性AF 第二十三页，共八十八页。24Holter 监(Jian)测植入性事件记(Ji)录体外事件记录 (SpiderFlash)Accuheart 电极带 长程心电监测技术第二十四页，共八十八页。装置部位时程最低阈值缺点HOLTER皮肤表面1-2天数秒短程外循环记录仪皮肤表面30天数秒需要患者运动动态远程记录仪皮肤表面30天数秒患者依从性皮肤刺激花费植入循环记录仪皮下3年2分侵入性测不到2分钟以内的AF花费双腔起搏

17、器或除颤仪心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常 长程心(Xin)电监测技术第二十五页，共八十八页。Neurology. 2008;71:1696-1701MCOT检出(Chu)AF研究56例隐源性TIA或者卒中患者Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT)可移动式(Shi)心电遥测装置连续监测 21 天隐源性卒中/TIA患者，延长监测时间，23%是由房颤引起，其中2/3患者的房颤持续时间小于30 s房颤检出率随着监测时间延长而上升：监测48 h的检出率为4%，监测7 d时为9%，监测14 d时为14%，监测21 d时达到20%第二十六页，共八十八页。

18、时间植入式监测器（%）对照组（%）HRP值6个月8.91.46.430.000612个月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.0001CRYSTAL AF研(Yan)究CRYSTAL-AF试验入选441例不明原因卒中患者所有患者在卒中90天内接受至少24小时的标准心脏监测其中的一半患者随后使(Shi)用植入式监测器持续监测3年第二十七页，共八十八页。28EMBRACE 研究设计:卒中/短暂性脑缺血发作 与 1项(Xiang)对应的Holtern=572Accuheart 电(Dian)极带 (30 days) n=287 重复 Holter 监测n=285房颤检出率:

19、 16%房颤检出率: 3%第二十八页，共八十八页。29重复Holter（n=285）30天监测（n=287）P值绝对检出差异（95%CI)NNS主要终点事件AF30秒（90天以内）3%16%0.00113%（9%-18%）8AF30秒（研究监测）2%15%0.0013%（9%-18%）8次要终点事件AF2.5分钟2%10%0.0018%（4%-12%）13任何AF4%20%0.00116%（10%-21%）6EMBRACE研(Yan)究结果第二十九页，共八十八页。 首次检出AF时间：通过延长监测时长提高(Gao)检出率EMBRACE研(Yan)究第三十页，共八十八页。长程心电监测仪器选择： 1

20、、多数监测仪器要求皮肤黏 贴电极膜导致皮肤过敏； 2、依靠患者自觉心悸的事件 触发监测仪会遗漏无症状 性(Xing)房颤的检出长程心电监测时机及时长患者认知度及依从性检查花费长程心电监(Jian)测技术面临的挑战选择部分可能合并阵发性AF的病人进行长程监测不明原因栓塞患者评分法确定高度可能合并阵发性AF患者第三十一页，共八十八页。C. 评分法筛查潜在合(He)并AF患者 Suissa等，456例连续病例 。首次提出(Chu)的用于缺血性卒中合并AF筛查的评分方法 2009年 STAF评分项目年龄基线NIHSS 左房增大 血管病因* 总分62岁 628 75岁1糖尿病1既往卒中/TIA史2JAM

21、A. 2001;285:2864-287A、房颤患者卒中风险常用(Yong)危险分层工具 （三）、房颤患者的卒(Zu)中预防 CHADS2评分 1年卒中率（）CHADS2评分风险分层用药策略2高危OAC1中危OACASA0低危无需治疗心房颤动抗凝治疗中国专家共识（2012）Gage. JAMA 2001: 2864第四十三页，共八十八页。CHA2DS2-VASc 取代(Dai) CHADS2；2分者推荐OAC Camm AJ et al.Europace 2010;12:13601420; Eur Heart J 2012;33:27192747 .Lip G . Et al。Chest 20

22、10;137:263272.*心肌梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑(Ban)块危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能不全1高血压1年龄 75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病*1年龄65-74岁1性别（如：女性）1最大积分9总积分% 风险00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38年度血栓栓塞风险（三）、房颤患者的卒中预防 被认为并有利于鉴别真正低危患者第四十四页，共八十八页。CHADS2及CHA2DS2_VASc评分以外的其他高危因素左心房(Fang)、左心耳血栓左心房扩大高密度自发声学显影左心耳峰值血流速度下降（20cm/s）左

23、心室收缩功能障碍复杂的主动脉弓斑块（三）、房(Fang)颤患者的卒中预防 A、房颤患者卒中风险常用危险分层工具 第四十五页，共八十八页。B、房颤患者抗栓治疗常用出(Chu)血评分：HASBLED （三）、房颤(Chan)患者的卒中预防 高出血风险 (积分 3)，需要严密观察和随访， 但并不表明不能使用OAC 危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各 1 分）1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不稳定1E高龄（年龄 65岁 ）1D药物或饮酒（各 1 分）1最大积分9总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年风险/ 100人 /年H：不能控制SBP160

24、mmHg；A：异常肝功：慢性肝病（肝硬化）胆红素升高2倍，谷草、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶大于3倍，异常肾功能：慢性透析、肾移植、血肌酐200mmol/l；S:卒中病史：特别是腔隙性梗死； L：INR超出靶值60%；D：药物：合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、皮质激素等Chest. 2010;138:1093-1100.第四十六页，共八十八页。（三）、房颤患者的卒中预(Yu)防 2、房颤患者卒中预防的经典研究：华法(Fa)林及阿司匹林 1) Age Ageing, 2007; 36: 151156; 2)Lancet 2007; 370: 493503. Hart et al. Ann Inter

25、n Med 1999;131:492501*第四十七页，共八十八页。Ogilvie.IM,et al. Thromb Haemost，2011 Jul;106(1):34-44. 研究荟萃分析：抗凝治疗(Liao)较抗血小板治疗(Liao)显著降低卒中发生率真实世界：抗血小板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率（三(San)）、房颤患者的卒中预防 2、房颤患者卒中预防的经典研究：华法林及阿司匹林 第四十八页，共八十八页。基于经典证据的(De)AF患者卒中分层预防策略 CHADS评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）0低1.9(1.2-3.0) %/y阿司匹林1低中2.8(2.0-3.8)

26、%/y华法林INR2-3 或阿司匹林 2*中4.0(3.1-5.1)%/y华法林INR2-3 3高5.9(4.6-7.3)%/y华法林INR2-3华法林INR2-34极高8%/y所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS表仅用于一级预防。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。CHADS2评分及抗(Kang)栓药物选择经典华法林的重要地位！不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC，无条件行INR监测的AF患者：才考虑阿斯匹林 第四十九页，共八十八页。（三）、房颤(Chan)患者的卒中预防 华法林

27、的局限性 INR 难以控制(Zhi)的原因必须通过监测INR来调整剂量 抗凝效果不可预测性 病人间，同一个体之间差异化 与药物、食物、酒精的相互间反应大 病人依从性差，生活方式受限 40%的时间在INR靶目标之外 结果：许多患者抗凝不足 注册研究：高危者抗凝不足，低 危者抗凝过度。Ansell et al. Chest 2008; Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007; Geerts et al. Chest 2008; Kearon et al. 2008; Kimmel et al. Arch Intern Med 2007; Singer et

28、 al. Chest 2008；Kakkar AK et al. PLoS ONE 2013;8:e63479.出血风险，禁忌症多治疗窗口窄频繁验血药代动力学不可预测依从性药物与药物之间的相互作用食物与药物之间的相互作用与中药/补充维生素之间的相互作用第五十页，共八十八页。不同种族人群使用华法林进行抗(Kang)凝治疗存在差异欧美人群华法林起始剂量(Liang)不同中华心血管病杂志.2013,41(3):177-178心肺血管病杂志.2012,31(4):496-498Hori M, et al. Stroke. 2013;44(7):1891-6.达到目标INR时的剂量不同23mg5mg中国

29、人群中国人群达到目标INR时的华法林剂量低于欧美人群亚洲患者的平均治疗窗内时间低于非亚洲患者(INR23:54.5%vs.66.2%)与非亚洲患者(19.8%)相比，亚洲患者(35.4%)更容易发生抗凝不足（INR2）INR: 国际标准化比率第五十一页，共八十八页。52有卒中风险的房颤(Chan)患者抗凝应用不足40%-50%未(Wei)接受 华法林治疗1,4,520%-30% 应用 ASA治疗1,4,510%-25% 未治疗1,4,550% 患者 INR控制在适当的范围6,730% 患者1年内停止华法林治疗 8Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006;27:3

30、018.3026.Lip GYH et al. Chest. 2009;137:263-272.Fuster V et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e149-e246.Steg PG et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress 2010. August 28 to September 1, 2010. Stockholm, Sweden.Waldo AL et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(9):1729-1736.Baker WL et al.

31、 J Manag Care Pharm. 2009;15:244-252.Armaganijan L et al. Adv Ther. 2009;26:1058-1071.Gallagher AM et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1500-1506. 35%1,2CHADS2=1ASA or 华法林320%1,2CHADS2=0ASA or不治疗345%1,2CHADS22华法林3欧美数据显示：近一半华法林适合的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治疗在接受华法林治疗的患者中，许多患者INR未在合适范围导致治疗不佳或停止治疗50%-60%接受华法林治疗1,4,5第五十二

32、页，共八十八页。中国华法林治疗房颤患者的(De)INR控制更差Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Jan 24. Epub ahead of printRE-LY AF全球注册研究，于2008年9月至2011年4月间，在全球46个国家164个中心纳入了15400例急诊心房颤动患者。结果(Guo)显示，中国房颤患者INR 3.0=14.1%Global INR2.0-3.0=50.3%Global INR3.0INR 2.0-3.0INR2.036%第五十三页，共八十八页。Mantovani L et al. Circulation 2012;126:A183

33、57. （定(Ding)义为 ：小于 INR 2-3 目标范围内测量值的 60%）INR 控制不(Bu)佳 = 临床疗效不佳孙艺红. 2013年.第23届长城国际心脏病学会议GARFIELD研究中国患者的VKA使用率低于亚洲和欧洲平均水平第五十四页，共八十八页。真实世界(Jie)中预防房颤卒中抗凝治疗现状RELY-AF注册中国人群分析第五十五页，共八十八页。RE-LY AF注册研究全球不同地区房颤患者1年卒中发(Fa)生率非校正卒中发(Fa)生率校正卒中发生率（以年龄，既往卒中/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正） 未用抗凝药使用情况校正第五十六页，共八十八页。3、ACTIVE系列研究对房(Fa

34、ng)颤卒中预防临床实践的影响 ACTIVE-I厄贝沙坦 vs. 安慰剂ACTIVE-AASA+氯吡格雷 vs. ASAACTIVE-WASA+氯吡格雷 vs. OAC有记录的AF+1个危险因素PROBE研究设(She)计双盲安慰剂对照 双盲安慰剂对照 大型国际多中心研究（三）、房颤患者的卒中预防 加用厄倍沙坦额外获益？主要终点无差异， 颅内出血减少阿司匹林+氯吡格雷是否可替代华法令？No！ ASAClo 代替ASA？Maybe！ 第五十七页，共八十八页。主要终点为卒中、全身性栓塞、MI或血管性死(Si)亡Lancet, 2006,367:1903-1912.ACTIVE-W试验证实在心房颤动

35、患者中，华法林（INR 2.03.0）对预防卒中方面的疗效优于氯吡格雷75 mg联合阿司匹林；两组大出血风险(Xian)一致！ 第五十八页，共八十八页。59III期(Qi)、多中心、多国、平行组、随机对照试验，评价氯吡格雷 +乙酰水杨酸预防心房纤颤患者血管事件的作用，及厄贝沙坦析因分析Clo+ASA n=3772ASA n=3782事件数年风险/100事件数年风险/100缺血性卒中2351.93432.8不明分类410.3510.4致命性出血420.3270.2任何颅内出血540.4290.2小计3722.94503.69.86%11.90%每1000个病人减少缺血或不明分类卒中31每1000

36、个病人增加致命出血或任何颅内出血风险11将致命出(Chu)血和颅内出(Chu)血作为风险因素，而将非出(Chu)血性卒中作为效益徐安定，中国脑血管病杂志，2010,7（5）：228-23ACTIVEA：双联抗血小板明显减少卒中，但增加大出血，包括颅内出血。其净效益按照主要终点+大出血计算无差异。 第五十九页，共八十八页。低危(一级预防) ：ASA 高危(部分一级及二级预防人群)OAC，INR 2-3不建议ASA+氯吡格雷代替OAC （ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌(Ji)、不接受OAC、无条件行INR监测的AF：ASA在充分考虑栓塞风险/出血风险基础上，可考虑氯吡格雷+阿司匹林

37、代替 阿司匹林单用，并采取减少(Shao)严重出血风险的措施，如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜等 徐安定，中国脑血管病杂志，2010,7（5）：228-23Stroke. 2011;42(2):517-84；Stroke. 2011;42(1):227-76，Stroke. 2014 May 1. Epub ahead of print没有改变没有改变III，B新增推荐改 变ASA：Class I; Level AAHA一级预防指南：基本同左意见，II b，BAHA二级预防指南：上述III，B推荐 ACTIVE研究对现有指南推荐的影响或不治疗第六十页，共八十八页。4、新型口服抗凝(Ning)剂 （三

38、）、房颤患者的卒中预(Yu)防 61Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41DabigatranApixabanRivaroxabanEdoxaban(DU-176b)Betrixaban(PRT054021)TargetIIa (thrombin)XaXaXaXaHrs to Cmax21-32-41-2NRCYP Met

39、abolismNone15%32%NRNoneHalf-LifeDosing12-14hTwice daily8-15hTwice daily9-13hOnce daily8-10hOnce daily19-20hRenal Elimination80%40%33%35%5%CYP = cytochrome P450; NR = not reported NVOC概述及药代优点第六十一页，共八十八页。需(Xu)要常规抗凝监测抗(Kang)凝效果不可预测狭窄的治疗窗（INR 范围2.0-3.0）缓慢起效/失效药物-食物相互作用药物-药物相互作用华法林抵抗频繁的剂量调整传统的口服抗凝药华法林 稳定

40、、可预测的抗凝效果不受治疗窗限制起效迅速无需常规抗凝监测无食物相互作用药物相互作用少特异性阻断凝血途径新型口服抗凝药 （三）、房颤患者的卒中预防 第六十二页，共八十八页。Circulation. 2010;121:1523-1532Annu Rev Pharmacol Toxicol.2012,52:79-99凝血块IX因子X因子VII因子活化X因子活化II因子（凝血酶）II因子（凝血酶原）纤维蛋白原纤维蛋白抗IIa药物： 达比加群活化的IX因子活化的VII因子抗Xa药物： 阿哌沙班 利伐沙班 依度沙班华法林作用靶点肝素/低分子肝素作用靶点抗凝药物(Wu)治疗靶点NOAC：单一靶点(Dian)

41、，拮抗剂研发中肝素华法林：多靶点，有拮抗剂第六十三页，共八十八页。4、新型口(Kou)服抗凝剂 （三）、房颤患(Huan)者的卒中预防 NOAC预防AF患者卒中临床研究64Documented AF + risk factor(s) for StrokeSuitable for Warfarin?RELY研究: 达比加群 ROCKET-AF研究: 利伐沙班 ARISTOTLE研究: 阿哌沙班 ENGAGE: EdoxabanAVERROES研究:阿哌沙班 Vs ASA的双盲RCTNo！Yes第六十四页，共八十八页。AVERROES 试验主(Zhu)要疗效终点：阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞 明显

42、 优于阿司匹林，安全性一致！The New England journal of medicine. 2011;364:806-8171.6%3.7%（三）、房颤患者的(De)卒中预防 两组安全性一致！鉴于阿哌沙班的优效性，研究提前终止！全球36个国家522 中心阿哌沙班, 5.0 mg BID (部分患者2.5 mg，bid）n=2808阿司匹林, 81-324 mg QD n=2791第六十五页，共八十八页。AVERROES 试验 二级预防人群亚(Ya)组分析阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞 明显 优于阿司匹林，安全性一致！（三）、房颤(Chan)患者的卒中预防 主要终点：二级预防对象效益更为

43、突出！Lawrence J, et al. ancet Neurol. 2012 Mar;11(3):225-31.第六十六页，共八十八页。AVERROES 试验 二级预防人群亚组分析阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞 明显 优于阿司匹林，安(An)全性一致！（三）、房(Fang)颤患者的卒中预防 无卒中或TIA病史 伴卒中/TIA病史 大出血风险均不增加Lawrence J, et al. ancet Neurol. 2012 Mar;11(3):225-31.第六十七页，共八十八页。4、新型(Xing)口服抗凝剂 （三）、房颤患(Huan)者的卒中预防 NOAC预防AF患者卒中临床研究68Doc

44、umented AF + risk factor(s) for StrokeSuitable for Warfarin?RELY研究: 达比加群 ROCKET-AF研究: 利伐沙班 ARISTOTLE研究: 阿哌沙班 ENGAGE: EdoxabanAVERROES研究:阿哌沙班 Vs ASA的双盲RCTNo！Yes第六十八页，共八十八页。AF患者NOAC 与 华(Hua)法林 (INR 2.0-3.0) 比较的RCT RELYROCKETARISTOTLEENGAGE-AFSample sizeNewtreatment18,113Dabigatran110mg BID& 150mg BID1

45、4,266Rivaroxaban20mg QD18,201Apixaban5mg BID20,500Edoxaban30mg QD& 60mg QDDesignCHADS2PrimaryoutcomeSafetyoutcomeNon-inferiorityPROBE 1Stroke orsystemicembolismPrimary: MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind 2Stroke orsystemicembolismPrimary: MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind 1Stroke orsyst

46、emicembolismPrimary: MajorBleedingNon-inferiorityDouble-blind 2Stroke orsystemicembolismPrimary: MajorBleedingConnolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011;ENGAGE- AF Study Investigators. AHJ 2010J Am Coll Cardiol.2012 Apr 17;59(16):1413-25.第六十九页，共八十八页。综合效益(Yi)更突出，出血

47、更少！J Am Coll Cardiol.2012 Apr 17;59(16):1413-25. Stroke or Systemic EmbolismHazard ratios and 95% confidence intervals of the primary outcome in the 3 pivotal trials comparing new oral anticoagulants with warfarin in nonvalvular atrial fibrillation (14,18,20). B.I.D. twice daily; CI confidence inter

48、val; HR hazard ratio; Q.D. once daily.Major Bleeding第七十页，共八十八页。71Dabigatran 150 mg BID.Dabigatran 110 mg BIDRivaroxaban 20 mg QD.Abixaban 5 mg BID.出血性卒中显著下(Xia)降120.1Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011 出血性(Xing)卒中 缺血卒中或不明原因卒中 颅内出血 全因死亡综合效益更突出，出血更少！第七十一页，共八十

49、八页。72二(Er)级预防亚组分析显示同样效益风险比Lancet NeurologyPublished Online Nov 8, 2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70274-XLancet NeurologyPublished Online，March 7, 2012DOI:10.1016/S1474-4422(12)70042-X达比加(Jia)群阿哌沙班利伐沙班Presented by: J Donald Easton, ISC , 2012, New Orleans第七十二页，共八十八页。Gomez-Outes A, et al. Thrombosis. 2

50、013; 640723. Epub 2013 Dec 22.新(Xin)型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险所有卒中和全身性栓塞卒中亚组新型抗凝药事件 总患者数权重华法林事件 总患者数风险比M-H, 随机效应，95% CI风险比M-H, 随机效应，95% CIAF患者NOAC与华法林(INR 2.0-3.0)比(Bi)较的RCT 第七十三页，共八十八页。Gomez-Outes A, et al. Thrombosis. 2013; 640723. Epub 2013 Dec 22.新型口服抗凝药可降(Jiang)低既往卒中房颤患者的出血风险颅内出血大出血卒中亚组新型抗凝药事件 总患者数

51、权重华法林事件 总患者数风险比M-H, 随机效应，95% CI风险比M-H, 随机效应，95% CIAF患者NOAC与华法林(INR 2.0-3.0)比较(Jiao)的RCT 第七十四页，共八十八页。4项RCT研究中，亚洲人群(Qun)对比非亚洲人群(Qun)，获益更显著Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254%第七十五页，共八十八页。4项RCT研究中，亚洲(Zhou)人群对比非亚洲(Zhou)人群，安全性更好Lip GYH, et al. Int J Cardiol 2015, 180: 246-254%第七十六页，共八十八页。5、关于

52、AF患者抗凝的指南共识推(Tui)荐 （三）、房颤患者的卒中(Zhong)预防 伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（I级推荐，A级证据）。抗凝剂可选择华法林（I级推荐，A级证据）或NOAC（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I级推荐，B级证据）。NOAC的疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.03.0（I，A）。对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（II级推荐

53、，B级证据）。综合中国指南共识 2014第七十七页，共八十八页。5、关于AF患者(Zhe)抗凝的指南共识推荐 （三）、房颤患者的卒中(Zhong)预防 欧洲指南（美国基本一致） Camm AJ , et al。Eur Heart J 2012;33:27192747.房颤瓣膜性房颤65 单纯 AF （包括女性）CHA2DS2-VASc0口服抗凝药NOAC无需抗凝治疗VKA1 2出血风险（HAS-BLED评分）；病人的经济和意愿I A 建议IIa A 建议YesNoYesNo第七十八页，共八十八页。5、关于AF患者抗凝的指(Zhi)南共识推荐 （三）、房颤患者的卒中(Zhong)预防 欧美指南综

54、合性意见 评分为0分为低危人群，1-2分者属于中危人群，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED 用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分3分，应使用低剂量：达比加群110mg bid（IIaB），利伐沙班10-15mg qd（IIaC）正确使用HAS-BLED评分第七十九页，共八十八页。左心耳封堵(Du) Vs 华法林：谁更加优越？JAMA. 2014 Nov 19;312(19):1988-98.

55、Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial FibrillationA Randomized Clinical Trial左心耳封堵（463) Vs 华法林 (244; INR 2-3). 随访： 3.8 (1.7) years 主要终点：卒中、全身栓塞和血管无(Wu)法解释死亡 PROTECT AF（三）、房颤患者的卒中预防 6. 其他 第八十页，共八十八页。左心耳封堵 Vs 华法(Fa)林：谁更加优越？1）需要更多研究进一步证实！2）Vs 新型(Xing)OAC？3）值得高度关注！ （三）、房颤患者的卒中预防 6. 其他 第八十一页，共八十八页。（三）、房颤患者的卒中预防 6. 其(Qi)他 注意心脏情况的整体干预，包括心室率的控制部分患者可能具有潜在的复律指针（包括电复律和药物复律），必要时应征询心内专科意见（特别是阵发性AF或新发AF患者） 使用OAC或NOAC注意：控HAS-BLED中的可控因素：高血压，合并药物和食物注意肝、肾功能对药物及剂量的影响建立(Li)OAC、NOAC相