18.抗精神失常药-ym

1、抗 精 神 失 常 药Drugs for Psychiatric DisordersChapter 181NeuropathyPsychopathynote（神经病）（精神病）210月10日是世界精神卫生日健康体魄+健康心理美好人生3 精神疾病是多种原因引起精神活动障碍的一类疾病的总称。4世界前10种致残的主要疾病中，有5种是精神疾病：抑郁症精神分裂症双相情感障碍酗酒强迫性神经症 ( 摘自中国/WHO精神卫生高层研讨会 1999 )5精神失常(psychiatric disorders)是由多种原因引起的精神活动障碍，表现为情感、思维和行为异常。精神分裂症躁狂症抑郁症焦虑症精神活动失调，情感、

2、思维和行为与外界不协调。情绪高涨，思维奔逸，言语动作增多情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌世，还有自杀倾向神经衰弱和癔病，焦虑不安抗精神病药抗躁狂药抗抑郁药抗焦虑药6天才与精神病之间确实是有联系政治家中占17%： 希特勒、林肯、拿破仑；科学家中占18%： 高尔登、门德耳、安培、哥白尼、法拉弟；思想家中占26%： 罗素、卢梭、叔本华；作曲家中占31% 瓦格纳、普契尼、舒曼；画家中占37% 凡高、毕加索、；小说家和诗人中占46% 福克纳、普鲁斯特、劳伦斯、莱蒙托夫天才因病易自尽：梵高、海明威7抗精神病药(antipsychotic drugs)抗躁狂药(antimanic drugs)抗抑郁药(

3、antidepressants)抗焦虑药(anxiolytics)常用抗精神失常药物8第一节 抗精神病药主要用于治疗精神分裂症也用于其他精神病的躁狂症状（Antipsychotic drugs）9精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。型型阳性症状为主（幻觉、妄想）阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）对型疗效好， 型疗效差/无效分为两型：10 遗传、神经发育假说 谷氨酸假说 多巴胺假说 5-HT假说精神分裂症的病因学说左旋多巴、促DA释放的苯丙胺可致/加重精神分裂症未治疗的型患者，脑内DA受体数目显著增加目前高效价的抗精神病药均是DA受体拮抗剂11 近

4、年来应用重组DNA技术确定脑内存在5种DA亚型受体，但在药理学上，D5符合D1，D3、D4符合D2，因此分别称为： D1样受体 D1、D5 D2样受体 D2、D3、D4 脑内DA受体及其亚型12黑质纹状体通路（D1、D2样受体）：是锥体外系运动功能的高级中枢。 DA帕金森病（帕金森综合征） DA不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）中脑边缘系统通路中脑皮质通路结节漏斗通路（D2样受体）：内分泌调控D2样受体，与精神活动、思维、情感反应有关。 DA 精神分裂多巴胺能神经通路及主要功能13阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体，如吩噻嗪类。但可致锥体外系的副作用，这是由于阻断黑质-纹状体通路的D2样

5、受体所致。阻断5-HT受体，如氯氮平和利培酮，几无锥体外系的副作用。抗精神病作用机制14吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类其他药物氯普噻吨氟哌啶醇氯氮平二甲胺类 氯丙嗪*哌嗪类 奋乃静哌啶类 硫利达嗪抗精神病药1516氯丙嗪 chlorpromazine冬眠灵 wintermine主要阻断脑内多巴胺受体 是其抗精神病作用机理，也是长期应用产生不良反应的基础17氯丙嗪阻断的受体种类DA受体（D2）：抗精神病M-受体：抗胆碱作用 （口干、便秘、排尿困难等）-受体：致体位性低血压、镇静H1-受体：镇静5-HT受体：潜在的抗精神病18氯丙嗪药理作用对内分泌系统的作用对中枢神经系统的作用对植物神经系统的作用抗精神

6、病作用镇吐作用对体温调节的作用19抗精神病作用（神经安定作用）动物： 控制活动和躁狂状态，不损伤感觉能力； 易诱导入睡，对刺激有良好的觉醒反应； 加大剂量不宜引起麻醉； 减少攻击行为，使之驯服。正常人： 安静、活动减少，对周围事物不感兴趣，理智正常； 易入睡，易唤醒，醒后神志清楚，又易入睡20抗精神病作用（神经安定作用）精神分裂患者：服用后能迅速控制兴奋躁动症状，连续应用使之恢复理智，情绪安定、生活自理。但对抑郁无效，甚至加重病情机理：阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2受体。由于同时阻断黑质纹状体中的DA受体，常不同程度引起锥体外系的副作用氯丙嗪与中枢抑制药合用时，后者应适当减量21镇吐

7、作用 作用强，小剂量即可抑制阿扑吗啡引起的呕吐。但不能对抗前庭刺激引起的呕吐。 还可以治疗顽固性呃逆。机理：小剂量阻断延脑催吐化学感受区D2受体 大剂量则直接抑制呕吐中枢。 还能抑制呃逆调节中枢。22对体温调节的作用抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而升降降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温（注意与解热镇痛药比较）23阻断-受体：使血管扩张，血压下降 （可致体位性低血压， 只能用NA，不能用AD） 易产生耐受性，副作用多， 不适用于高血压的治疗阻断M-受体：作用较弱（口干、便秘、 排尿困难等副作用）对植物神经系统的作用24对内分泌系统的作用催乳素乳房肿大、泌

8、乳FSH、LH延迟排卵催乳素抑制因子促性腺激素生长激素糖皮质激素抑制试用于巨人症25主要肾脏排泄，排泄缓慢，停药后数周仍可检测到其代谢产物口服吸收不规则，受多因素影响肝脏代谢90与血浆蛋白结合，高亲脂性易透过血脑屏障，脑内药物浓度高吸收分布代谢排泄氯丙嗪体内过程血药浓度个体差异明显，坚持剂量个体化26精神分裂症呕吐和顽固性呃逆低温麻醉和人工冬眠氯丙嗪临床应用27精神分裂症对急性患者效果显著，对慢性疗效差对精神分裂症主要用于型，对 型疗效差甚至加重病情不能根治，需长期用药甚至终生治疗28呕吐和顽固性呃逆多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐。对顽固性呃逆也有效

9、对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，由前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕29低温麻醉和人工冬眠提高机体对缺氧的耐受力减轻机体对伤害性刺激的反应2、人工冬眠：冬眠合剂（氯丙嗪，哌替啶，异丙嗪）多用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥体温基础代谢组织耗氧量人工冬眠1、低温麻醉：配合物理降温30 常见不良反应中枢抑制症状： 嗜睡、淡漠、无力 M受体阻断：口干、便秘、眼压升高受体阻断：体位性低血压内分泌系统： 乳房肿大、闭经、生长减慢植物神经系统： 药源性精神异常氯丙嗪不良反应31急性肌张力障碍帕金森综合征静坐不能阻断DA受体导致胆碱能神经功能相对亢进治疗苯海索 (安坦)? 锥体外系反应32迟发性运动障碍：刻

10、板运动、手足徐动症(迟发性多动症)DA受体数目、敏感性 突触前膜DA释放 ?氯氮平治疗 锥体外系反应33 过敏反应：皮疹、皮炎、粒减、再障等 精神异常：兴奋、躁动、消极、抑郁 惊厥或癫痫：合用抗癫痫药物34急性中毒反应洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、严重者进行血透昏睡、血压下降至休克，心肌损害。昏迷至死。35奋乃静：作用缓和，具有镇静作用，心血管、肝脏及造血系统副作用比氯丙嗪轻。三氟拉嗪、氟奋乃静：二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。硫利达嗪（甲硫达嗪）：镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和等。其他吩噻嗪类药物36氯普噻吨（chlorproth

11、ixene，泰尔登）其调整情绪，控制焦虑抑郁的作用强抗幻觉妄想作用弱抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者以及更年期抑郁症。二、硫杂蒽类37氟哌啶醇（haloperidol）选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用锥体外系反应发生率高 能明显控制各种精神运动兴奋作用， 对慢性症状有较好疗效。三、丁酰苯类38氟哌利多（droperidol） 作用与氟哌啶醇基本相似。 临床主要用于增强镇痛药的作用。神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia）： 与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠。其特点是集镇痛、安定、镇

12、吐、抗休克作用于一体。39四、其他类特点：1. 抗精神病作用强，生效快。2. 选择性阻断-中脑边缘系统D2受体，锥体外系反应轻。3. 尚可治疗抑郁症舒必利（sulplride)40特点： 1、生效快，一周内见效 2、抗精神病作用强，对阳性及阴性症状均有效 机制：阻断5- HT2A和D4受体。协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药。 3、用于迟发运动性障碍。 4、几无锥体外系反应，可致粒细胞减少氯氮平（clozapine)41对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和阴性症状（反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语）均有效。阻断D2和-HT2受体，抗精神

13、病作用强用量小，见效快。锥体外系反应轻，易被病人接受。治疗精神分裂症的一线药物利培酮(risperidone，维思通）42 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍(affective disorders)，以情感病态变化为主要症状的精神病。 躁狂或抑郁两者之一反复发作单相型 躁狂和抑郁两者交替发作双相型 病因 单胺学说 可能与脑内单胺类功能失衡有关第二节 抗躁狂抑郁症药43NA躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增多）NA抑郁（情绪低落，言语减少，精神运动 迟缓，常自责，甚至自杀）药物治疗学基础 按单胺学说理论凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能抗躁狂症凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能抗抑郁症5-HT

14、 （共同基础）44【药理作用及机制】 抗躁狂 : 1.抑制脑内NA及DA的释放，并促进其再摄取 2.抑制AC和PLC所介导的反应。 3.影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影响GS的代谢 【临床用途】躁狂症；躁狂抑郁症抗躁狂药-碳酸锂451、常见胃肠道刺激症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。2、过量（2mmol/L）致锂中毒，应监测血锂浓度，至1.6 mmol/L应停药。静滴生理盐水可加速锂的排泄。 【不良反应】46抑郁症以情绪低落为主要症状。其病因与发作类型尚未统一，分类和命名也不一致。抑郁症的治疗应采用综合措施

15、，药物治疗是其中重要部分，但不宜单纯依靠药物，心理治疗和环境改善常起重要作用。 抗 抑 郁 症 药47 疗效确切，但生效慢（23周）。【作用机制】 抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取，使突触间隙递质浓度升高，促进突触传递功能。米帕明（imipramine，丙咪嗪）（一）三环类抗抑郁症药48【用途】各种抑郁症：内源性抑郁、更年期抑郁、强迫症治疗遗尿症：儿童焦虑和恐惧症491、外周抗胆碱反应：前列腺肥大、青光眼患者禁用。2、心血管反应：可见心率加快，体位性低血压，剂量过大对心脏有直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗等；高血压、心脏病患者禁用。3、精神异常反应：本品只适用于单相型抑郁症治疗。【不良反应及注意】50（二）NA摄取抑制剂主要抑制NA再摄取见效快，副作用小适用于NA缺乏为主的抑郁症 地昔帕明、马普替林51（三）5-HT再摄取抑制剂 氟西汀选择性抑制5-HT再摄取；治疗抑郁症和强迫症（神经性贪食症）；疗效确切、安全、方便。52合理应用的基本原则：根据患者发病特点和不同类型选择药理作用恰当、种类尽可能少的药物；使用最低有效治疗剂量；合适的给药途径，维持最短必要疗程；争取最佳治疗效果并尽量避免药物不良反应及毒副作用。 精神疾病的治疗应采用综合措施，包括药物治疗、心理治疗、