医学影像职称晋升专题报告（放射科）十

1、副主任医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：主治医师申报专业技术职务：副主任医师20*年*月*日副主任医师职称晋升专题报告胆囊腺癌并肝转移病例专题报告一、基本概况:张*，男，47岁，于20*.07.20-20*.07.29入住*内二科治疗(住院号:*)，于20*.07.29-20*.08.06转入*肿瘤科治疗(住院号*)。入院情况:患者3月前无明显诱因出现间断上腹疼痛，腹痛午后加重，饭后减轻，伴有纳差、恶心、干呕，无胸痛不适，无腹泻、脓血便、黑便。*内二科胃镜检查“1、出血性胃炎伴胆汁反2、十二指肠球部多发息肉”。查体肝区叩击痛，墨菲征(-)。20*.07.21上腹部CT检

2、查“1、肝脏多发占位病变，考虑转移2、胆囊窝区占位并邻近侵犯肝脏3、腹膜腔及腹膜后多发肿大淋巴结”。20*.07.23CT引导下肝脏肿块穿刺活检术。2017.07.26(肝脏穿刺活检标本病理号X*2774)“腺癌;建议免疫组化标记协诊以明确来源”。2017.07.29转入*肿瘤科。20*.07.30病理诊断(病理号XH*03503)“恶性上皮性肿瘤，根据组织学形态，结合免疫组化，符合腺癌”。入住肿瘤科进一步完善相关检查，排除化疗禁忌症，与患者及其家属沟通后，予以吉西他滨1.6d1,8+顺铂30mgd1-3化疗一周期，治疗期间出现消化道反应II，骨髓抑制I，同时辅以抑酸护胃、益气扶正、中药抗肿瘤

3、等对症治疗。二、诊断的分析思路及相关业务开展胆囊癌是最常见且最具有侵袭性的胆道系统肿瘤，胆囊癌肝转移主要途径包括:(1)直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质。(2)经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b段和S5段。(3)通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。 患者上腹部CT(20*.07.21)胆囊窝区肿块与周围分界不清，动脉期肿块强化明显，门脉早期及门脉晚期肿块呈持续强化，呈快进慢出表现，肿块与周围组织结构分界不清，邻近肝脏可见大片状异常密度影，平扫呈稍低密度，动脉期不均匀稍强化，门脉早期及门脉晚期持续稍强化。肝实质内肿块动脉期明显强化，门脉早期及门脉晚期肿块持

4、续强化，与胆囊窝区肿块强化程度基本一致，肝内肿块可见不典型牛眼征。腹膜腔及腹膜后多发肿大淋巴结，部分融合肿大淋巴结。医患沟通记录:患者未婚，依从性差，有一弟，因经济原因，入院后完善相关必要检查，查血常规、生化、凝血功能等，根据本院CT诊断，多考虑胆囊癌并肝内多发转移，腹腔及腹膜后淋巴结转移，拟行CT引导下肝脏肿块穿刺活检，进一步明确病理类型;肝脏穿刺活检可能会造成出血、感染及胆汁漏，以上情况详细告知患者及家属，患者表示理解并同意穿刺活检。 CT引导下肝脏肿块穿刺活检术操作记录(20*.07.23):核对患者个人信息无误，悉心说明术中呼吸配合及注意事项。嘱患者于CT检查床取仰卧位，充分暴露穿刺部

5、位皮肤，用间隔10mm等距金属栅纵向固定于患者右上腹壁，患者其它部位做好射线防护，平静呼吸后屏气，常规低剂量CT扫描(管电压100Kv，管电流120mAs)，于CT定位像参考20*.07.21设定横断位CT扫描范围，定位线上界距离肿块上方约2cm，定位线下界距离肿块下方约2cm，行层间隔5mm，层厚5mm扫描。于横断位CT图像上选择最佳穿刺点及穿刺路径，通过CT激光灯标识线及金属栅确定体表穿刺点并做好标记。带无菌口帽，打开无菌穿刺包，带无菌手套。以标记点为中心约5cm为消毒半径，有效期内碘伏消毒液由中心至外围依次消毒，消毒3次后铺无菌洞巾，2%利多卡因5ml，穿刺点局部浸润麻醉。*G巴德活检针

6、按CT引导路径穿刺，嘱患者平静呼吸下屏气，按CT引导路径穿刺入肝左内叶下段肿块内。嘱患者平静呼吸下屏气再次CT扫描，确认活检针位于肿块内，穿刺路径未见粗大血管，穿刺路径与胆囊、肝内肝管在安全距离内。确认无误后，巴德全自动活检枪选择22mm档位，连接活检针，嘱患者平静呼吸下屏气取活检。取活检时，保持活检针穿刺及拔出过程与术前制定的CT引导路径一致，患者处于屏气状态。安全取出活检针后，针槽内取得1.222mm灰白色标本组织，置于福尔马林液小容器内。依法再次取活检，取得1.222mm灰白色标本组织，置于福尔马林液小容器内。观察患者无特殊不适，再次行穿刺部位CT横断扫描，确认无气胸、无大血管损伤。穿刺

7、点碘伏消毒后，创可贴贴覆。患者安入病房，低流量吸氧，心电监护。三、病例追踪:出院医嘱1、营养饮食 2、于20*.08.20来院治疗 3、不适随诊四、心得体会普通老百姓已经可以在基层医院接受医务人员健康指导与宣教，也可以在基层医院得到相对满意的医疗服务。该患者及其家属曾经一度积极配合治疗，转而主动放弃，作为医疗工作者，我们尊重患者及家属的决定，这也提醒我们，医疗健康宣教工作做的不足够普及、不足够细致，我国的医疗保障制度建设需要全社会共同参与，更需要我们医疗战线的千万个白衣战士加倍努力共同为之奋斗。任何点滴的行动，都远胜于华丽的承诺，让我们一起加油。胆囊癌临床较少见，早期易误诊为胆囊炎或消化道疾病。对于农村患者，定期健康体检非常有必要，基层医疗健康指导与宣教任重而道远，基层医院下乡义诊是一项应该继续长久坚持执行下去的艰巨任务，为人民服务，事无巨细。目前，肝脏恶性肿块CT引导下穿刺活检，对于明确患者疾病，有非常重要的临床意义。CT引导精确、安全