风湿病的概念、分类和治疗原则及方法

1、风湿病的概念、分类和治疗原则及方法内容风湿病的概念风湿病的分类和主要病种风湿病的临床特点及诊断风湿病的治疗原则和方法 风湿病的概念风湿性疾病的认识可追溯到2400年以前。几千 年来，风湿性疾病一直危害着人类的健康。在近2000年的时间里，“风湿病”只是一个模糊的概念 公元前3世纪的希波克拉底全集中就出现“风湿（rheuma）”。风湿“（rheuma）”一词源于古希腊 语，意为流动,同西方Catarrhos(卡他尔，即炎症，含 疼痛的意思) 当时的医学家提出引起疼痛的体液论学说，包括血 液、粘 液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种失调或异常 流动，都会导致疾病，引起疼痛 一直到（1558-1616年

2、）巴黎内科医师Duillaume Baillou 。 提出了“风湿病”概念。认为是一种系统性肌肉骨骼综合 征。 1942年，病理学家Klemperper认为系统性红斑狼疮和硬皮病，是全身胶原系统遭受损害的结果提出了“胶原病”的概念。 1952年，Ehrich认为风湿病的病变并不局限于胶原组织，建议更名为“结缔组织病”。 近60年，分子生物学的快速进展，类风湿因子、抗核抗体等自身抗体的检出，以及泼尼松及其它免疫抑制剂应用于临床治疗，故又提出了自身免疫病的概念。 人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病. 然而结缔组织病并不能包含“风湿病”的全部，所以当今临床学家多主张使用“风湿病”这一名称。 风湿：关

3、节及其周围软组织的不明原因的慢性疼痛 风湿性疾病：包括结缔组织病，及各种病因引起影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。 病因： 免疫性 感染性 代谢性 内分泌性 退行性 地理环境性 遗传性 肿瘤性等 风湿病的分类和主要病种风湿性疾病的分类 疾病名称弥漫性结缔组织病 SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎、重叠综合征脊柱关节病 AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、 uSPA、退行性变 OA（原发性、继发性）代谢和内分泌相关 痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等感染因子相关 反应性关节炎、风湿热肿瘤相关的风湿病 A。原发性（滑膜瘤

4、、滑膜肉瘤） B。继发性（多发性骨髓瘤等、）神经血管疾病 神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚非关节性风湿病 关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征 其它有关节症状的疾病 间歇性关节积液、慢性活动性肝炎、药物相关风湿、周期 性风湿病 常见风湿病的患病情况16岁以上人群 RA 约0.32-0.36% AS 约0.25% SLE 约0.07% pSS 约0.3%50岁以上人群 OA 达50%以上 风湿病的临床特点及诊断风湿性疾病特点1.属自身免疫病，曾称胶原病，又称结缔组织病。 自身免疫性是结缔组织病的发病基础。自身免

5、疫性是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。（1）病原体的感染，诱发自身免疫反应。 病原体通过相同的氨基酸序列引起交叉反应而引自身免疫反应。（2）许多常见的风湿病，均有不同程度的遗传倾向性，基因的易感性（3）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。（5）其他，如超抗原等。2以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 风湿病的病理基础：炎症反应 除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所导致外， 其余的大部分是因免疫反应引起。表现为： 淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。 血管病变是风湿病常见的共同病理改变， 管壁炎症细胞侵润为主，造成血管壁的增

6、厚、管腔狭窄，局部组织器官缺血功能受损。弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现于此有关。3病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。4对糖皮质激素的治疗有一定反应。5. 疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和 系统，同一疾病，不同患者的临床表现和预后 差异甚大。 因此强调早期诊断，合理治疗”以改善预后风湿病的临床表现风湿病可以分为：1.关节损害为主的关节病： 包括RA、OA等，2.不限于关节的多脏器损害的系统性疾病： 包括SLE、血管炎病、pSS等。 详细询问病史： 关节病： 起病方式 受累部位、数目 疼痛的性质与程度 功能状况及其演变 关节以外的系统受累情况：必不可少伴随表现晨僵家族史演变(影响因素

7、、预后）非关节原因辅助检查 蝶形红斑-红斑狼疮银屑疹-银屑病关节炎眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹- 成人Still病 蝶形红斑-红斑狼疮）银屑疹-银屑病关节炎眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹- 成人Still病 体格检查： 常规内科体格检查 肌肉、关节、脊柱的检测： 1.肌力 2.关节肿胀及压痛部位、程度、畸形 3.关节脊柱功能，晨僵等。根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法) 0级： 无疼痛。 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛物， 睡眠受干扰。级(重度)：疼痛剧烈，不能忍

8、受，需用镇痛药物， 睡眠受扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 压痛分级标准 0级： 无疼痛。 级： 压迫时病人诉疼痛。 级： 压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回 该关节。 级：病人拒绝医生作压痛检查。 关节肿胀分级标准 0级： 关节无肿胀。 级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。 级：关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相 平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。 级：关节高度肿胀,肿胀处已高于附近的骨突出 部分。 关节活动障碍分级标准 0级：关节活动正常。 级：关节活动受限1/5。 级：关节活动受限2/5。 级：关节活动受限3/5。 级：关节活动受限4/5或强直固定。整体功能分级标准（AR

9、A） 级：完全胜任每天的任何活动。 级：能从事正常活动，但有关节活 动受限及疼痛。 级：只能自理生活或从事极少数职业性 活动。 级：卧床不起或坐轮椅，不能自理生活。 晨僵分级标准 0级：无晨僵。 级：晨僵时间在1小时以内。 级：晨僵时间12小时。 级：晨僵时间大于2小时。将肌肉萎缩患者的肌力分为6级： 0 级 : 完全瘫痪，最严重的一种，不能做何简单的动作。 1 级: 完全瘫痪，肢体运动时，有轻微的肌肉收缩，但 肢体不能移动。 2 级 ：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。 3 级 ：肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。 4 级： 肢体能做对抗外界阻力的运动。 5 级 ：肌力正常，行动自如。

10、常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病名 特异性表现 SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎pSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症DM上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力SSc雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎无脉，颈部、腹部血管杂音贝赫切特病 口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应 此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。SLE狼疮发光过敏猖

11、獗龋齿干燥综合征WEGENER肉芽肿（鞍鼻）硬皮病（面具样面容：口唇变薄、鼻端变尖、口周放射性沟纹）硬皮病指端缺血溃疡皮肌炎（颈部V型充血）皮肌炎（向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红色皮疹）白塞病外阴溃疡类风湿关节炎痛风石痛风石实验室检查（一）常规检测：对风湿病的确诊很有帮助。 血常规 尿常规 肝肾功能等 如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与弥漫性结缔组织病有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。实验室检查（二）特殊检查：1.自身抗体及补体检测： 对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结结缔组织病的早期诊断是至为重要的。2.关节液检查3.病理活检 抗核抗体谱及

12、其在风湿性疾病中的阳性率系统性红斑狼疮 药物性狼疮 混合性结缔组织病 类风湿关节炎 进行性系统硬化病 多发性肌炎干燥综合征抗核抗体95%95%99%20-50%30%20-30% 20-60%抗双链DNA抗体 50-80%少见少见3-5%少见少见0-29% 抗DNP抗体70%-8%少见少见少见5-30%抗组蛋白抗体25-60%90%-20%0-27% 0-10% 0-30%抗Sm抗体25-40%少见仅见-少见少见少见抗RNP抗体26-45%-100%10%10-22%0-20%0-14%抗SSA（Ro）抗体30-40%-少见5-20%0-10%少见60-75%抗SSA（La）抗体 0-15%-

13、0-20%0-5%0-5%少见50-60%抗Scl-70抗体 -30-60%-抗着丝点抗体 -40-90%局限型-抗PM1抗体 -30-50%-抗JO1抗体 -20-50%-抗核仁抗体 6%-15%39%-9%2.关节腔穿刺（滑液检查）3.病理活检： 关节镜（滑膜活检） 肾活检 唇腺活检 皮肤、肌肉、血管、皮下结节等活检 影像学检查： X线平片 CT MRI等。 各种关节脊柱病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。类风湿关节炎骨侵蚀强直性脊柱炎银屑病关节炎“笔帽样”改变骨关节病痛风 风湿病的治疗原则和方法原则： 1.消除病因及诱因 2.解除或缓解症状，提高生活质量 3.调节免疫，

14、保护关节及重要脏器功能 4.早诊断、早治疗，合理用药，检测并控制药物不良反应 1.药物治疗 a.非甾体类抗炎药（NSAIDS） b.糖皮质激素 c.改善病情慢反应药物（DMARD） d.生物制剂 e.中药 2.外科治疗 3.物理治疗 4.心理治疗 5.其它辅助治疗（一）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）： 临床应用广泛 改善风湿病的各类关节肿痛 不能控制原发病的病情进展 NSAID历经百余年发展后，现已有数十种化学结构不同的制剂。、 类NSAID的镇痛抗炎机制相同，即抑制组织细胞产生环氧酶（COX），减少由COX介导产生的炎症介

15、质-前列腺素。20世纪90年代COX被发现有两种同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1主要表达于胃粘膜，COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致该组织的炎症性反应，兼有抑制COX-1和COX-2的作用服NSAID者临床胃肠道不良反应达30%60%，有的甚至出现溃疡、出血、穿孔。肾的COX-1受抑后出现浮肿、电解质紊乱、血压升高，严重者出现可逆性肾功能不全。20世纪末相继合成多种不同程度的选择性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等。选择性COX-2抑制剂的疗效与传统NSAID（布洛芬、双氯酚酸、萘普生等）相似，对肾的不良反应与传统NSAID相似，但减少了胃肠道

16、反应。因高度选择性COX-2抑制剂如罗非昔布、塞来昔布、伐地昔布等。 分类英文 半衰期 h每日总计量 mg每次计量 mg 次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofenn21200-300400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603丙酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometaci3-1175253舒林酸nsulindaca184002002阿西美辛cemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1000400-1000

17、1非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康类炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251（二）糖皮质激素（简称激素） 许多结缔组织病的一线药物 但非根治药物。 强而快速的抗炎作用。 激素的制剂众多： 半衰期短: 可的松、氢化可的松 半衰期中度: 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等 半衰期长: 地塞米松等。 除地塞米松

18、外，其余糖皮质激素通过胎盘时可被灭活。 激素虽是一个强劲的抗炎药，在CTD中应用广泛，但有较多的不良反应，尤其对长期服用者。不良反应有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时须掌握适应证和药物剂量，同时监测其不良反应。（三）改变病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）： 1. 是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药 物，是一组有不同化学结构的药物或生物制 剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦 慢，故曾被称为慢作用抗风湿药。 2 . 这组药物借其抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外） 而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低 度的免疫炎症反应，因此非根治药物。 3. 除原有的DMARD外，近年来上市的生物制剂如TNF-和IL-1拮抗剂，生物制剂有特异性“靶”拮抗作用，可以阻断免疫反应中某个环节而起效。应用生物制剂的顾虑是： 价格昂贵，难以普遍应用 治疗风湿病的常用生物制剂： 药物名称（商品名）作用机制用法用量起效时间副作用依那西普Etanercept(Enbrel)重组可溶性TNF受体皮下注射：25mg每周两次或50mg每周一次几天至12周感染时禁用、轻微的注射局部反应，罕见脱髓鞘反应 英夫利西单抗infliximab（Remicade