外科学教学课件胸部损伤

1、外科学 SURGERY胸部损伤概论解剖胸 廓呼吸Normal maleNormal female肺 窗纵隔窗胸部损伤分类暴力性质钝性伤穿透伤外界交通开放伤闭合伤 胸部损伤的特点病情急时间短病情重致死性高迅速进行伤情初步判断简要病史 了解受伤经过、暴力大小、作用过程和损伤机制，有助于对伤员最易受伤的部位作出初步判断。直接暴力如火器、刃器、钝器、飞溅物、挤压等。外力作用的部位即为可能受伤的部位，是检查的重点。直接暴力导致的胸部损伤机制较明确。穿透胸壁的开放性损伤诊断也较容易。高处坠落伤、交通事故等所致的损伤属减速伤，此种暴力损伤机制复杂，受伤的部位除外力直接作用的部位外，身体的其它部位、内脏器官的

2、损伤可能是惯力、剪力、旋转力共同作用的结果。在车祸现场，通常表面上见到驾驶员双下肢骨折，但事实上，更为致命的是方向盘挤压所引起的钝性心脏损伤和经常合并的胰十二指肠损伤。这类伤员往往受伤部位多、伤情复杂、易于漏诊。体格检查重点 关注生命体征的情况， 发现有无呼吸困难、缺O2、窒息、反常呼吸、 心脏压塞、休克、外出血、体腔开放、脏器脱出等。胸部损伤导致的危机问题急性呼吸困难急性循环障碍（失血性低血压、心脏损伤、休克）急性呼吸循环衰竭急性呼吸困难的病因呼吸道阻塞：如血液/块、异物、呕吐物、分泌物等；胸腔大量积气积液，如气胸特别是开放性和张力性气胸、血胸等引起大面积肺受压或肺不张；气管支气管破裂，合并

3、严重的纵隔皮下气肿和肺不张；连枷胸特别是大面积或多处胸壁软化者，不能完成正常呼吸动作；严重肺挫伤和创伤性湿肺，引起肺通气/换气严重障碍；心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。急性呼吸困难的急救环甲膜或气管切开术 胸伤合并头颈部、颜面部外伤者，咽喉部可 因异物、血块、分泌物阻塞或喉头水肿等致上呼吸道阻塞， 病人发生严重呼吸困难，此为抢救各种原因所致上呼吸道阻塞最有效的办法。气管插管 是有效吸除呼吸道内各种阻塞物、建立和保持呼吸道通畅最有效的办法，连接手工皮囊和随车简易呼吸机，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸机治疗提供条件。胸腔穿刺和胸腔引流 是治疗各种气胸、血胸和胸腔积液所致大面积肺压缩最有效的方

4、法。低血压和休克的急救建立有效静脉通道 输液（血），选择性使用血管活动药物和呼吸兴奋剂，肾上皮质激素，碱性药物等。查找病因 建立静脉通道基础上查找循环血量不足的原因。找到受伤部位，胸穿、腹穿是现场简单有效的方法，穿刺阴性并不意味着没有大量出血。如胸内大出血危及生命，在事故现场可以进行胸血自体回输赢得抢救时间。心电监护 了解心电活动情况，若出现心室扑动或纤颤，应立即电击除颤,同时作胸外心脏按压。若发生心脏停跳，应果断开胸行心脏按压或者电击除颤，有大出血者采取临时止血措施。同时采用脑保护和脑复苏。紧急处理胸部损伤院前急救处理基本生命支持维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折、

5、保护脊柱（尤其是颈椎），迅速转运。特殊急救处理张力性气胸放置单向活瓣的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流；开放性气胸包扎和封闭胸部吸吮伤口，有条件行上述处理；连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。院内急诊处理诊治快速致命性胸伤，排查潜在致命胸伤掌握手术适应症，把握开胸时机 急诊开胸探查的指征:（1）胸腔进行性出血。（2）心脏大血管损伤。（3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤。（4）食管破裂。（5）胸腹联合伤。（6）胸壁大块缺损。（7）胸内存留较大异物。胸部损伤的急诊室处理总结:几种严重胸部损伤肋骨骨折气胸血胸肺、支气管和器官损伤心脏与大血管损伤膈肌损伤胸部穿透性锐器肋骨骨折胸部闭合伤时的骨折类型1在着力点处

6、：2胸腔受前后压力压迫时；3受到来自侧方的力压迫时；4受左右交错的压力压迫时；易发部根多处肋骨骨折连枷胸 胸壁软化（1） 吸气时 （2） 呼气时诊断外伤史症状胸痛，呼吸困难等体征畸形，局部压痛胸廓挤压痛，骨擦感血气胸，连枷胸等辅查Xray损伤机制致伤暴力较大，病人发生多根多处肋骨骨折，胸壁软化。吸气时软化胸壁因胸内压降低而下陷，呼气时又因胸内压升高而外突。软化的胸壁在呼吸活动中运动方向与正常胸壁相反，同时合并肺挫伤、血胸、气胸等而引发的一系列的病理生理变化。连枷胸与反常呼吸急救的原则保持呼吸道通畅 ：必要时气管内插管或者使用呼吸机。给氧、镇静止痛。有血气胸作胸腔闭式引

7、流。控制反常呼吸 ： 是处理连枷胸与反常呼吸最重要的措施之一。安全后送，尽快实施确定性治疗。急救使用的方法宽胶布固定弹力胸带多头胸带加压包扎有机玻璃胸壁牵引板治疗 止痛 呼吸道通畅 防并发症（肺部感染）1、闭合单根单处 2、闭合性多根多处局部压迫胸壁外固定肋骨牵引架手术固定治疗3、开放肋骨骨折手术治疗气 胸pneumothorax气体进入胸腔和纵隔的途径 一、闭合性气胸吸收（1-2周）穿刺闭式引流闭式胸腔引流术指征中、大量气胸；开放气胸；张力气胸穿刺无效气胸需辅助通气的血/气胸拔管后血/气胸复发剖胸手术锁中线2肋间腋中线6/7肋间3-4 cm H2o胸腔闭式引流术胸部吸吮伤口纵隔扑动呼吸困难休

8、克二、开放性气胸变开放为闭合闭式引流快速转运肺脏活瓣迅速致死三、张力性气胸治疗活瓣引流（粗针头放气减压）负压闭式引流手术探查急救的原则吸氧，镇静止痛，输液快速减压： 16号穿刺针排气。 胸腔闭式引流。 纵隔排气减压。变开放气胸为闭合气胸，这是紧急而首要的措施。安全转送，尽快实施确定性治疗，如剖胸探察、止血、支气管、肺修补等。血 胸Hemothorax血肿来源心脏大血管胸壁（肋间动脉、胸廓内动脉）肺脏膈肌心包等凝固性血胸迟发性血胸进行性血胸感染性血胸进行性血胸脉搏上升，血压下降，补液无好转闭式胸腔引流 200 ml / hr ，3小时Hb、RBC、Hct进行下降，引流血凝固感染性血胸畏寒、高热等

9、感染的全身表现抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸治 疗闭式胸腔引流进行性血胸开胸探查术凝固性血胸血肿剥脱术胸腔镜创伤性窒息（了解）创伤性窒息（ traumatic asphyxia ）是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害，是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合征。当胸部与上腹部受到暴力挤压时，

10、病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑，以面部与眼眶部为明显。创伤性窒息所致的出血点及瘀斑，一般经23周后可自行吸收消退。一般病人，需在严密观察下进行对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极治疗。肺挫伤Pulmonary contusions肺挫伤早期诊断胸伤史+表现+胸片浮动胸壁提示肺挫伤Three characters 三大特征：dyspnea 呼吸困难hemoptysis 咯血moist rales 湿啰音治疗总原则Analgesia 有效止痛利于咳嗽

11、Clean airway 清除气道，早作气切Mechanical ventilation 机械通气：PEEP促肺复张、改善供氧广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机colloidal fluid diuresis补血容消肺水：限钠保胶+强心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整Glucocorticoids 肺泡消炎+激素活化气管、支气管损伤 Trachea bronchus injury Rare 胸伤气管支气管损伤较少，国外发生率3%6%，国内报道为1%2%。由于对本病认识不足或合并危重病情而延缓诊断，导致伤后早期死亡文献报道仅30%的气管支气管伤在伤后24小时内确诊并救治存活，所以提

12、高认识，及时诊断，正确救治，对挽救生命，减少肺功能损失有重要影响Clinical manifestion 临床表现History 外伤史车祸，挤压、坠落伤，医源伤史Symptoms 症状Acute airway obstruction 急性气道梗阻，dyspnea 呼吸困难Hemoptysis 咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排Tension pneumothorax 张力性气胸，mediastinal and subcutaneous emphysema 纵隔/皮下气肿完全性支气管断裂者尤为明显气管损伤（tracheal injury）Blunt inju

13、ry is common 钝伤颈暴力喉分离/气管断裂/软骨环破坏胸骨折断端后移胸内气管撕裂Penetrate injury 穿透伤Cut throat 刎颈气管部分/完全断裂合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤气管损伤的临床表现Blunt 钝性气管损伤Primary injury 原发伤：stermal fracture 胸骨骨折/ cervix contusions 颈部挫伤Air leaking 漏气：cough 咳喘、asphyxia 窒息、harshness 嘶哑、emphysema 气肿(颈/纵隔)Bleeding 出血：hemoptysis咯血Penetrate 穿透性气管损伤Pri

14、mary injury tract 原发伤道：颈胸伤道/弹道Air leaking 漏气：sucking wound 吸吮气体、emphysema气肿(颈/纵隔)Bleeding 出血：hemoptysis 咯血Tracheal injury treatment 气管损伤的治疗Emergency tracheal cannula 紧急气管插管,阻止坠积，恢复气道断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入插管困难，纤镜引导血痰未尽，忌用肌松Anastomosis 修补吻合管壁挫伤，切除 24 气管环，再作吻合Bronchus injury diagnosis支气管断裂诊断 X-ray examinat

15、ion X线检查Mediastinal emphysema 纵隔气肿颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠Tension pneumothorax 张力气胸Lung drop 肺下垂征失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位一般气胸，肺萎于肺门区气影折断CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气Bronchus injury diagnosis 支气管断裂诊断Continually leaking 漏气不止胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重Bronchofibroscope 纤维支气管镜定位确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检Bronchus injury treatment 支气管断裂的救治Eme

16、rgency measures 急救处置Keeping the airway smooth 保持呼吸道通畅Depression of pleural cavity and mediastinum 胸膜腔和纵膈减压 suprasternal fossa After upper process Crack 较小裂口1cm 厘米，possible stop leak air 可渐停止漏气而自愈Otherwise operation 否则手术Therapy 治疗 保持呼吸道通畅抗休克治疗处理张力性气胸心脏损伤损伤机制心脏损伤分为穿透性和非穿透性损伤，并可于大血管、胸、腹和颈部脏器损伤合并存在。致伤原因

17、为各种胸部钝性伤和锐器伤。钝性伤主要为前胸撞击伤、胸部挤压伤、突然减速伤和高处坠落伤。锐器伤主要为胸部刀刺伤和火器伤。心脏损伤损伤机制心脏损伤可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性心脏损伤严重程度与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相和心脏受力面积有关。轻者多为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂。钝性心脏损伤治疗主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭。临床表现患者面色苍白，心前区闷胀疼痛，呼吸困难，烦躁不安。主要呈现Beck三联征： 颈静脉怒张 心博微弱心音遥远 静脉压升高，动脉压下降，常可出现奇脉若合并胸内大血管损伤

18、、房室间隔穿孔，心脏瓣膜、冠脉损伤等，则可有相应的临床表现，破口较大时：失血性休克、大量血胸。胸部特别是心脏体表投影区的伤痕或伤口。诊断要点胸部创伤病史，心脏体表投影区的伤口。患者面色苍白，心前区闷胀疼痛，呼吸困难，烦躁不安、休克或昏迷。呈现Beck三联征。剑突下左肋弓旁心包穿刺抽出血液。 急救的原则紧急情况下心包穿刺排血减压。给O2、输血、输液及抗休克治疗。心脏压塞或失血性休克者，应紧急开胸探查，心包减压。从左侧第四肋间前外侧切口，沿隔神经前方切开心包。术后密切观察生命体征、胸腔引流量、迅速转送医院。注意事项 抢救休克时注意控制输血输液的量与速度。心脏大血管损伤剖胸术前过多过快补液有害无益，

19、一些能活着达到医院的心脏伤病人，实际上是由于低血压、心包压塞、凝血块堵塞伤口等因素出血已减缓或停止。 大量补液非但不能增加心排出量，反因心内压增高而增加出血，或凝血块冲脱诱发致命性再出血。院前扩容时采取“限制性”策略控制输液的量与速度，维持在一个可允许的低血压状态是明智的。膈肌损伤损伤机制膈肌损伤分为穿透性和钝性损伤，并可于大血管、胸、腹和颈部脏器损伤合并存在。穿透性损伤多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。钝性损伤的致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。而膈肌损伤的临床表现较轻，往往被其它重要脏器损伤所掩盖而漏诊，甚至数年后发生膈疝才被发现。穿

20、透性膈肌损伤诊治 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。穿透性暴力所致单纯膈肌伤较为少见。胸腹联合伤：穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部；腹胸联合伤：致伤物入口位于腹部。临床表现为疼痛、呕吐、呼吸困难及休克。床旁B超检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况。穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗。首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，输血补液纠正休克，并迅速手术。钝性膈肌损伤诊治 钝性膈肌伤多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤最常见的原因。约90%的钝性膈肌损伤发生在左侧。腹内脏器很容易通过膈肌裂口疝入胸腔，形成膈疝，常见疝入胸腔的腹内脏器依次为胃、脾、结肠、小肠和肝。血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等。怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，伤已