急诊医学之急诊病评估体系课件

1、急诊医学之急诊病情评估体系北京协和医院急诊科 郭树彬shubinguo2022/8/201PUMCH Emergency DepartmentPUMCH Emergency Department思考-急诊工作范围紧急病情评估紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能支持专科、系统疾病急性加重期救治急性物理环境因素损伤性疾病急性中毒疾病兼顾各医院特色多脏器系统受累病人专科疾病老年病Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and pre

2、venting unexpected illness and injury. 2022/8/202PUMCH Emergency Department2022/8/203PUMCH Emergency Department急诊医学专业特点明确的专业领域和病人群体有系统的专业基础知识、基础理论与专业技能需要有别与专科的临床思维诊疗方案与专科不同不同医院管理结构模式差异大2022/8/204PUMCH Emergency Department急诊工作特点缺少临床资料！反应时间不足！病情不断变化！综合情况复杂！病人基础条件各异！2022/8/205PUMCH Emergency Department

3、急诊工作特点急危重症病人的主要窗口复苏并支持重要脏器功能紧急评估、管理、治疗及预防急性加重期的专科疾病流动的通道ICU、及专科的前沿和基础科室局部医院特色2022/8/206PUMCH Emergency Department急诊与ICUEICU是院内ICU的前沿科室EICU是急诊危重病人进入医院的窗口EICU可以稳定病人病情筛选需要进入院内ICU的急危重患，避免资源浪费EICU是院内ICU治疗的基础急诊危重病人是否能抢救成功，关键是最初阶段的急诊强化治疗院内ICU是EICU的延伸脏器功能支持进一步加强临床治疗进一步被细化和加强2022/8/207PUMCH Emergency Departm

4、ent急诊工作病情评估体系病史、症状、体征辅助检查影像学临床检验特殊检测2022/8/208急诊病情评估之分诊2022/8/209PUMCH Emergency DepartmentPUMCH Emergency Department急诊病情评估之分诊识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！培训内容：症状、体征与危重症培训目标：通过症状及体征筛选出高危病人2022/8/20102022/8/2011急诊分诊病人病情分诊-Triage症状分诊疾病分诊高危病人分诊生命体征不平稳；生命体征平稳，但有可能发生恶化；生命体征平稳但有潜在致死性、致残性危险；PUMCH

5、Emergency Department急诊病人的病情分诊种类定义 类(危重)有生命危险状态，影响主要系统生命体征不稳定，必须立刻进行抢救 类(紧急) 有潜在性生命危险状态 临界性的生命体征，有存在风险和变坏的可能 必须紧急治疗和立刻持续监测 如心前区疼痛、气促，用NTG后亦不能缓解 类(紧急) 生命体征稳定 有状态变坏，有潜在风险 如哮喘发作，但血压、脉搏稳定 类(半紧急) 生命体征稳定 有急性但情况稳定 在非急性或并发症情况下，候诊的时间较长 如扭伤，但沒有骨折出現2022/8/2012分类处理时间限制种类处理时间限制 类(危重)立即 类(紧急) 15分钟 类(紧急) 30分钟 类(半紧急

6、) 120分钟 2022/8/20132022/8/2014危重病情判断即死的非即死的下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！PUMCH Emergency Department2022/8/2015分诊时病情危险程度判断依据急诊就诊病人主诉、一般状态 临床征象：A、B、C、D分诊时测量BP、HR、SaO2筛选检查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2022/8/2016急诊分诊和救治急诊金科玉律ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 判断ABC，支

7、持ABC；确保呼吸道通畅，吸氧，输液；ABC原则 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABC凡ABC任何一项不稳定，是最为优先处理的对象D=DisabilityPUMCH Emergency Department2022/8/2017假定重病的原则急诊病人的诊断不明确，有多种可能;时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最佳利益。 PUMCH Emergency Department2022/8/2018诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞

8、；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘PUMCH Emergency Department2022/8/2019时间窗疾病急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;早期干预以改变患者的预后！时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！ 常见的有ACS、脑卒中PUMCH Emergency Department2022/8/2020分诊护士症状问诊测量BP、HR、SaO2,糖尿病病史：即刻血糖高危病人即刻完成12导联ECG！ PUMCH Em

9、ergency Department2022/8/2021流水医生要求：判读ECG，简单询问相关病史；处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室!整个过程不能超过十分钟！PUMCH Emergency Department2022/8/2022脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：时间30分钟！一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言语不清或理解困难双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）突发反复呛咳、视物旋转、失平衡既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：立即送入抢救室第一时间通知专科医师！PUMCH Emergency Department急诊病情

10、评估之影像学评估X线检查超声DSACT、MRI2022/8/2023PUMCH Emergency Department急诊病情评估之急诊超声腹主动脉 胆囊超声波心动图盆腔超声肾脏外伤超声引导介入静脉血栓可视听诊器高层次“视、触、叩、听”急诊医生延长的手臂。2022/8/2024PUMCH Emergency Department可靠性敏感性69-90%特异性 95-100% 多数检查 4 分钟探测 200-650 cc 腹腔积血较可靠CT 100-250 ccDPL - 100,000 RBC/mm3 = 20 cc in 1 L IVF2022/8/2025PUMCH Emergency

11、Department可靠性血胸敏感性96-97%, 特异性99-100% 超声1.3 minutes, 放射线14.2 minutes 锐性心脏外伤急诊医生应用超声检查组与以往无超声组对照：超声组100% 存活; 到手术室时间 15 min对照组 57% 存活; 到手术室时间42 min2022/8/2026PUMCH Emergency Department急诊病情评估之床旁监护生命体征监护：ECG、Bp、HR、SaO2Bis呼吸末CO2。2022/8/2027PUMCH Emergency Department急诊病情评估之脑功能评估Brain Function Monitoring 脑功

12、能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?2022/8/2028PUMCH Emergency Department 脑功能评估方法对比ICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能TCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能CT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能EEG：直接、敏感地反映损伤的结果脑电也显示脑保护是否有效2022/8/2029PUMCH Emergency Department脑功能临床监测发展的制约因素抗干扰问题，信号采集的可信度？ 临床医生缺乏脑电生理知识？如何简单地表达脑功能动态变化？ 即：脑功能临床监测的可行性！2022/8/2030PUMC

13、H Emergency Department多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位 如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等原始EEG数据 （由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性）经过处理的各种趋势图 （经培训的非EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能）现在的脑功能监护仪2022/8/2031PUMCH Emergency Department心肺复苏后脑功能复苏情况癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗脑损伤治疗及脑保护的评估脑外伤后的恢复情况、预后评估各种原因导致的脑缺血、脑出血心脏手术脑功能监测及术后评估各种原因所致昏迷脑功能临床监测急诊应用2022/8/2032PUMCH Emergency

14、 Department真实地监测危重阶段脑的电生理变化了解实时的大脑功能状态信息发现临床下癫痫发作现 （没有临床表现的癫痫持续）早期发现脑功能的变化和变化趋势等在可逆脑功能状况下及时救治病人指导治疗、预测预后对脑死亡进行预测和评定脑功能临床监测急诊应用2022/8/2033PUMCH Emergency Department2022/8/2034PUMCH Emergency Department中央监护单元2022/8/2035PUMCH Emergency Department2022/8/20PUMCH Emergency Department36急诊病情评估之呼吸功能监测常用参数 参

15、数 正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)57呼吸频率(RR，BPM)12 20 35死腔量/潮气量(VD/VT)0.25 0.400.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35 4555氧分压(PaO2，mmHg)80 10070(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96 1 00肺内分流量(Qs/QT，%)3 520肺活量(VC，ml/kg)65 7515最大吸气量(MIF，cmH2O)75 10025急诊病情评估之循环动力学评估无创血流动力血监测 无创心电/血压监护，患者临床症状和体征 超声心动图 阻抗法心功能监测 超声多普勒心输出量监测有创血流动力学监测有创动脉血压监测CVP监测

16、：水柱法和换能器肺动脉漂浮导管（PAC） PiCCO技术2022/8/2037PUMCH Emergency Department382022/8/20适合急症应用的血流动力学监测技术前负荷心肌收缩力后负荷有创血流动力学监测有创动脉血压监测CVP监测：水柱法和换能器肺动脉漂浮导管（PAC）PiCCO技术无创血流动力学监无创心电/血压监护，患者临床症状和体征超声心动图阻抗法心功能监测超声多普勒心输出量监测医生决策危重患者PUMCH Emergency Department2022/8/20PUMCH Emergency Department39低心排CO 急性循环衰竭低血压AP 阻力血管失张SV

17、R 血管收缩药对抗血管扩张 液体补充前负荷不足 正性肌力药对抗心衰第一步是区分组织灌注是高还是低急性循环支持USCOM是什么? 定量的 可靠的 重复性好的 敏感性好的 安全 价廉的Christian Johann Doppler(1803 - 1853)利用连续波多普勒超声:经胸骨上窝测量主动脉血流量。 此时, 血管内血流流向探头方向，多普勒频谱展示为正相信号左心输出量 经肋间隙测量肺动脉血流量。 此时，血管内血流远离探头方向，多普勒频谱展示为负相信号右心输出量USCOM 技术/原理 PV (XSA x vti x HR) = AV (XSA x vti x HR) where RHR=LHR

18、RXSA x Rvtibig orifice, small flowLXSA x Lvtismall orifice, big flow右心输出量 =左心输出量 主动脉血流量肺动脉血流量CO = SV x HRUSCOM 技术/原理 2022/8/20PUMCH Emergency Department43温度感受器接CO测定插件1ml注射器经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪 测CVP30cm7F 全长110cmSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管2022/8/20PiCCO技术pulse indicator continous cardiac output4

19、4PUMCH Emergency Department2022/8/20什么是PiCCO技术？PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)45PUMCH Emergency Department经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释导管测量点静脉注射指示剂RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,0

20、0,20,40,6C-DTInjections传统热稀释导管测量点2022/8/2046PUMCH Emergency Department2022/8/20压力曲线下面积压力曲线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt主动脉顺应性心率校正系数 (通过热稀释法校正) t sP mm Hg连续心输出量的测量 PCCO Model PCCO is displayed as last 12s mean47PUMCH Emergency Department2022/8/2048PiCCO主要测量参数连续测量参数连续心输出量（PCCO）每搏输出量（SV

21、）每搏量变异（SVV）全身血管阻力（SVR）动脉压最大斜率（dPmx）主动脉压力（MAP，APsys，APdia）心率（HR）单次测量参数心输出量（CO）心功能指数（CFI）全心舒张末期容积（GEDV）胸腔内血液容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分数（GEF） PUMCH Emergency Department2022/8/20正常值范围ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2GEF25 35%CFI4.5 6.51/minSVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgHR60 901/minG

22、EDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.02022/8/2049PUMCH Emergency Department2022/8/2050PUMCH Emergency Department2022/8/2051PUMCH Emergency Department2022/8/20适应症凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO 如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等 急诊主要涉及感染性休克、心源性休克、严重心衰等52PUMCH Emergency Department临床

23、应用优点不经过右心，创伤小，对每一次心脏跳动进行分析测量全面测量血流动力学参数定量测量肺水肿的情况直接给出前负荷容量参数，不受压力变化的影响节省医疗资源，有利于病人及早康复技术掌握容易，并发症少，可以留置10天2022/8/2053PUMCH Emergency Department2022/8/20PUMCH Emergency Department54血流动力学支持手段影响后负荷的措施？增加后负荷：多巴胺，去甲肾上腺素降低后负荷：硝酸甘油，硝普钠等影响泵功能的药物？多巴酚丁胺，氨力农，米力农降低心率的药物？急诊病情评估之POCT2022/8/2055PUMCH Emergency DepartmentPOCT 概述