儿童结核病的流行状况及其诊断中的有关问题课件

1、难治性支原体肺炎诊治 赵顺英支原体肺炎研究识别了独立对的支原体肺炎可以引起重症和后遗症难治性支原体肺炎的量化标准难治性支原体肺炎激素常规剂量无反应型特征支原体肺炎临床-影像学分型和治疗方案选择难治性支原体肺炎的发病机制气道损伤型的识别和治疗坏死性支原体肺炎的特征和预测遗留后遗症的支原体肺炎的特征和预测难治性肺炎支原体肺炎（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），一部分为重症肺炎支原体肺炎（Severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP） 目前，国内外对于RMPP尚未有统一的定义引用最多的是日本学者

2、报道的病例研究入选标准：即合理抗菌药物治疗7天或以上，仍持续发热并伴随影像学继续进展2013年修订版中国儿童社区获得性肺炎管理指南指出，经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP 肺炎 定 义 临床上RMPP的概念经常与重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）相混淆或通用。RMPP的定义聚集在合理使用抗菌药物后患儿仍然持续发热， 而SMPP更侧重在疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并有多种并发症等特点SMPP定义为出现急性呼吸衰竭等并发症或依据美国感染病学会

3、和美国胸腔学会制订的成人社区获得性肺炎指南中所推荐的标准进入重症监护室治疗的MPP 定 义 各型支原体肺炎胸部影像学表现 (1)间质病变为主：肺纹理增浓，有时伴有网结状阴影或较淡的斑点阴影或表现肺门阴影增大，可伴有肺门周围斑片阴影； (2) 肺泡浸润为主：病变的大小形态差别较大，以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形，也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。 分实变坏死型、实变不张型胸部影像学表现 (3)混合病变：同时有上两型表现 （4）气管细支气管炎型难治性支原体肺炎表现高热持续咳嗽明显影像表现大片实变，部分病例发生坏死炎症指标明显升高（包括LDH、SF）支气管镜下可见粘

4、液栓和或粘膜坏死 MPP发热持续10d以上、CRP大于40 mg/L、肺部高密度均匀一致实变阴影(超过单侧肺叶2/3，CT值大于40HU，伴或不伴有胸腔积液)，可视为RMPPYoung等发现MRMP其血清CRP水平及鼻咽吸出物中IL-18水平显著升高，并认为CRP可用于预测MRMP感染者对大环内酯类抗菌药物的治疗反应 量化判断标准难治性支原体肺炎诊断 临床观察到少数RMPP病例CRP升高不明显， 机制不明，这些病例往往由于混合病毒感染等原因所致 不适合用激素？ 适合用？ 为何关注 易有后遗症 闭塞性支气管炎、支扩、肺不张 容易遗留后遗症的人群CRP130mg/dl整叶实变尤其是坏死性肺炎发生机

5、制 MP直接侵犯肺部和支气管组织 炎症反应耐药MP型别与载量MP型别由其P1结构基因决定，分为I（5个亚型）、II（3个亚型）两型有报道MP的轻重与MP的型别无关与分泌物中MP的载量有关耐 药 耐药MP感染可导致轻型肺炎，敏感MP也常导致RMPP 耐药组的热程、病情、并发症等高于敏感组过度炎症反应影像学多样性动物试验和人体激素诊疗有效炎症等因子升高黏液高分泌黏蛋白是一种糖蛋白，是气道黏液中的主要成分；MP能使哮喘患者的气道上皮细胞表达MUC5AC基因和黏蛋白明显增多；MP可激活TLR2受体（Toll样受体2），诱导气道上皮细胞表达黏蛋白；此外MP感染增加人的肺A549上皮细胞黏蛋白表达，上述结

6、果暗示气道MP感染增加黏液表达。临床发现，RMPP患儿支气管镜下气道内粘液分泌物明显增多、壅塞，可能是高热持续和造成支气管闭塞的原因，若不及时清除，易导致肺不张、支气管闭塞等后遗症 高凝状态感染、缺氧等刺激，激活炎症介质，造成毛细血管内皮损伤、血管收缩等，导致体内凝血系统的平衡紊乱，促使微血栓甚至肺栓塞形成，使局部供血不足造成肺组织坏死临床发现，RMPP患儿存在高凝状态，纤维蛋白原和D-二聚体升高，有些病人发生肺栓塞36粘液纤毛清除防御系统传导性气道共有的组织学结构纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯粘液毯:粘液层和浆液层形成粘液毯:杯状细胞和分泌腺运输粘液:纤毛柱状上皮细胞及纤毛混合

7、感染严重MP感染引起气道纤毛柱状上皮损害、脱落，加之气道粘液腺高分泌，导致粘液-纤毛系统功能受损，使气道清除功能下降，气道分泌物成为细菌的良好培养基，因此患儿易合并感染。我们在临床发现，混合感染的病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。治 疗 抗生素： 激素： 丙种球蛋白： 清除黏液：支气管镜灌洗等抗生素并不是所有耐药 ，大环内酯类抗生素选择？联合用药 （1）有细菌感染指标 痰液或BALF培养、胸水检查、 病程长，治疗后炎性指标持续升高 （2）重复检查病毒抗体阳性 (3) 真菌感染：G实验、痰液培养阿奇霉素作用抗菌素免疫调节作用、抗炎作用 体内感染组织、细

8、胞内的高浓度，可达到或超过耐药肺炎支原体MIC值（耐阿奇霉素肺炎支原体MIC约为64-128mg/ml）抗炎作用，在成纤维细胞浓度高，抑制纤维生长临床也显示多数仍可达临床治愈，因此临床考虑MP肺炎的患儿仍以阿奇霉素作为首选治疗。 阿奇霉素动物实验中增加大环内酯类的剂量可以较迅速地缓解症状、减轻病情、降低肺部病理炎症强度和气道高反应性，也支持耐药在RMPP发生发展中所起的作用 疗效与剂量有关We conducted a multicenter, unblinded, non-comparative, phase 3 trialAzithromycin (500mg, once daily) wa

9、s intravenously administered for 2-5 days followed by oral 500mg once daily administration to complete a total of 7-10 days treatment in 102 adults with moderate-to-severe community-acquired pneumonia. The most common causative pathogen was Haemophilus influenzae (17 strains), followed by Streptococ

10、cus pneumoniae (14 strains), Moraxella catarrhalis (5 strains) and Mycoplasma pneumoniae (5 strains). Eleven of 14 S. pneumoniae isolates were resistant to azithromycin。 This discrepancy is referred to as the = invivo-invitro paradox. The current study results provide an insight into this = paradox.

11、Contradiction between invitro and clinical outcome: Intravenous followed by oral azithromycin therapy demonstrated clinical efficacy in macrolide-resistant pneumococcal pneumonia喹诺酮类在MIC检测及临床应用中对MRMP显示出良好的敏感性，但由于其对儿童长骨软骨发育有着不可忽略的副作用，仅建议在危重患儿中，且知情同意的前提下尝试使用。四环素类也基于相似的原因仅建议用于年龄大于8岁的患儿。肺炎衣原体为最常见混合感染病原体

12、，肺炎链球菌病毒 混合感染临床上RMPP病例中，特别是出现典型的细菌感染征象，如血像象、CRP急剧升高、坏死性肺炎、肺脓肿、液气胸的患者均应考虑是否存在混合感染的情况，应及早同时给予经验性抗菌治疗如何区别支原体感染和细菌考虑混合感染 难点之一糖皮质激素应用 时机、剂量、疗程等 每个病人评价，7天左右决定是否应用 根据CRP和影像学确定剂量和疗程 应用后2天体温不降或少于2度，考虑其他原因 减量过程，发热出现，多考虑原因 Management of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia: utility of measuring serum lac

13、tate dehydrogenase levelA serum LDH level of 410IU/L, seemed to be an appropriate criterion for the initiation of steroid therapy 激素使用量化指标J Infect Chemother. 2015 Mar;21(3):153-60. doi: 10.1016/j.jiac. Setting a standard for the initiation of steroid therapy in refractory or severe Mycoplasma pneumo

14、niae pneumonia in adolescents and adults. we calculated serum LDH cut-off levels of 364 IU/L at initiation of steroid therapy and 302 IU/L at 1-3 days before the initiation of steroid therapy A serum LDH level of 302-364 IU/L seems to be an appropriate criterion for the initiation of steroid therapy

15、 Role of Prednisolone Treatment in Severe Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in ChildrenPediatric Pulmonology 41:263268 (2006)Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children METHODS: Refractory patients were defined as cases showing clinical and radiological

16、deterioration despite appropriate antibiotic therapy for 7 days or more. We initiated intravenous methylprednisolone at a dose of 30 mg/kg on 10.2+/-2.8 clinical days and administered it once daily for 3 consecutive days. Fever subsided 4-14 h after initiation of steroid pulse therapy in all patient

17、s. This dramatic effect was accompanied by rapid improvement of radiological abnormalities including infiltrates and pleural effusion, followed by improvement of laboratory abnormalities.激 素有以上指征激 素 甲强：2mg/kg.d, 一般3天，减量, 视病情而定疗程。韩国和日本已应用,剂量不同。 剂量因病情而定改善预后: 长期预后为主要指标激素剂量参考 当CRP110mg/L，SF330ng/ml，LDH478IU/L， Neu%78%， 整叶高密度实变 提示2mg/kg.d甲强治疗可能无效 激素评价短期效应无疑减少支气管闭塞有一定疗效避免坏死作用不肯定，对避免后遗症的评价待研究