住院志注册数据规格说明

1、1住院志（二十四小时内入出院记录）注册相关数据说明健康问题就诊患者合法鉴定机构入院诊断医疗服务事件0.1描述项目填写信息中文名称住院志（二十四小时内入出院记录）文档类别代码CV0000.01.09.02定义出院诊断1.1患者工作单位相关临床活动诊疗计划0.1就诊医疗机构诊疗过程患者联系人标签名称约束类型对应项默认值参考值域ClinicalDocument0.1CMET住院志（二十四 小时内入出院记 录）CDAtypeld1.1IIroot=2.16.840.1.113883.13：exte nsio n=POCD HD000040classCode1.1CSDOCCLINmoodCode1.1

2、CSEVNid1.1II文档ID编码code1.1CE文档编码title0.1ST文档标题effectiveTime1.1TS文档生成时间con fide ntialityCode1.1CE密级代码setld0.1IIversionNu mber0.1INTrecordTarget1.1CMET就诊患者author1.1CMET文档生成者custodian1.1CMET文档保管机构legalAuthenticator1.1CMET合法鉴定机构participant0.*CMET联系人documentationOf1.1CMET医疗服务事件relatedDocument0.1CMET版本控制co

3、mponent1.1CMET构成要素1.1记录对象描述项目填写信息中文名称记录对象英文名称recordTarget定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域recordTarget1.1CMETtypeCode1.1CSRCTcon textC on trolCode1.1CSOPpatientRole1.1CMET1患者角色classCode1.1CSPATid1.*SET病案首页流水号、 病历号、社会身份 证明号、第几次住 院addr0.1AD户口地址telecom0.*TEL联系电话（不同联 系电话通过USE区 分）patient1.1CMET1.1.1就诊患者描述项目填写信息中文名称就诊

4、患者英文名称patie nt定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域patient1.1CMETclassCode=PSN ”determinerCode= INSTANCE ”id1.*II人的信息社会信息代码n ame1.1PN患者姓名admi nistratorGe nderCode1.1CE患者性别Admi nistrativeGen derbirthTime1.1TS患者生日maritalStatusCode1.1CE婚姻状况eth ni cGroupCode1.1CE民族代码birthplace1.1Birthpl ace出生地n ameEN出生地描述addr0.1AD出生详细分

5、级地址guardian0.1CMET工作单位guardian0.1CMET联系人（监 护人）providerorganization1.1Orga ni zati on就诊医疗机 构1.1.1.1患者工作单位描述项目填写信息中文名称1患者工作单位英文名称guardia n定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域guardian0.1CMETclassCode=” GUARD ”id0.1II工作单位社会信息代码guardianOrganization1.1CMETclassCode=ORG determ in erCode= INSTANCE n ame0.1ON单位名称addr0.1AD单位

6、地址telecom0.1TEL单位电话1.1.1.2患者联系人描述项目填写信息中文名称患者联系人英文名称guardia n定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域guardian0.1CMETclassCode=”GUARD ”id0.1II监护人医院内部角色 代码code0.1CE关系家庭关系代码addr0.1AD地址telecom0.1TEL电话guardianPerson0.1CMETclassCode= PSN determ in erCode= ” INSTANCE ”n ame0.1PN姓名1.1.1.3就诊医疗机构描述项目填写信息中文名称就诊医疗机构英文名称providerOrg

7、a nizatio n定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域providerorganization0.1CMETclassCode=ORG ”determ in erCode= INSTANCE ”id1.*IIn ame1.1ON科室名称telecom0.*TELaddr0.*ADasOrganizationPart Of1.1CMET医疗机构classCode=ORGdeterm in erCode= INSTANCE id1.*IIn ame0.1ONaddr0.1ADtelecom0.1TEL1.2 CDA文档生成者描述项目填写信息中文名称CDA文档生成者英文名称author定义标

8、签名称约束类型对应项默认值参考值域author1.1CMETtypeCode= AUT con textCo ntrolCode= OPtime1.1TS报告时间assignedAuthor1.1CMETclassCode=”ASSIGNED id1.1II报告人assignedPerson1.1CMETclassCode=PSN determ in erCode=INSTANCE n ame0.1CE医师签名1.3文档保管机构描述项目填写信息中文名称文档保管机构英文名称custodia n定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域custodian1.1CMETtypeCode= CSTass

9、ignedCustodian1.1CMETclassCode=”ASSIGNED representedCusto- dianOrganization1.1CMETclassCode=ORGdeterm in erCode= -instance id1.1II机构信息医院内部代码n ame1.1ON机构名称1.4合法鉴定机构描述项目填写信息中文名称文档鉴定机构英文名称legalAuthe nticator定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域legalAuthenticator1.1CMETtypeCode= LA ” con textCo ntrolCode= OPsig natureCo

10、de1.1CSassignedEntity1.1CMETclassCode=”ASSIGNED assignedPerson1.1CMET鉴定人classCode=PSNdeterminerCode= INSTANCE n ame1.1PNrepresentedOrg- anization1.1鉴定机构id1.1II机构标识医院内部代码n ame1.1ON机构名称1.5参与人（联系人）描述项目填写信息中文名称参与人（联系人）英文名称participa nt定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域participant0.*CMETtypeCode= NOTassociatedEntity1.1

11、CMETclassCode=CONcode1.1CE家庭关系addr0.*ADtelecom0.*TELassociatedPerson1.1CMET联系人n ame1.1PNscopingOrganizat ion1.1工作单位id1.1II机构标识医院内部代码n ame1.1ON机构名称1.6医疗服务事件描述项目填写信息中文名称1医疗服务事件英文名称docume ntati onOf定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域documentationOf1.1CMETserviceEvent1.1CMETclassCode=”PCPR ”effectiveTime1.1IVL_TS服务起至

12、时间performer1.1CMET执行人typeCode1.1CS角色代码譬如：主刀医师function Code1.1CS明细角色代码譬如：第一主刀医师time1.1IVL_TS参与起至 时间assignedEntity1.1id1.1II执行人标识code1.1CS医疗服务 者职责代码addr0.1ADtelecom0.1TELassignedPerson1.1CMET执行人n amePNrepresentedOr ganization1.1CMET科室n ameON1.7版本控制描述项目填写信息中文名称版本控制英文名称relatedDocume nt定义标签名称约束类型对应项默认值参考

13、值域relatedDocument0.1CMETtypeCode1.1CSparentDocument1.1CMETid1.*SETsetId0.1IIversionNu mber0.1INT1.8相关的临床活动描述项目填写信息中文名称相关的临床活动英文名称comp onen tOf定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域componentOf0.1CMETtypeCode= COMP ”encompassingEnco unter1.1CMETclassCode=ENC moodCode=EVNid1.*SETvIlcode0.1CEHL7- ActCodeeffectiveTime1.1I

14、VL_TS活动起至 时间dischargeDispositi on Code1.1CE出院转归 代码HL7Chi naCSCV5501.11responsibleParty1.1CMETassignedEntity1.1CMET就诊医院encounterPartici pant1.*CMET医护角色挂号贝、就诊医师、主治医师assignedEntity1.1CMET参与实体location1.1CMET就诊地点typeCode= GUARD ”healthcare Facility1.1CMET医疗卫生 场所1.8.1参与者信息标签名称约束类型对应项默认值参考值域assignedEntity1

15、.1CMET就诊医院idassignedPerson1.1CMET机构法人classCode=PSNdeterminerCode= INSTANCE n ame1.1PNrepresentedOrganization1.1医疗机构id1.1II机构标识医院内部代码n ame1.1ON机构名称标签名称约束类型对应项默认值参考值域healthCareFacility1.1CMET卫生服务场所classCode= ” SDLOC”id0.*II医疗科室IDcode0.1CECV10588.01医疗科室编码locati on0.1Place卫生事件发生场所serviceProvider-Orga ni

16、 zati on0.1Orga ni zati on卫生事件服务提供组织（发生地点）八、结算机构1.8.2.1 地点(Place)标签名称约束类型对应项默认值参考值域locati on0.1CMET卫生事件发生场所的详 细描述classCode= ” PLC determ in erCode= ” INS TANCEn ame0.1EN卫生事件发生场所名称addr0.1AD卫生事件发生场所地址1.8.2.2 组织机构(Organization)标签名称约束类型对应项默认值参考值域serviceProviderOrga n izatio n0.1CMET卫生事件服务提供组织 （发生地点）clas

17、sCode= ” ORG determ in erCode= ” I NSTANCEid0.*IIn ame0.*ON卫生事件服务提供方结算医疗机构 名称telecom0.*TELaddr0.1AD医疗机构地址1.9构成要素的相关数据说明描述项目填写信息中文名称构成要素英文名称comp onent定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMETtypeCode= COMP ” con textC on ducti onlnd= truestructuredbody1.1CMETclassCode=”DOCBODY moodCode= EVNcomponent1.1CME

18、T健康问题component1.1CMET入院诊断component0.*CMET出院诊断component0.1CMET诊疗计划component0.1CMET诊疗过程1.9.1健康问题描述项目填写信息中文名称健康问题英文名称comp onent定义包括主诉、现病史等信息标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMETtypeCode= COMP contextConductionlnd= truesection1.1CMETclassCode=”DOCSECT ” moodCode=EVN ”code1.1II小节代码code=11450-4displayName=Ac

19、tive Problem ListcodeSystem=216.840.1.113883.6.1”LOINCtext0.1ED页面显示内容entry1.1CMET主诉typeCode= COMPentry1.*CMET现病史typeCode= COMP1.9.1.1主诉（现有问题）描述项目填写信息中文名称主诉（现有问题）英文名称ActiveProblemList定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域entry1.1CMET主诉typeCode= COMP ”templateld1.*IIroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2root=1.3.6.1.4.1.

20、19376.1.5.3.1.4.5.1root=2.16.840.1.113883.10.20.1.27IHE PCCobservation1.1CMETclassCode=OBS moodCode=EVN”templateld1.*IIroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.28root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5IHE PCCstatusCode0.1CScode=completed”code1.1CE诊断疾病 编码ICD-10effectiveTime0.1IVL TSvalue1.1ANY主诉文本针对诊断疾病描述1.9.1.2现病史

21、描述项目填写信息中文名称现病史英文名称en try定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域entry1.1CMETtypeCode= COMP ” contextConductionlnd= trueobservation1.1CMETclassCode=OBS moodCode= EVNtemplateId1.*IIroot=2.16.840.1.113883.10.20.1.28root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5IHE PCCcode1.1CE诊断活动 代码code=ASSERTION”codeSystem=2.16.840.1.113883.5.4”co

22、deSystemName=HL7-ActCode”HL7-ActC odeeffectiveTime1.1IVL TS确诊时间value1.1CE譬如:code=195967001codeSystem=2.16.840.1.113883.6.96”ICD-10codeSystemName=SNOMED-CT”entryRelationship1.1CMET疾病当前 状态observation1.1CMETclassCode=OBS moodCode= EVN ”templateld1.*IIroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.1root=2.16.840.1.

23、113883.10.20.1.57code1.1CE当前状态 元数据code=HR51.01.401.01codeSystem=216.840.1.113883.2.23.5value1.1CE代码值CV5101.60疾病当前状态代码entryRelationship1.1CMET疾病严重 程度observation1.1CMETclassCode=OBS moodCode= EVN ”templateld1.*IIroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1root=2.16.840.1.113883.10.20.1.55code1.1CE严重程度 元数据code=H

24、R51.01.220.90 codeSystem=216.840.1.113883.2.23.5HL7ChinaCSvalue1.1ST1.轻2.中3.重1.9.2入（出）院诊断描述项目填写信息中文名称入（出）院诊断英文名称comp onent定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMETtypeCode= COMP contextConductionlnd= truesection1.1CMETclassCode=”DOCSECT ” moodCode=EVN ”templateId1.*IIroot=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.3出院诊

25、断则为：root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7code1.1CEcode=46241-6 displayName=HOSPITALADMISSIONDX codeSystem=2.16.840.1.113883.6.1 出院诊断则为：code=11535-2LOINCdisplayName=HOSPITAL DISCHARGEDX codeSystem=216.840.1.113883.6.Ttext0.1ED页面显示 内容act1.1CMETclassCode=ACT moodCode=EVN”templateld1.*IIroot=1.3.6.1.4.1.19

26、376.1.5.3.1.4.5.1root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2statusCode0.1CScode=active”effectiveTime0.1IVL TS诊断时间entryRelationship1.1CMETtypeCode=SUBJ inversionlnd=false”observation1.1CMETclassCode=OBS moodCode= ” EVN ”templateId1.*IIroot=216.840.1.113883.10.20.1.28”root=1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5code1.1CE诊断疾病数据元code=HR55.02.057.05codeSystem=216.840.1.113883.2.23.5”value1.1CE诊断疾病代码ICD-101.9.3诊疗计划描述项目填写信息中文名称诊疗计划英文名称comp onent定义