科室质量与安全管理小组活动管理办法

1、科室质量与安全管理小组活动管理规定根据二级综合医院评审标准（2012版）实施细则及 2016年国家卫计委医疗质量管理办法要求，为进一步加 强医院质量与安全管理，逐步规范并完善质量与安全管理长 效机制，充分发挥科室质量与安全管理小组对质量的督导作 用，全面提升医院及科室的质量管理水平和管理力度，特制 订科室质量与安全管理小组活动管理规定，请各科室认真学习，遵照执行。一、适用范围本规定适用于全院各临床科室，医技科室。二、科室质量与安全管理小组成员组成科主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，担任本 科室质量与安全管理小组组长，副主任或医疗组长及具备质 量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量

2、与安 全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全 管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、临床路径管理组、 单病种管理组、合理用药（检查）管理组、医疗安全（不良） 事件管理组、急危重症患者管理组、合理用血管理组等；可 根据科室具体情况制定。（二）医技科室：不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。三、职责：.在医院管理部门的指导下，全面负责本科室医疗质量 与安全管理工作，并实时监控。.根据医院医疗质量与医疗安全管理持续改进方案 制定本科室医疗质量与安全管理工作计划、制度并实施，熟 练掌握和利用质量管理工具，收集、整理和分析科室质量与 安

3、全管理数据，持续改进医疗质量与安全。.根据本科室专业技术特点，制定规章制度，明确岗位 职责。.根据诊疗指南、专家共识及循证医学证据等制定本科 室疾病诊疗规范及临床路径，经医务科批准后组织实施。.负责落实病历文书书写、诊疗常规、操作规范、核心 制度及医院其它规章制度等，对相关制度执行情况进行检 查、考核、持续改进。.对医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员 的医疗风险、安全责任意识，全面排查和梳理质量与安全管 理隐患、漏洞、薄弱环节，对存在的问题提由整改意见，实 现医疗质量与安全的持续改进。7,抓好不良事件的上报和管理，及时进行整改，并对改进措施及时进行评估。8,每月召开科室质量与安全管理

4、会议，分析存在问题并 制定改进措施，科室对落实改进的意见的成效进行自我评 价，提由再改进意见，实现医疗质量与安全的持续改进。四、科室质量与安全管理小组活动的要求及内容（一）活动的时限： 科主任负责组织开展活动，每月至 少一次并有记录。每月 26日至下月1日之间（二级质控小 组工作与日常工作结合进行；由现重大医疗安全事件随时进 行）。（二）活动的形式： 检查追踪、访视病人、查阅病历、 开会讨论等方式开展活动。各科室要认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在 问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全 的持续改进。并妥善保存记录本。 科室质量与安全管理小组 活动情况于每月1日前整理完成备

5、查。 医务科将每月2-7日 进行检查科室质量活动开展及记录情况。（三）活动的内容.临床科室：（1）每月必须开展的内容：运行病历质量检查。 科室主任或科室质控员应至少抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知 情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内 容，并详细登记所查病历的相关信息；对运行病历的质量， 应有总结性评价或点评。核心制度落实情况：如疑难危重病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、 术前讨论制度、三级医师查房制度、手术分级管理制度、临 床用血制度及危急值管理制度等。(2)重点开展的内容：合理用药、抗生素的合理应用 分析、急

6、危重症患者的管理、围手术期与手术分级的管理、 患者十大安全目标的落实、合理用血和血液制品、各类手术 与介入操作及并发症、临床路径管理、单病种管理和住院超 30天患者的管理、非计划再手术、不良事件管理、本专业重 点诊疗技术项目分析等内容。(3)定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死 亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患 者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标； 医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要 应用质量管理工具进行。各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关 准入管理办法，定期开展分析。(注：定期开展活动内容及活动频次，

7、参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。)2、医技科室（1）必查管理项目（要求每月进行自查管理并讨论）本科室医疗工作统计指标分析（指标内容详见后述）职能科室发现的问题与整改本专业重点诊疗技术项目分析（2）选查管理项目（每月根据科室工作特点和情况选择几个项目进行管理和讨论）急危重症患者的管理患者安全目标落实情况分析临床药师用药指导管理“危急值”管理大型设备检查阳性率检验标本采集管患者安全、隐私、防护管理输血管理药物不良反应管理科室医疗质量（安全）不良事件的统计与分析（3）其他内容由临床、医技科室根据本科室实际和质 量与安全管理重点内容自行确定。五、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室

8、管理工作最 重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组 织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问 题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与 安全管理小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机 制，并实现与综合质量目标管理相桂钩。六、科室医疗工作统计指标（详见附表 1）. 一级指标：要求科室每月常规进行统计。.二级指标：对本专业重点疾病、重点手术进行统计和 管理，重点疾病包括国家卫计委公布的18种重点疾病（详见附表2）及各科室收治最多的 5种疾病。重点手术包括国 家卫计委公布的18种重点手术（详见附表3）及各科室收治 最多的5种手术。所有指标进行统计后均应对完

9、成情况进行分析，进行同 比、环比或与指标的比较，对完成有差距的指标应该列入重 点改进计划，逐步进行质量改进。附表1科室医疗工作统计指标指标级别指标名称适用范围一级指标平均住院日临床科室床位使用率抗菌药物使用率抗菌药物使用强度住院超三十天病例数门诊药占比住院药占比门诊人次出院人数住院手术例数有手术操作的 临床科室门急诊手术例数三、四级手术占比非计划再次手术例数临床科室住院夕匕亡患者例数一级指标重点疾病、重点手术收治例数临床科室重点疾病、重点手术死亡例数各类重点疾病2周与30天再入院例数科室各类重点手术非计划再次手术例数重点疾病、重点手术平均住院日重点疾病、重点手术平均住院费用择期手术后并发症发生

10、率（肺栓塞、深 静脉血栓、败血症、出血或血月中、伤口 裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代 谢紊乱、肺部感染、人工气道之外脱出）附表2十八种重点疾病1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血和脑梗死4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累及身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期与长期并发症10、结节性甲状腺月中11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿一12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎17、恶性月中瘤术后化疗18、恶性月中瘤维持性化学治疗附表3十八种重点手术1、膝关节置换术2、椎板切除术

11、或脊柱融合相关手术3、胰腺切除手术4、食管切除手术一5、腹腔镜下胆囊切除术6、冠状动脉旁路移植术7、经皮冠状动脉介入治疗手术/操作 一8、颅脑手术/操作9、子宫切除术10、剖宫产 TOC o 1-5 h z 11、阴道分娩手术一12、乳腺手术13、肺切除术14、胃切除术一15、直肠切除术16、肾与前列腺相关手术一17、血管内修补术18、恶性月中瘤手术附件4:科室质量与安全管理小组活动的主要内容1、运行病历专项质量检查情况2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据3、科室不良事件的统计与分析4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析5、核心医疗制度专项检查情况6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析 7