外科感染教学课件-2

1、外科感染 Surgicalinfection 第一节 概 论感染：病原体侵入人体后所致的局部或全身炎症反应的病理过程。外科感染（surgical infection） 是指需要外科治疗的感染。包括发生在创伤、手术后、插管治疗后的感染等。(占外科疾病的1/3-1/2)对感染认识的历史过程1847，匈牙利 Semmelweis: 漂白粉洗手1867，英国 Lister: 石炭酸冲洗手术器械1877，德国 Bergmann: 建立外科无菌原则1889，德国 Furbringer: 手臂消毒法1890，美国 Halsted: 倡议戴无菌手套1900，现代无菌-抗菌原则确立When, 中国 Who: W

2、hat?约瑟夫李斯特公元18271912外科感染的特点多数为几种细菌引起的混合感染，少数为感染早期时单一细菌所致；大部分感染的局部症状和体征明显突出，发展可引起化脓及组织坏死；常需手术或换药处理；愈合后可留有瘢痕组织而影响局部功能，导致功能障碍。外科感染的范围一般感染疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎急性胆囊炎、急性骨髓炎等。特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。手术或创伤所引起的感染切口感染、伤口蜂窝织炎等。远离伤口部位的感染如膈下脓肿、盆腔脓肿等。器械检查或插管后感染分类1.按病菌种类和病变性质 非特异性感染 特异性感染2.按病程为分 急性：病程在3周以内者 慢性：病程超过2个月者 亚急

3、性：介于两者之间者3.其他分类有 条件性感染 二重感染 医院内感染常见致病菌病菌 感染特点 脓液性质 常见感染金葡菌 局限性组织坏死, 转移性脓肿 黄稠,无味 疖,痈,脓肿,骨髓炎溶链菌 容易扩散,不易局限,多无转脓 稀薄淡红量多 蜂窝织炎,丹毒大肠杆菌 单独致病力不大,常为混合感染 稠厚, 粪臭 尿道、胆道、腹膜炎绿脓杆菌 多为继发感染,伤口难以愈合 淡绿，甜腥臭味 烧伤创面,尿路感染1.病菌的致病因素(致病菌的毒力) 黏附因子及荚膜、微荚膜病菌毒素病菌的数量与增殖速度 2.机体的易感性（机体抵抗力） 皮肤、粘模的缺损。 管道梗阻，如阑尾粪石可导致阑尾炎。局部组织血液循环障碍。全身抵抗力下降

4、（严重损伤、内科病，老人、儿童，免疫缺陷，营养不良）。3.病程演变 受到下列因素的影响致病菌的毒力机体抵抗力治疗措施 转 归 炎症好转或局部化脓 ( ) 炎症扩散 ( ) 转为慢性炎症 ( )临床表现及诊断1.浅部软组织感染的局部症状 五个典型症状: 红 肿 热 痛 功能障碍 2.器官及系统功能障碍3.全身症状: 寒战、发热、头痛、 乏力、食欲减退、脉快4.特异性表现： 破伤风 气性坏疽5.辅助检查 血常规 尿常规 脓液涂片 细菌培养药敏 血细菌培养药敏 超声波,X线检查,核素查,CT,MRI治疗 1.局部疗法 患部休息、固定 外用药、热敷 脓肿需切开引流 2.抗菌药物的应用 金：PC、苯唑P

5、C、氯唑PC； EM、头孢类、环丙沙星、万古霉素 链：PC、氨苄PC氨基糖甙类；EM、头孢类、万古霉素 大： 哌拉西林GM、FPA； 氨苄PC、头孢类、PPA 绿： 羧苄PCGM、环丙沙星、多粘菌素；羧苄PC、新头孢、阿米卡星 3.改善全身状态 体温 纠正体液失调 加强营养，提高病人抗病能力 治疗感染前已发生的疾病 纠正感染性休克、MODS。第二节 浅部软组织化脓性感染 一、疖（furuncle） 俗称，疔疮。 是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 致病菌： 以金黄色葡萄球菌为主。 表现 ：好发颈项，头面和背部疖病 多个疖同时发生或反复出现在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿、糖尿病

6、或有免疫缺陷的病人。危险三角区 上唇、鼻周围危险三角区，如挤压，感染可沿静脉丛达到颅内海绵窦，重者危及生命 治疗 红肿之炎性结节可理疗、外敷药，不要挤压 有脓头时切开引流 面部疖及有全身症状的疖应用抗生素 二、痈 （carbuncle） 痈 是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性 化脓性感染。1.致病菌： 以金黄色葡萄球菌为主。2.表现 ： 好发于项部、背部，也见于上唇、腹壁。早期：局部隆起、色暗红，质韧、界限不清后期：中央区多个脓点，破溃后呈蜂窝状，再发展为“火山口”样.3.治疗 及早应用抗菌药物 初期红肿阶段，治疗与疖同 切开引流 4.预防 注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治疗疖，以防止感染扩

7、散。 三、皮下急性蜂窝织炎 急性蜂窝织炎（acute cellulitis） 是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。一般性皮下急性蜂窝织炎 颌下急性蜂窝织炎 产气性皮下蜂窝织炎 新生儿皮下坏疽 老年人皮下坏疽 应用抗生素早期热敷、中药外敷切开引流、减压改善病人全身状态 治疗 四、丹毒 （erysipelas）是皮肤内淋巴管网的急性非化脓性炎症。-溶血性链球菌大多常先有病变远端皮肤或粘膜的某种病损，足趾皮肤损伤，足癣，口腔溃疡，鼻窦炎易复发临床表现 好发部位为下肢和面部。 片状红疹，色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略隆起。手指轻压可使红色消退，除去压力后红色即恢复.治疗：休息，抬高患处以抗

8、菌药物（青霉素、头孢类）为主，疗程要长（不宜过早停药）局部可用50%硫酸镁湿热敷，涂金黄散等预防复发五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎 致病菌 常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌 临床表现 急性淋巴结炎 (acute lymphadenitis) 急性淋巴管炎 (acute lymphangitis) 浅层淋巴管炎 （丹毒、管状淋巴管炎） 深层淋巴管炎 治疗 : 主要对原发病灶的处理，急性淋巴结炎形成脓肿时，应作切开引流.六、脓肿1、浅表者：局部隆起，红、肿、热、痛和波动感2、深在者：红、肿、热 及波动感不明显 治疗原则: 切开引流第三节 手部急性化脓性感染 1.甲沟炎 (paronychia) 金

9、葡菌 一侧稍红肿、疼痛，有压痛纵行切开引流2.脓性指头炎(felon) 临床表现1. 早期，指尖有针刺样疼痛；2. 炎症加重，愈来愈剧烈的疼痛，可出现与脉搏一致的搏动性跳痛，可伴有寒战发热、失眠、食欲不振等全身症状；3. 由于手指掌面皮肤厚韧而少弹性，局部张力很高，压迫指骨的血管，造成指骨缺血、坏死，也可引起慢性指骨骨髓炎。不能等待出现波动感后才手术 ! 第四节 全身性感染 一、概念脓毒症(sepsis) ：病原因素引起的全身反应菌血症(bacteremia)：血培养检出病原菌全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）

10、感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征。二、病因 病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。 脓毒症的诱发因素有： 人体抵抗力的削弱。如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等。 长期使用免疫抑制。糖皮质激素、抗癌药等导致正常免疫功能改变。 局部病灶处理不当。脓肿未及时引流,清创不彻底,伤口存有异物、死腔、引流不畅等。 其他一些潜在感染途径如 静脉导管感染 肠源性感染 外科真

11、菌感染 ：使用广谱抗生素改变了原有 共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁 殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染. 三、临床表现 全身炎症反应的临床表现： 高热 头痛等全身症状 心跳呼吸快 肝脾大 血象高 血培养+ *革兰染色阴性杆菌脓毒症可出现 三低 （低温、低白C、低血压） 四、诊断 原发病脓毒症的典型症状 脓毒症及相关情况的诊断依据 疾 患 诊断依据 菌血症 血培养阳性 脓毒症 临床有感染的证据 全身炎症反应综合征的表现 五、治疗 原发感染病灶的处理 联合应用抗生素 支持疗法 对症治疗第五节 有芽胞厌氧菌感染 一、破伤风 1.病因 破伤风梭菌 一种G 厌氧梭状芽胞杆菌 2.病理生

12、理 外毒素引起 溶血毒素局部组织坏死、心肌损害 皮肤 无O2 破梭伤口繁殖外毒素痉挛毒素通 过血液和淋巴S全身横纹肌持续性收缩阵 发性痉挛。 3.临床表现 潜伏期 通常612天 前躯期 发作期 咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌 张口困难 苦笑面容 颈项强直 角弓反张 屈膝弯肘半握拳 呼吸困难窒息 4.诊断和鉴别诊断 主要诊断根据：近期外伤史典型的临床表现 5.预防 伤口的处理 自动免疫 被动免疫 6.治疗 消除毒素来源清创 中和血液中游离的毒素 控制并解除痉挛 保持呼吸道通畅 ，防治并发症 应用抗生素 支持疗法 二、气性坏疸(gas gangrene) 是厌氧杆菌感染的一种，由梭状芽胞

13、杆菌所致的肌坏死 或肌炎。 诊断 三项主要依据 局部表现(伤口周围之捻发音) 伤口内渗液涂片检查有大量G+ 粗大杆菌 X线检查患处软组织间积气 治疗 急症清创 应用抗生素 高压氧治疗 全身支持疗法 熟肉样表现第六节 外科应用抗菌药的原则 （一）抗菌药物的合理应用原则1.尽早确定病原菌：细菌培养+药敏2.根据抗菌药物的作用特点及其代谢过程选择3.抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定：剂量； 给药途径（尽量口服，避免局部应用）； 给药次数（根据药代和药效学）； 疗程（体温正常、症状消退后72-96 h 甚至更长）4.联合用药需有明确的指征： 病因未明的严重感染； 单一效果差； 需长程治疗，耐药菌感染； 协同效应（二）围术期