常见危重病的观察、护理诊断、抢救流程教学课件

1、常见病的观察和抢救呼吸衰竭是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉;而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。是由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭是呼吸生理研究的重要部分，是呼吸系统疾病死亡的重要原因诊断1、呼吸困难，出现紫绀及三凹征。2、呼吸节律、幅度、或周期的异常。3、意识障碍，如迟钝、嗜睡、躁动、抽 搐、昏迷等。4、其它：血压升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，结膜充血，高凝状态，酸碱失衡或电解质紊乱等。观察要点1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。2.有

2、无肺性脑病症状及休克。3.尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。4.各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。5.动脉血气分析和各项化验指数变化。抢救程序急救措施诊断急性呼吸衰竭呼吸困难、紫绀、烦躁。型呼吸困难Pao260mmHg型呼吸困难PaO260mmHgPacO2 50mmHg急救措施保护呼吸道通畅（雾化、吸痰、给氧）建立静脉通道，根据病情控制速度。心电监测：PacO2准备插管或呼吸机采集血、痰标本，送检记号重护记录、记出入量护理与监护保护呼吸道通畅（雾化、吸痰、给氧）建立静脉通道， 根据病情控制速度。心电监测：PacO2准备插管或呼吸机采集血痰标本送检记录重护记录、记出入量呼吸困难、紫绀、

3、烦躁。型呼吸困难Pao260mmHg型呼吸困难PaO260mmHgPacO250mmHg保护呼吸道通畅（雾化、吸痰、给氧）纠正缺氧、二氧化碳储留合理吸氧呼吸兴奋剂必要时插管、呼吸机纠正酸碱及水电解质紊乱肺性脑病时给予镇静剂控制感染、给抗菌素预防及处理并发症消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。 诊断一、失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性

4、失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。二、脉搏当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。三、急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更严重的出血，血压可降至零。观

5、察要点1、血压的观察：消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小；2、脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；3、体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5 ，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.5 ，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。 4、 观察呕血、便血性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位

6、在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。 5、 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。 6、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。 7、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。 抢救程序立即令病人取枕平卧，下肢略抬高。头偏向一侧，保持呼吸道通畅。防止误吸。必要时用吸

7、引器吸出气道内血液、分泌物通知医生建立静脉通道，补充血容量。两路输液。开始宜快，避免肺水肿。垂体后叶素要慢准备各种抢救器材配合医生抢救。严密观察生命体征、呕血、便血、尿量休克休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。诊断早期诊断：血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L）确定诊断：存在下列征象时，则可肯定休克诊断。（一）收缩压107kpa（80mmHg）,脉压27kpa(20mmHg)。（二）

8、有组织血灌流不良的临床表现，,如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；（三）尿量明显减少（25ml每小时）；（四）出现 代谢性酸中毒 观察要点1、意识和表情，反映脑组织灌流的情况；2、皮肤色泽、温度和湿度，反映体表灌流情况。3、尿量：反映肾脏和其他组织灌流情况。4、血压及脉压差。5、脉搏：休克时脉率加快。脉快而细弱表示休克加重。6、呼吸：呼吸增速、变浅、不规则，30次/分或8次/分表示病情加重。 抢救流程收缩压：90mmHg、脉压差30mmHg脉率100次每分、尿量每日400ml休克头与双下肢抬高20度头与双下肢抬高20度开放气道。必要时插管畅通鼻道，双鼻道吸o2建立静脉通道必要时两路

9、输液。紧急配血监护生命体征尿管、保暖、镇静促进静脉回流大流量吸o2spo295%快速输注等渗晶体（林格、NS）2040mlkg及胶体（低佑、羟基淀粉）100200ml510min适当扩容后再给升压药低血压、脉压下降。呼吸早期增快，晚期衰竭肺部啰音、粉红色泡沫痰。神智不同程度改变记录每小时出入量、少尿。测中心静脉西地泮5-10m g积极观察病情变化及配合医生抢救昏迷昏迷是意识障碍最为严重的阶段，为高级神经活动的高度抑制。按其程度可分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激有反应，病人各种反射存在，有大小便失禁。 深昏迷：意识全部丧失，对外界各种刺激均无反应，各种

10、反射消失，全身肌肉松驰。观察要点1、生命体征、瞳孔大小、对光反应。2、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解昏迷深度。3、呼吸道是否通畅，水、电解质是否平衡，记录出入量，为诊断作依据。4、注意粪便，有无潜血。5、观察有无并发症。6、药物治疗效果。抢救流程昏迷氧疗建立静脉通道寻找诱因注意气道通畅监测生命体征体位排痰吸痰明确病因诊断治疗原发病，预防并发症中枢神经监测循环监测呼吸监测意识、瞳孔、肌力、反射心率、血压、心律的变化生化、血糖、外周现象Spo2呼吸频率，呼吸强弱、节律动脉血气分析输液反应输液反应包括发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素

11、引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达4142。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。发热反应发生的早晚，视致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。观察要点1、体温、脉搏、血压及尿量变化。2、意识与表情，皮肤色泽及肢体温度变化，尤其是前24 h应30 min观察1次。3、凡发生输液反应后按一般输液反应处理无效者，有下列情况应考虑到本病可能：（1）所输液体有明显外观异常；（2）输液器具不符合无菌要求者；（3）所输液体不是在专门的输液治疗室配制；（4）不同药物之间配伍有禁忌。一旦出现皮疹，低血压晕厥及多系统脏器功能障碍等表现应及时报告，有利于及时确诊。抢救流程 停止输液更换液体和输液管报告医师和护士长就地抢救更换液