儿童甲状腺教学课件

1、儿童甲状腺甲状腺激素甲状腺激素的合成与分泌合成部位： 甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺球蛋白分子碘从细胞外液主动转运进入甲状腺细胞内 经过TPO氧化成活性碘酪氨酸残基经碘化生成 1-碘酪氨酸（MIT，T1） 3，5-二碘酪氨酸（DIT，T2）经偶联作用：MIT+DIT生成T3或rT3 2个DIT生成T4循环中甲状腺激素以游离和结合两种形式存在,即FT3 、T3和FT4、T4 结合占 TBG TBPA FT T4 99.9% 75% 15% 占0.03% T3 99.7% 65-70% 8% 占0.3%甲状腺总激素水平取决于血浆中TBG 甲状腺功能状态取决于游离激素浓度T4全部来源于甲状腺 T3大部分是

2、在甲状腺以外组织由T4转化T3生物活性比T4大3-5倍甲状腺激素在外周组织的转化 外周组织 T4T3rT33545nmolnmol 20nmol 四碘甲腺乙酸 等代谢产物5nmol/dFT3FT4T3T4rT3可作为敏感指标，rT3在起病和恢复阶段T3尚正常时，rT3即已升高TRAb（特别是TSAb）可反应疾病的活动程度在未治疗GD患者中TRAb阳性率在80%左右TRAb转阴被认为是甲亢缓解、停药的指标TRAb持续高滴度时，复发可能性大，滴度越高，复发越早 在决定是否减量和停药之前，复查TRAb，可帮助判断病情是否缓解，是否适于停药观察 治疗中的几个问题加用甲状腺片问题：观点不一主张早期即加用

3、甲状腺片以替代甲状腺功能，同时应用较大量抗甲状腺药物以保证自身甲状腺功能完全受抑制使TRAb消失达到机体免疫状态恢复正常的目的在临床症状控制，甲状腺功能基本恢复正常后，改用维持量同时合并应用甲状腺激素我们的经验是在T4达6-7/dL时可从小量加用甲状腺激素甲状腺肿大：甲状腺生长刺激抗体（TGAb）与甲状腺肿大有关。但与甲亢的严重程度不一定相关对甲状腺持续肿大者，所需抗甲状腺药物维持量接近开始的治疗量甲状腺自身抗体居高不下者，治疗需持续多年或更久，否则一旦停药，迅速复发青春期患者：对处于青春期的患儿酌情减量，他巴唑可维持在5-10mg/d左右加甲状腺激素维持正常甲状腺功能疗程适当延长，安全渡过青

4、春期甲亢性周期性麻痹：由于Na-K-ATP酶泵活性明显升高，K大量进入细胞内，造成血液中K浓度下降导致肌肉无力多由高碳水化合物饮食和剧烈运动诱发，进餐后高胰岛素血症可刺激Na-K-ATP酶泵活性低盐饮食、安体舒通和心得安可预防发作二、桥本氏甲状腺炎（HT）本病是非碘缺乏地区的儿童、青少年甲状腺肿大的最常见原因女多于男，约91有学者认为本病是一个从甲亢到甲减的广阔谱系可同时伴有GO和局限性胫骨前黏液性水肿、慢性纤维性甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎的分类 (威廉姆斯内分泌学)型 A 甲状腺肿大型 B 非甲状腺肿大型 特点：TSH正常，甲功正常，TG+，TPO-Ab+型 A 甲状腺肿大型 B 非甲状腺

5、肿大型(原发粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎) 特点：TSH，持续性甲减，TG+，TPO-Ab+ 可见封闭型TRAb+ C 短暂加重型甲状腺炎 特点：短暂出现甲状腺毒症 摄碘出现短暂甲减，如产后甲状腺炎型 A 甲亢型Graves病 B 甲功正常 特点：甲功或正常，TSH 刺激型TRAb+ 亦可见TG+，TPO-Ab+ C 甲减型Graves病 特点：突眼伴甲减，体内两种TRAb （封闭型占主导作用）TG+，TPO-Ab+临床表现在学龄期及青春期好发，女性明显多于男性 典型病例：甲状腺呈轻度至中度弥漫性肿大，质地较韧，可伴有结节、轻度压痛、咽部不适或局部压迫症状，全身症状常不明显甲状腺功能可正常（亚临

6、床型）、减低或出现一过性甲亢表现有自然发生甲状腺功能减低趋势，儿童期部分病例为自限性，甲减可恢复 Graves病亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎碘甲亢甲状腺毒性+发热典型症状颈颌下痛甲肿血沉增快正常 正常正常正常甲状腺球蛋白正常正常TG/TPO-Ab TSH-AbTR-Ab摄碘功能或病理淋巴细胞肉芽肿淋巴细胞淋巴细胞不明确转归正常或复发正常正常或甲减甲减正常或复发治 疗对抗体阳性，甲功正常者，定期随访亚临床状态（TSH升高、甲功正常）甲肿明显者，加用甲状腺激素已出现明显甲低，及时加用甲状腺激素 从小量开始，逐渐加量，长期维持有甲亢者，需用抗甲状腺药物治疗，但剂量应偏小，警惕进入甲减期

7、对甲状腺迅速增大并有压迫症状时，可短期应用糖皮质激素 三、Graves眼病（GO） 病 因GO与GD甲亢是同一种疾病在身体不同部位的表现两者有共同的发病基础，即TSHR是两者共同的自身抗原，成为T淋巴细胞攻击对象，体液和细胞免疫共同参与GO的发生眼肌周围的成纤维细胞和眼球后脂肪细胞的细胞膜上有TSHR，T细胞作用于上述细胞，分泌细胞因子刺激成纤维细胞增生，分泌氨基葡聚糖氨基葡聚糖为亲水性大分子，在眶内脂肪和肌肉组织间积聚，导致组织水肿，体积增大，压迫眼球向外突出形成眼病眼肌膜蛋白64KD可能是本病的标志，其抗体与突眼呈正相关 Th1/Th2型细胞因子共同参与导致GO形成 一旦Th1类细胞因子，

8、尤其是IFN-r过度表达，则诱发恶性突眼发生。认为恶性突眼是在GD的Th2型基础上，叠加Th1型免疫反应所造成 临床表现GO可发生在甲亢症状出现的同时、之前或之后，甚至出现于甲亢缓解后，少数仅有GO而无甲亢GO严重度与甲亢病情无相关诊断GO时甲亢并非必要条件，可单眼发病GO分级 1级：非浸润性突眼（良性突眼） 眼直视时，上眼睑挛缩 眼向下方时，上眼睑退缩 2-6级：浸润性突眼（恶性突眼） 2级 有软组织症状，流泪、眼有异物感、眼球 不舒服，怕光，外表出现结膜、眼睑水肿 结膜充血 3级 眼球突出，突眼16mm 4级 眼球外肌受累，以致眼球转运受限，复视 5级 角膜受损，出现角膜损伤或溃疡 6级

9、视觉障碍，与视神经受到肿大眼球及眼 外肌压迫有关 诊 断寻找自身免疫性甲状腺疾病的证据 测定TG、TPO、TRAb。TRAb阳性支持诊断，但阴性也不能排除诊断 眼外肌CT的变化是诊断的重要依据 CT扫描的4个基本特征 眼球突出；眼外肌肿胀；视神经增粗；眶隔前移； 球外肌肿大，两端细，中间粗是诊断本病的重要指标 需排除眼科疾病及颅内和球后肿瘤 特殊检查：氨基葡聚糖水平增高 治 疗确定眼病有无活动性表现，是选择药物治疗的重要指标评分标准：（每项1分） 眼球或球后疼痛或压迫感 眼球左右上下运动感疼痛 眼睑充血 眼结膜弥漫充血 球结膜水肿 眼阜水肿 眼睑水肿 眼球突出：在1-3个月内增加 2mm 1-

10、3个月内视力表敏感度下降1行以上 1-3个月内眼球运动在任何方向下降50评分越高则活动性愈大，治疗才有意义 泼尼松1-2mg/kg.d，总疗程3-6个月或更长 甲基泼尼松龙冲击疗法（3天）后改口服 出现激素撤退综合征时，可再加大剂量或改用其他免疫抑制剂，如：环磷酰胺、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环胞A等 局部治疗 醋酸甲基泼尼松及透明脂酸酶球后注射眼眶后放射治疗长效生长抑素（SM）类似物 通过抑制IGF-1的活性或直接阻断其对周围组织的作用，抑制T淋巴细胞等释放细胞因子，减少氨基葡聚糖的产生，直接与靶细胞上的SM-RS结合，改变细胞的生长、免疫及代谢过程兰瑞肽40mg，每2周肌肉注射1次 3-6个月为

11、一疗程，副作用少 价格昂贵 亚临床甲状腺疾病亚临床甲状腺疾病是指无或仅有轻微甲状腺疾病相关症状、在实验室检查中或通过影像学手段发现的甲状腺异常随着诊断技术的不断发展，这些疾病的早期检出率将得到提高 一、亚临床甲亢其特征是血清S-TSH0.1mU/L，而FT4、FT3处于正常水平说明轻微的T4、T3 增高（尽管仍在正常范围），已对S-TSH产生反馈抑制作用 常见病因： 早期或轻微的Graves病 亚急性甲状腺炎 碘摄取过量 甲状腺激素替代过量 甲状腺自主功能性腺瘤 多结节性甲状腺肿等 通常无临床表现或仅有轻微甲亢症状TRAb测定有助于诊断目前处理意见不一，需个体化处理。应尽可能寻找病因，并多次检

12、测S-TSH，因在监测过程中大约50左右S-TSH可自行恢复正常对有可疑症状的患者，如：疲乏、心悸等，可实验性给予小剂量ATD，血清S-TSH低至不可检测的患者应接受治疗对无症状者，每3-6个月检测甲状腺功能及甲状腺自身抗体 二、亚临床甲减仅有S-TSH轻度升高，1个月后复查仍升高 而FT4正常者 排除其他引起TSH升高的非甲状腺疾病和药物因素 最常见原因 HT（暂时出现的TSH受体阻断性抗体） 甲状腺部分切除术后 接受放射性碘治疗的GD病患者其他原因 甲亢治疗过渡 甲减替代不足 1型糖尿病 原发性肾上腺功能减退症 正常甲状腺病态综合征的恢复期 某些药物影响（如利福平）等 大约2.5%健康人也

13、会出现S-TSH升高 本症多无临床症状约30%患者可能会有甲状腺素缺乏表现，如眼睑浮肿、疲乏、怕冷、胆固醇升高、心肌收缩力下降等有报道认为母亲患亚临床甲减与其新生儿的低智商有关影响亚甲减发展为临床甲减的主要因素是：血清TSH水平和甲状腺自身抗体有一作者报道：血清TPOAb阳性（1:1600 ）TSH4mU/L者，4年内有80发展为临床甲减S-TSH在5-10mU/L时，若无甲减症状、甲状腺肿大，无甲状腺抗体阳性、血脂升高等不主张积极替代治疗，但需定期随访当血清S-TSH 10mU/L、甲状腺自身抗体阳性，并有高胆固醇血症者，应给予治疗，初始剂量要小亚临床甲减的治疗与否需根据患者血清S-TSH水

14、平及患者的具体情况而定合理的L-T4替代治疗应综合考虑预期效果和潜在危险性 三、甲状腺意外结节是指查体不可触及的，由于其他原因行影像学检查时意外发现的甲状腺结节甲状腺结节直径1cm，有头颈部放射线接触史、甲状腺髓样癌家族史和超声提示点状钙化表现时应进行B超引导下细针抽吸活检应每年进行超声监测随访 系统性疾病中甲状腺激素的变化甲状腺激素（T4）由腺体分泌后，在外周组织中的代谢、转变具有重要的病理生理意义T4在外周组织中可转变为活性更强的T3或转变为无明显生理活性的rT3在多种非甲状腺疾病中，均可出现甲状腺激素的变化，主要表现为“低T3综合征” 如肝硬化、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、应激状态

15、等 由于5-脱碘酶活性受抑制所致可能是机体的一种保护性适应机制是机体对代谢调控的一个重要环节通过组织代谢率的降低，有利于节约能量，减少消耗是协助判断病情轻重的指标之一 一、“低T3综合征”T3 、FT3、rT3、T3/rT3比值，T4一般正常、FT4偏高，TSH正常或略增高病情特别严重者T4也降低，称“低T4综合征”病情越严重，上述变化越显著 与甲减鉴别点rT3 在低T3综合征中升高，而在甲减中降低甲减时T4、FT4明显降低 “低T3综合征”中，T4多数正常，FT4往往偏高在原发性甲减中，TSH升高十分显著 而在低T3综合征中，TSH仅轻度升高 二、自身免疫性多腺体病AITD与1型糖尿病均属于

16、器官特异性自身免疫性疾病两者的自身抗体经常交叉出现，即在1型糖尿病患者常出现甲状腺自身抗体，而AITD患者的ICA和GAD抗体亦明显升高1型糖尿病患儿血清甲状腺抗体阳性的发生率较高，但甲状腺功能异常的发生率却相对较低 有作者调查发现，在糖尿病发病时甲状腺抗体即为阳性的患儿，易发生甲状腺功能紊乱或在几年后发展为甲状腺功能不良甲状腺抗体滴度越高，发生甲状腺功能异常的可能性越大尤其是TPO-Ab和TG-Ab同时阳性者，认为TPO-Ab阳性比TG-Ab阳性更有意义建议对所有1型糖尿病患者，特别是TPO-Ab阳性者，应定期检测甲状腺抗体和甲状腺功能（包括S-TSH），以早期发现亚临床甲状腺功能异常 甲状

17、腺疾病危象是指甲状腺疾病或在甲状腺疾病药物治疗过程中出现的危急状态主要包括： 甲亢危象 抗甲状腺药物所引起的粒细胞缺乏 严重甲减所致的黏液水肿、昏迷等 一、甲亢危象常因急性感染、创伤、手术、应激及不恰当停药而诱发 起病突然且急剧进展，表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁呕吐及腹泻、迅速出现全身衰竭、昏迷常死于休克、心肺功能衰竭、黄疸及电解质紊乱 治疗措施一般治疗保证足够的热量及液体补充，纠正脱水和电解质紊乱，并供给大量维生素高热者积极物理降温、必要时采用人工冬眠疗法、给氧避免使用水杨酸制剂 因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，使FT3和FT4水平升高 大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快合并感

18、染者给予有效抗生素治疗合并心衰者可应用洋地黄及利尿剂 特殊治疗首选丙基硫氧嘧啶200-300 mg/次 或他巴唑20-30 mg/次，每46h 1次 可采用鼻饲方法注入1小时后静脉输入碘化钠 1-2g/d给予Dex1-2 mg/次，q.6.h。大剂量Dex可抑制甲状腺激素的释放及外周T4向T3的转化同时使用抗甲状腺药物、碘剂及地塞米松一般可在2448h内使血清T3降至正常范围受体阻滞剂用于无心衰的患者以减轻症状 心得安0.1mg/kg/次, IV 最大量5mg，每46小时1次，共4次血压增高者可给予 利血平0.07mg/kg/次，im 最大量1mg, 必要时4-6小时重复 二、粒细胞缺乏由AT

19、D所引起，是危及生命的严重并发症，其发生率约为0. 4以硫脲类药物最常见，大部分粒细胞缺乏发生在ATD足量治疗的最初23个月内或再次用药的一个月内 临床表现 在用药过程中一旦出现咽痛、发热、全身不适等症状可能为粒细胞缺乏先兆粒细胞在1.0109L以上者，发生感染机会较少，临床可不出现特殊症状一旦粒细胞1.0109L就很容易发生感染当粒细胞0.5109L，且持续时间较长时必会发生感染多表现为咽喉部、口腔、鼻腔、肠道等多处发生坏死性溃疡，常伴淋巴结肿大一旦发生严重的肺部感染、败血症和脓毒血症可导致患者死亡 治 疗一旦发生粒细胞缺乏应立即停用各种ATD必要时采取无菌隔离措施 在病原菌未确定之前，选用

20、能覆盖革兰氏阳性和阴性菌的抗生素治疗。如经多种抗生素治疗无效，应考虑真菌感染的可能 重组人粒细胞集落刺激因子具有升高粒细胞的显著作用 剂量：25g/(kg.d)，皮下注射 严重者可给予大剂量丙种球蛋白静脉注射和输新鲜全血支持治疗三、抗甲状腺药物的其他不良反应及处理ATD发生不良反应是剂量依赖性的严重甲亢时FT3、TRAb 滴度越高者以及IgE增高者不良反应越多70不良反应在3个月内发生 90发生在6个月内50的症状可自行消退或减量后消退皮疹、瘙痒、脱发、关节痛、胃肠道不适等应定期监测血、尿常规、肝肾功能等肝损害ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内 丙嘧肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主 主要表现为转氨酶升高他巴唑肝损害以肝内淤胆为主，主要表现为胆红素升高ATD肝损害的发生机制目前尚不清楚，主要与机体的异质性反应有关；免疫介导的肝细胞损伤或变态反应可能在其中起重要作用临床分为亚临床肝损害和显著性肝损害亚临床病人无相应症状，仅有肝功异常一般ALT升高幅度在正常上限的3倍以内且持续时间较短显著性