妇产科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（阴道不规则流血病例分析）

1、 妇产科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日阴道不规则流血病例分析1病例报告患者，54岁，因阴道不规则流血1年于2014年8月4日入我院。患者2013年8月出现不规则阴道流血，无阴道流液、腹痛，无排尿及排便困难，未诊治。2014年7月15日于我院就诊，妇科检查宫颈未见明显外生病灶。TCT检查未见异常，HPV检查示HPV高危感染。进一步行宫颈组织病理检查提示:宫颈恶性肿瘤，考虑为神经内分泌肿瘤，为手术治疗入院。既往糖尿病病史5年，口服药物治疗，血糖控制稳定。月经规律，初潮15岁，经期34天，周期3040天，末次月经201

2、4年3月。22岁结婚，G4P2。无烟酒嗜好，无恶性肿瘤家族史。一般体格检查未见明显异常。妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈表面可见紫蓝着色，无明显外生病灶，子宫后位，正常大小，表面光滑，活动尚可，双侧附件区未及异常，三合诊未及异常。盆腔MRI检查示:宫颈肿物，应警惕宫颈癌(浸透肌层);左侧髂骨前缘病变。该患者左侧髂骨前缘无疼痛症状，查体局部无触痛，未进一步行骨显像检查。入院诊断为宫颈恶性肿瘤B1期。2014年8月8日于我院全身麻醉下行腹腔镜下广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术。术中见:腹腔脏器及盆腹腔肠管浆膜面光滑，乙状结肠与左侧壁层腹膜粘连。子宫居中、萎缩，表面

3、光滑，双侧附件外观正常，卵巢萎缩，主骶韧带外观正常，无增粗及短缩。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未及肿大。常规施术，标本剖视:宫颈管内病灶，直径2cm，侵及深肌层，近阴道穹隆，双侧附件未及异常，淋巴结未见明显肿大。术后病理检查:宫颈神经内分泌肿瘤，倾向小细胞癌，上缘达宫颈内口，下缘未达阴道穹隆，脉管内见癌栓。左右宫旁，阴道壁切缘未见肿瘤累及，淋巴结共29枚(右、左、腹主动脉旁)，均未见肿瘤转移(0/12，0/13，0/4)。免疫组化:神经细胞黏附分子(CD56)(+)，广谱角蛋白(CK广)(+)，细胞周期调节蛋白P16(+)，高分子量角蛋白CK5/6()，嗜铬粒蛋白(CgA)()，突触素(Syn)()

4、，神经元特异性烯醇化酶(NSE)(+)，P63蛋白()。术后诊断为宫颈小细胞癌B1期，患者术后恢复良好，2014年8月28日出院。术后于2014年9月9日至2014年12月24日行多西他赛100mg，第1天，卡铂600mg，第1天，静脉化疗，21天1周期，共化疗6周期。2015年2月患者出现胸背部疼痛，为持续性剧烈疼痛，影响活动。全身骨显像检查提示右后第4肋，第5、6胸椎，左髂骨多发核素浓聚。经CT检查证实胸5椎体及左髂骨骨转移，其中胸5椎体病理性骨折。2015年3月13日开始行胸椎骨转移灶放疗，2015年3月19日行左髂骨骨转移灶放疗，同步顺铂每次30mg增敏化疗3次，同时行唑来膦酸4mg每

5、月1次静脉滴注抗骨转移治疗。胸椎转移灶放疗剂量DT:3780cGy/21f，左髂骨转移灶放疗剂量DT:3420cGy/19f(拒绝继续左髂骨转移灶放疗)。放疗后患者疼痛症状消失，生活质量明显改善。2015年6月患者出现会阴区疼痛，影像检查提示右肺多个小结节影，不除外转移。坐骨、腰骶椎骨转移，给予腰椎、骶椎及坐骨骨转移灶姑息性放疗，同步顺铂化疗，并继续行唑来膦酸抗骨破坏治疗。目前患者无胸背部及会阴部疼痛等不适症状，生活质量良好，继续按期行双膦酸盐抗骨破坏治疗中。2讨论宫颈小细胞癌(SCCC)属于宫颈神经内分泌肿瘤范畴1，是一种罕见的恶性肿瘤，仅占宫颈恶性肿瘤的1%3%2。SCCC具有高度侵袭性，

6、预后极差，目前无标准治疗方案。SCCC少见，有时可误诊为腺癌或鳞癌，影响治疗。因此认识这种特殊类型的宫颈恶性肿瘤的特征有重要的临床意义。2.1组织起源SCCC起源仍不清楚，目前主要有以下两种观点。一种观点认为正常宫颈组织学检查存在嗜银细胞，属于弥漫性神经内分泌系统(AUPD)的一部分，它可能发生恶变，形成伴神经内分泌分化的小细胞癌3。另一种观点认为SCCC常和鳞癌或腺癌混合存在，因胃肠道已有起源于内胚层干细胞的混合性神经内分泌癌的报道，故推测SCCC来源于宫颈上皮内具有神经内分泌功能的内胚层干细胞4。也有研究表明SCCC发病与HPV感染有关。Masumoto等5研究发现，10例SCCC标本中H

7、PV全阳性，其中9例HPV18型阳性，1例HPV16型阳性，提示HPV18型比HPV16型更常见。本文病例为HPV高危感染，提示HPV感染确实在SCCC的发病中起到重要作用。2.2临床特征SCCC恶性程度高，疾病进展快，早期就可以发生远处转移。确诊时60%80%已经存在淋巴结转移或远处转移，其中肝、肺、脑、骨等是最常见的远处转移部位6。回顾分析本病例，考虑术前即存在左侧髂骨转移。故对于SCCC，即使早期病变，也应进行全面的检查，明确有无远处转移。本例患者治疗过程中骨转移灶增多，并出现右肺多发小结节，符合该疾病好发骨、肺等远处转移特点。SCCC主要症状为不规则阴道流血或接触性出血，与其他宫颈癌无

8、明显差异。因较早出现远处转移，也有部分患者以转移灶引起症状为首发表现，部分病例合并有神经内分泌肿瘤的相关症状，如低血糖症、库欣综合征、肌无力综合征等。2.3诊断与鉴别诊断主要手段为宫颈细胞学检查、宫颈活检、免疫组化检查等。因SCCC一般不侵犯宫颈表面上皮，而常有弥漫性宫颈间质浸润，故细胞学检查常阴性。文献报道细胞学检查准确率仅22.2%7，所以细胞学检查对发现早期病变效果不佳。本病例不规则阴道流血病史长达1年，但妇科检查宫颈无外生肿物，TCT检查未见异常，提示此种病变宫颈细胞学检查阳性率低。肿瘤以间质浸润为主，主要依靠组织病理学检查并结合免疫组化染色进行诊断和鉴别。目前确诊SCCC主要依据组织

9、形态学检查，同时结合特异性免疫组化标志物来提高诊断准确性。SCCC组织学检查主要表现为癌细胞体积小，短梭形或圆形，大小较一致，胞质少且模糊不清，核深染，无核仁或核仁不明显，染色质呈细颗粒，常伴坏死，部分病例常与鳞癌或腺癌混合存在。SCCC神经内分泌细胞相关的标志物主要有:NSE、CgA、Syn、CD56;SCCC上皮性组织标志物主要有:癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)。在SCCC中上述标志物会有不同程度阳性。目前认为神经内分泌标志物有2项阳性、上皮性组织标志物有1项阳性者即可作出诊断。2.4治疗SCCC发病率低，病例数少，目前尚无统一的治疗方案，强调采用手术、放疗和

10、化疗相结合的综合治疗。对期、A期的早期患者，可行子宫广泛切除加盆腔淋巴结切除术，术后辅以化疗或放疗。对晚期病变不宜手术者，如B期病变，可行放射治疗。因放疗是局部治疗，而SCCC具有易出现远处转移的特点，故要辅助化疗，消灭转移灶。鉴于SCCC存在易早期转移及预后极差的特点，并对铂类为基础的化疗敏感，故建议所有分期的患者均应接受化疗8。目前SCCC的化疗仍无标准方案。因其组织形态及生物学行为与肺小细胞癌相似，故借鉴肺小细胞癌的治疗经验。常用化疗方案VAC(长春新碱、多柔比星、环磷酰胺)、EP(足叶乙甙、顺铂)或二者交替使用等联合方案，取得了良好的疗效。其中EP方案与VAC方案相比，毒副反应更低，因此更受青睐。Zivanovic等3报道11例早期SCCC术后治疗情况，结果5例未化疗患者2年内全部死亡，6例患者采用EP方案化疗，仅1例出现远处转移，提示EP方案化疗有效，可明显减少远处转移的发生。2.5预后SCCC总生存率:2年、5年、10年分别为46.8%、35.7%、28.3%。有研究911认为，FIGO分期和肿瘤大小是最重要的预后因素:分期B2期者预后更差，肿瘤直径2cm预后明显好于直径2cm者。非吸烟患者的预后明显好于吸烟患者，认为吸烟是影响预后的重要因素。此外，有研究证实，年龄小也是预后较好的因素。关于宫旁浸润、阴道断端阳性及淋巴结转移对预后的