体检人员健康风险评估表_第1页
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1、体检人员健康风险评估表提示：为了更好的评估您的健康状况，请认真填写以下问题。（您所有信息全部保密）（选项的直接在该项打J）体检时间：体检编号:姓名性别年龄婚否 未婚已婚丧偶离婚职业从事工作性质轻体力中体力重体力单位联系电话既往史健康（是 否）脑血管疾病（有 无） 高血压病（有 无） 冠心病（有 无） 糖尿病（有 无）颈椎病（有 无）腰椎病（有 无）其它疾病：家族史脑血管疾病（有 无）高血压病（有 无）冠心病（有 无）糖尿病（有 无）恶性肿瘤（有 无）其它疾病：过敏史有（）无近半年体重变化是（增加kg降低kg） 否目前生活方式吸烟史是（ 年支/日）否戒烟： 是否被动吸烟：有无饮酒史否偶尔经常种类

2、：白酒红酒啤酒次数：次/周ml/次睡眠情况时间：大约小时/日运动情况时间：小时/次次/周是否熬夜： 否 偶尔 经常睡眠障碍： 否 偶尔 经常（入睡困难多梦易醒）方式：散步跑步跳舞打球游泳健身打太极拳骑自行车目前生活及身体情况心理状况心理压力：有（大小）无生活满意度：兀全满意 大部分满意 部分满意 不满意工作满意度：兀全满意 大部分满意 部分满意 不满意饮食状况饮食结构：主食摄入量：（多中等少）蔬菜摄入量：（多中等少）肉食摄入量：（多中等少）水果摄入量：（多中等少）豆类及其制品摄入量：（多 中等 少）鱼虾及蛋类摄入量：（多中等 少）奶类及其制品摄入量：（多 中等 少） 饮食偏嗜：有（甜咸酸辣油）无 用餐时间：固定不固定 用餐次数： 次/日早餐：（每天 经常 偶尔）饮水量：（2000mL/日1500mL/日1000mL/日少于 1000ml/日）社会因素受教育程度：小学中学大学研究生收入水平： 1000以下元/月1000- 3000元/月3000-5000元/月5000元以上/月基本情况（由医生填写）血压：mmHg心率：次/

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