分析治疗首次访谈+丛+中

1、精神分析治疗首次访谈Email: 1什么是精神分析治疗（1）定义：精神分析治疗是以弗洛伊德的心理功能原则和心理治疗技术为基础的心理治疗。几个名词： 探索性心理治疗 深层心理治疗 领悟心理治疗 精神动力心理治疗 精神分析性的心理治疗2什么是精神分析治疗（2）特点：谈话形式深层探索：情感和欲望（人本的）动力特点：力比多的分配与转移防御机制：自我功能处理移情和阻抗：强调治疗关系，重视冲突既往生活事件和当前个性与症状的联系重视意义探索：重组信息和经验，整合。3精神分析治疗的重点重点： 既往经历对目前行为的作用（认知、情感、幻想、活动）目的：理解防御机制以及病人的移情反应，特别是它们在医患关系上的表现技

2、术： 建立治疗联盟 自由联想 解释防御和移情 经常会晤 疗程：数月至数年4精神分析治疗的过程对质：当事人面对自己的心理问题澄清：找出矛盾和重点解释：让潜意识的现象进入意识。修通：指在达到内省之后发生的一组复杂的程序和过程，包括内省、记忆、行为相互作用。5精神分析治疗的过程主要通过两个阶段使行为发生变化1、理解儿童期所形成的认知和情感活动模式（防御机制）2、理解儿童期显出出来的冲突关系会在医患关系中再度体现（移情）因此，理解防御机制和移情是治疗技术的关键。成功的关键：病人投入到治疗中去，与医生建立信任的关系。治疗关系和治疗联盟的重要性。6首次访谈的重要性建立关系，分析治疗的开端了解情况，初步评估

3、与诊断确定治疗目标为正式开始分析治疗做准备选择、转介7首次访谈的主要技术治疗关系的建立：移情关系现实关系职业关系8首次访谈的主要技术创建安全感的谈话氛围无条件积极关注：接纳、尊重共情、兴趣、投情坦诚一致鼓励自由联想：重视内心保密承诺意义：增强信任，减少压抑，暴露冲突9首次访谈常见技术问题进度太快：共情太早、太浅（太低级） 对质过早 急于解释太注重诊断与干预，忽视病人主体概念化：武断推测重视来访者字面含义，忽视情感互动打断技术应用不当，不能承受模糊10确定治疗目标总体目标：改变症状、行为、缓解疾病痛苦。具体阶段的目标：动态性、具体性短程分析治疗的目标11病人的评估一般临床评估目前病人的症状社会功

4、能现象学诊断器质性/心理原因是否药物治疗自杀、自伤，伤人12病人的评估当病人发现自己所有的问题（医学上的、行为上的）、所有的危险都被治疗师直截了当地询问，并且被治疗师所理解之后，就会感到这种治疗关系一开始就建立在相互信任和尊重的基础上。13病人的评估开始评估：病人来诊的方式是否守时进门的动作相貌、着装坐立的姿势与医生的距离14病人的评估开始评估：告诉病人评估的过程一般用1 4次会谈时间评估危及生命的行为评估疾病的器质性原因精神病学诊断治疗者运用询问和倾听询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑15精神动力学评估倾听并探索：发病及寻求帮助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的记忆经常和近来的梦对先前治疗

5、及治疗者的体验，求治的动机与愿望观察病人如何与治疗者建立、发生关系尝试性解释要求病人共同理解16动力学检查与一般临床检查的异同动力学检查: 何种人-动力学诊断 一般临床检查: 何种症状描述性诊断诊断与治疗的关系动力学: 治疗促成诊断的明确普通: 诊断指导并决定治疗医患间主动或被动的关系 动力学: 治疗同盟 普通: 服从治疗采集资料的不同 动力学： 注重确定为何种人的所有信息 普通： 症状指向性的医生的感觉动力学： 注重对自我感觉的反馈：气愤，嫉妒，兴奋， 有趣，悲伤，憎恶 普通： 往往忽略17心理动力学诊断（1）描述性诊断： DSM-IV 轴I-V的内在联系自我的特征： 强大或虚弱 心理防御机

6、制 心理冲突的类型：与超我的关系18心理动力学诊断（2）客体关系的性质： 家庭关系 移情与反移情的方式 内在客体关系的推论 自身（Self）的特点：自信与自身稳定性 自身持续性 自身界限感 心理与身体的关系以上各方面的动力学解释以及内在的关系 19精神分析治疗中核心冲突的识别起病诱因、早年心理创伤、重复行为可显示核心冲突核心冲突在病人生活中应是活动的对核心冲突的尝试性解释往往引起情感反应要警惕成功时的冲突，不要仅看到失落时的冲突一个移情对象选定一种核心冲突20病人的选择为什么要选择病人：医生的原因：专业擅长、自身局限性病人的原因：是否适合分析性治疗问题： 要求每一个医生能够治疗所有的病人吗？

7、医生与病人的最佳匹配？21病人的选择哪些病种比较适合精神分析治疗？神经症： 强迫障碍 焦虑障碍 转换障碍心理生理障碍恶劣心境、轻中度抑郁症适应障碍轻中度人格障碍22病人的选择具有神经症障碍有心理学头脑能够体察自己的情绪能够运用理解而使症状缓解有环境支持良好的医患配对（潜意识有效互动，认同）23治疗设置地点：治疗室时间：每周/月的约定 每次50分钟频度收费违约时程：open , end , short term24建立安全的气氛：治疗者的任务教病人：过去决定现在：强迫性重复移情、防御、阻抗介绍和解释治疗者节制的作用保持医生似的关心，以加强治疗联盟处理病人最初的失望25 开始治疗：病人的任务与治疗

8、者建立工作联盟学习自由联想对安全的气氛感到满意认识开始治疗时的失望逐渐理解移情、防御和阻抗学习运用梦26精神分析治疗的设置一般设置特殊设置设置中的心理氛围：每天的工作中，分析师的耐心，不懈追踪的洞察力、理解力，他对病人权利、潜力、尊严的期望和保护，关心和同情，对减轻病人神经症性痛苦的直率和有思想性的许诺都成为分析氛围的组成部分。 27精神分析治疗的设置注意的问题1、设置是治疗的有机组成部分2、设置不仅是硬件的，更是软件的3、设置是动态发展着的4、设置是个体化的，医生/病人5、设置更是对医生的要求28精神分析治疗案例报告的书写1、临床症状/心理问题的描述2、首次访谈第一印象，每次访谈的主要内容，

9、 治疗关系的建立、发展、演变3、诱发事件：时间、内容、形式、感受4、个人成长史、重大生活事件5、人格特点、结构6、现状、人格与成长史的关系7、防御机制8、治疗、帮助策略9、治疗中存在的问题和困难、拟定解决方法29首次访谈的主要技术阻抗：病人身上存在的阻碍分析进程和进行的所有力量，是治疗中的心理防御。阻碍自由联系阻碍回忆与理智对抗30首次访谈的主要技术阻抗的方式（按防御类型分类） 压抑 投射 内射 割裂 分离 合理化 理智化31首次访谈的主要技术弗洛伊德对阻抗的分类 压抑的阻抗：自我防御 移情的阻抗：用过去的关系替代现在 获益： 原发和继发 修通的阻抗：强迫性重复（本我） 内疚感、羞耻感、惩罚感

10、：超我的力量 32首次访谈的主要技术按固着点对阻抗的分类 口欲期：被动、内射、认同、厌食 肛欲期：憎恨、挑衅、施虐/受虐、 固执、强迫等。 俄底浦斯期：性吸引、挑逗、表演33首次访谈的主要技术阻抗的临床表现病人的沉默病人“不想讲话”：感到无话可讲病人的姿势：握拳，抱臂胸前，时间固定：只谈过去或现在琐碎或题外事回避话题34首次访谈的主要技术阻抗的临床表现刻板回避性的语言：我很自卑迟到、失约、忘记付款没有梦感到疲倦病人保留“秘密”付诸行动：用行动代替言语、记忆和情感35首次访谈的主要技术阻抗的临床表现经常很高兴病人没有变化无声无形的阻抗：难以明确描述其存在36首次访谈的主要技术阻抗的意义心理防御：

11、逃避痛苦与变化、保持获益能量释放：具有冲动性，歪曲释放自我功能：应对（外界/内部）方式操作概念：欲盖弥彰、潜意识线索37首次访谈的主要技术克服阻抗前提与基础：良好的工作联盟 治疗关系发现阻抗：由浅入深、由表及里 由自我到本我“标记”阻抗选择时机，讨论阻抗：对质、解释38移情概念: 患者与过去某一重要客体的情感关系,在当前的医患关系中重现, 潜意识的过程。过去已形成的方式在现实中一而再，再而三地重复。会谈一开始即存在: 与其他治疗师的关系 与权威的关系 与重要客体的关系注意： 目前的医患关系是移情与真实关系的混合， 治疗师要加以区别39首次访谈的主要技术探索移情：一切人际关系都是移情（弗洛伊德）

12、移情是把过去的情感应用于当前的人际关系中移情是既往生活经历的再现，目前的心理状态移情是潜意识的线索移情是治疗关系的重要成份精神分析治疗就是处理移情关系的治疗40 影响移情发展的因素病人需要重现过去心理治疗者的节制病人相对自由的联想解释防御解释移情41首次访谈的主要技术探索移情对待移情的态度： 承认移情， 不否认、不忽视移情容易被忽视：当与我们的感情一致时 当与治疗师的生活经历一致时 符合治疗师的愿望时 当负性移情变幻为正性移情时42 精神分析治疗中移情的运用使过去经历重现帮助回忆既往生活史帮助理解在所有处境中的个人反应43反移情会谈的双方均处于： 过去与现在的交织中 反移情 治疗师 患者 过去

13、 现在 治疗师 患者 移情反移情: 狭义: 过去客体关系的重现广义: 患者行为所致, 不同人有同样感觉掌握并理解反移情是治疗的关键44首次访谈的主要技术探索反移情反移情：治疗师将自己过去的感情指向当前的病人。反移情：是与病人互动的过程与结果，治疗关系。反移情：既可以是病人的“朋友”，也可以是“杀手”。45 反移情反应的形式一致的：治疗者与病人的情感态度发生共情互补的：治疗者与病人生活中某个重要人物的感情发生共情46 反移情的处理治疗者应该：对自己的心理发展及生活事件保持清醒的头脑不要把病人的感情往自己身上揽不要让反移情见诸行动运用反移情以帮助解释运用反移情愤怒去理解病人的敌意检查自己的情感反应

14、，作为了解病人的敌意检查自己的情感反应，作为了解病人动力学的线索将移情和反移情结合起来诊断边缘型人格障碍病人自我与客体分离的形象当体验到互补的反移情时，要寻找一致的反移情47释梦梦的工作方式：凝缩，转移，象征等现梦与隐意分析背后的潜意识冲突和愿望诉说梦当时的自由联想48操作过程对质（confrontation)澄清（clarification）解释（interpretation）修通（working through）49“第三只眼”的作用患者目前状况与目前环境的关系患者目前状况与其过去的关系医患关系的状况：移情，反移情.50精神分析治疗结束的指标病人感到症状消除 病人理解自己的防御病人认识和理

15、解自己的移情反应病人能从自我探索，作为解决内心冲突的方法51 结束的工作病人：回顾治疗经过体验和掌握分离和失落再度体验和掌握移情开始作为探索病人和治疗者：确定治疗中令人失望的、局限性的和不成功的方面讨论今后心理治疗的可能性讨论今后的计划52 结束阶段帮助治疗者的技术训练有素的自省熟悉精神分析治疗的局限性督导个别精神分析或深层精神分析治疗53 精神分析治疗中的实际问题治疗室的布置收费医疗保险通电话休假安排自杀病人危险病人礼物给予忠告躯体疾病治疗者的失误54短程精神分析治疗病人的选择病人：能识别焦点冲突能从感情关系上去思考强烈的治疗动机至少与一个人有密切关系对尝试的解释反应良好治疗者：能与病人建立

16、感情上的交往排除重性抑郁症、精神病及“见诸行动”的病人排除边缘型、自恋型人格障碍及偏执阻碍的病人55 短程精神分析治疗疗程：1020次（可达40次），每周1次技术：有目标的防御分析、移情解释及再建有益的忽略如何结束很重要治疗开始后再决定治疗次数或结束治疗的时间56何为心理治疗与咨询 心理治疗是在治疗师与来访者建立的良好的关系的基础上，由经过专业训练的治疗师运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程；其目的是激发和调动来访者改善的动机和潜能，以消除或缓解来访者的心理问题与障碍，促进其人格的成熟和发展。（钱铭怡，心理治疗师考试指南）57何为心理治疗与咨询 心理治疗是一种以助人为目的的专业

17、性的人际互动（interaction）过程，治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或其他求助者，引起心理、行为和躯体功能的积极变化，达到治疗疾病、促进康复的目的。（郝伟主编，新世纪课程教材精神病学第四版，赵旭东，第十八章 “心理治疗）58何为心理治疗与咨询 心理治疗可以定义为一种特殊的人际相互作用过程，简言之，也就是一种特殊的人际关系。（许又新：心理治疗基础贵州教育出版社，1999年8月第一版，第1页）59何为心理治疗与咨询心理治疗关系的性质：1、新的人际关系：不批评（完全的接纳，让病人自然地成长，更加人性化），不包办代替（不剥夺成长的机会），不偏倚（公正客观）；2、亲密的人际关系：亲密且平等的

18、关系，安全感的需要；3、建设性的人际关系：不落窠臼，促进人性发展的。（许又新：心理治疗基础贵州教育出版社，1999年8月第一版，第1页）60何为人际关系广义，人际关系是指人与人之间的关系，包括社会中所有的人与人之间的关系，以及人与人之间关系的一切方面。狭义：是人与人之间通过交往与相互作用而形成的直接的心理关系。它反映了个体或躯体满足其社会需要的心理状态，它的发展变化决定于双方社会需要满足的程度。61何为心理治疗与咨询 心理治疗与咨询是治疗师或咨询师通过特定的人际关系，运用心理学的原理与方法，为来访者提供心理支持与帮助。 心理治疗、心理咨询关系：特定的人际关系。62治疗关系的性质构成：治疗师或咨

19、询师与来访者、求助者及其关系方法：人际互动的职业关系理论：心理学原理技术：专业化操作性会谈技术目的：帮助、支持来访者，满足其心理发展的需要63治疗关系的性质治疗师或咨询师与来访者、求助者的关系 各执一端 ： 治疗师 求助者 治疗师与咨询师是可控制的，来访者是不可控制的 治疗师或咨询师是主动施加者，来访者是受动者 治疗师、咨询师也同等程度地受到影响？ ！64太极推手65心理治疗师的角色治疗师是来访者的 投射的屏幕 宣泄的容器 内化的客体 父亲、母亲 权威、教练、老师 救命恩人、稻草（危机干预） 亲人 朋友66来访者的角色性质来访者是 人（弱势？）： 权利、责任、义务 平等、尊重 主动求助者： 有

20、治疗的动机、授权给医生 心理建设者： 自我探索、自助能力 消费者： 有能力支付治疗费用 心理服务获取者：心理治疗用什么用？67治疗关系的功能、比喻治疗关系是 治疗师工作的基础：桥梁、解剖的案板 使来访者接受改造：训练场、课堂？ 来访者成长的必要、充分条件：花盆、阳光雨露 工作联盟：同舟共济的水手 治疗师的唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩 多重性质的而不是单一的 动态变化的，而不是静止不变的 互动中的不对等关系68案例四我要先杀死丈夫，然后自杀某女，声称要杀死丈夫，去询问律师，问：“如果我杀死丈夫，可能会被判多少年刑？”被律师陪来看心理治疗师。初步印象：来访者，女，长直发，约27岁，穿黑色衣服，

21、着装整齐，正视医生，眼神有些愤怒。坐下后面对治疗师不知该如何讲述她的事情。由她的律师先做简单介绍。律师：她（当事人）与丈夫结婚四个月，发现丈夫与另外一个女孩子同居，那女孩已经怀孕七个月。69案例四我要先杀死丈夫，然后自杀病人接下去讲：我感到很受伤害，我要与他离婚。其实我不想与他离婚，我非常爱他，我是出于对她的爱、真情而与他结婚的。他当时跟我说他三十多岁，后来我才知道他四十多岁了。他骗了我，他伤害了我。他与很多女人有性关系，他道德败坏，他心理变态，跟他结婚后，他要求我跟与他同居的女孩在一个床上与他发生关系，尽管当时我很不情愿，很痛苦，但是为了他，我还是这样做了。他说，他如果是找鸡，也要同时找两个

22、的，因为他喜欢这样。后来还有一次，他让我与别的男人发生性关系，他在旁边观看，他对此很有兴趣，我也都依他做了。70案例四我要先杀死丈夫，然后自杀医生：你认为他是道德有问题，还是心理有病？病人：他肯定是道德败坏，同时还有心理变态。他自己控制不了自己。他晚上在计算机前玩游戏，下棋，困了就趴在桌上睡，过一会儿再点一下鼠标很可怜，早晨他要开车去送孩子上学（前面离婚后，孩子跟着他），可是他每天早晨送孩子都迟到了。他说他控制不了自己，告诉我早晨要早把他叫起来、晨练，可是每天他都不能早起，我要叫他起床，他就跟我发火，要跟我离婚 71案例四我要先杀死丈夫，然后自杀医生：如果他控制不住，就不仅仅是一个道德问题，因

23、为道德问题是当一个人明明知道他这样做的行为后果是什么，又有控制能力，可他就是不去控制，这才是故意伤害他人，才是道德问题。你丈夫如果是没有控制能力的话，你认为他是道德问题还是心理问题？病人：他肯定是道德败坏，他对自己是能够控制的，是他道德败坏，他才说控制不住的。72案例四我要先杀死丈夫，然后自杀医生：你认为他爱你吗？病人：他说他爱我，他不愿意跟我离婚，可是他要让那个怀孕的女孩把孩子生下来。他说他只喜欢孩子。医生：他是否爱你，以怎样的方式爱你，那是他的事。现在我更关心的是你，你爱他什么？当时你为什么跟你结婚？病人：他是一个非常优秀的人，事业成功，很有智慧，我爱他，他是我遇到的我最爱的人，我只爱最优

24、秀的，他是我遇到的最优秀的男人。73医生：你看，你所爱的最优秀的男人，却是一个“道德败坏、心理变态”的人，你怎样就爱这样“坏”的人呢？病人：他的确是有病，他应该来看心理医生。他说他是爱我的，他跟很多女人有来往，那些女人只不过是他的高级保姆吧，他不负责任医生：你爱他，是你的愿望，可是，婚姻是一种关系，需要两个共同完成，最好是双方自愿的。关于各自承担的责任，可以双方协商并如约承担。如果他不按照你的愿望去对待你，你会怎么办？病人：他不想与我离婚，他提出来要与我商议作出协定：我不要管他的任何事，否则他就跟我离婚，其实他是想继续搞女人，不让我管他。因此，我感到受到伤害，我想自杀，我之所以没有自杀，我还能活到现在，就是因为我想杀了他，因为我不能让他这么一个道德败坏的男人再去害更多的女人，我要为民除害。74医生：你为什么要这么做？病人：对于婚姻，我就是这样的态度：它要么是最好的，如果无法达到，我就要杀了他。我自己也是这样对待自己的，要么是最好的，最优秀的，要么我宁愿自杀。我在初中的时候，就曾经有过几次割腕自杀。医生：初中的时候你就曾经割腕自杀？你那时候还没有遇到这个丈夫。现在说他伤害你，是他的行为，他是使你受伤害的外部环境，而你自己感到受伤害，特别是你初中的时候就出现过自杀行为，这可能是你自己的心理问题。病人：你是我遇到的最好的医生，今天能够见到你，我很幸运，我想继续找