医疗事故委托书

1、Word 医疗事故委托书 医疗事故托付书 托付书是被托付人在行使权力时需出具托付人的法律文书。在不断进步的时代，托付书在处理事务上使用的状况越来越多，信任写托付书是一个让很多人都头痛的问题，下面是我为大家收集的医疗事故托付书，仅供参考，欢迎大家阅读。 医疗事故托付书1 编号：xxxx 医疗机构名称：xxx 法定代表人：xxx 医疗机构地址：xxx 邮政编码：xxxx 机构代码：xxxx 鉴定申请： 代理人姓名：xxx 与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx 性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx 年龄：xxx通讯地址：xxx 患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx 托付

2、鉴定事由(简要诊治经过，恳求鉴定理由)：xxxxxxxx 医疗机构：xxx(公章) 代理人签名：xxx 日期：x年x月x日 医疗事故托付书2 申请人：姓名:XXX，性别:XX，诞生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX，医疗事故鉴定托付书。 被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。 法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊

3、，因(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致 XXXXX县(区)卫生局 申请人：XXXX XXXX年XX月XX日 附：证据材料XXXXXX 医疗事故托付书3 编号：_ 医疗机构名称：_ 法定代表人：_ 医疗机构地址：_ 邮政编码：_ 机构代码：_ 鉴定申请： 代理人姓名：_ 与医疗机构关系：_职业：_职务：_ 性别：_身份证号：_联系电话：_ 年龄：_通讯地址：_ 患者姓名：_病案号：_就诊科室：_ 托付鉴定事由(简要诊治经过，恳求鉴定理由)：_ 医疗机构：_(公章) 代理人签名：_ 日期：_年_月_日 医疗事故托付书4 xx省医学会： 你会受理的患者 与 医院的.医疗事故技

4、术鉴定一案，依据中国民事诉讼法、医疗事故处理条例等有关法律、法规的规定， 托付 (电话： )代理参与技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知;有权打算是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参与鉴定专家;出席鉴定会，代收鉴定报告书。 托付人： 法定代理人： 医疗事故托付书5 托付人姓名：xxx（受害人母亲），身份证号：5227328，地址：xxx，联系电话：xxx，邮编：xxx 受托付人姓名：xxx，男，身份证号：xxx；地址：xxxx，联系电话：xxx，邮编：xxx 详细托付事项、托付范围：托付人托付上列受托付人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。 托付人：xx

5、x 受托付人：xxx 20 xx年xx月xx日 20 xx年xx月xx日 医疗事故托付书6 编号：_ 医疗机构名称：_ 法定代表人：_ 医疗机构地址：_ 邮政编码：_ 机构代码：_ 鉴定申请： 代理人姓名：_ 与医疗机构关系：_ 职业：_ 职务：_ 性别：_ 身份证号：_ 联系电话：_ 年龄：_ 通讯地址：_ 患者姓名：_ 病案号：_ 就诊科室：_ 托付鉴定事由(简要诊治经过，恳求鉴定理由)：_ 医疗机构：_(公章) 代理人签名：_ 日期：_年_月_日 医疗事故托付书7 申请人： 性别:_ 诞生年月:_年_月 民族：_族 工作单位:_ 职业:_ 住址:_ 联系电话:_ 被申请人： 单位名称：_

6、(要写全称) 地址:_ 联系电话:_ 法定代表人(负责人)姓名:_ 职务:_ 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 _年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致 _县(区)卫生局 申请人：_ _年_月_日 医疗事故托付书8 *法律鉴定中心： 托付人：*，男，生于1974年12月1日，住*，身份证号码：511023*4. 托付人：*医院，住*，组织机构代码：*。 托付人*和托付人*医院产生医患纠纷，为明确双方责任，医患双方共同托付贵所对*医院为*进行诊疗的诊疗过程进行鉴定，鉴定内容为*医院对*的诊疗过

7、程是否存在过错;如有过错，该过错是否与*的治疗结果存在因果关系;若存在因果关系，该因果关系的大小及程度。 托付人： 托付人： 20 xx年 月 日 医疗事故托付书9 1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份); 2、 患者及代理人身份证印件、代理人托付书、死者户口本; 3、 门诊、住院病历及报告单及复印件; 4、 鉴定费4000元; 5、 患者方联系电话 本人作为_公法律定代表人，在此授权_先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜： 医疗事故鉴定托付书 申请鉴定人 患 者 情 况

8、姓 名 性别 年 龄 病案号 乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或担当其它任何责任。 单 位 联系电话 住 址 身份证号 记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必需严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则肯定会出差错的。 邮 编 就诊科别 患 者 代理人 (一)夫妻双方协商全都将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东; 姓 名 与患者关系 联系电话 单 位 证 件 号 医疗机构状况 名 称 法人代表 电 话 机构代码 地 址 邮 编 医疗机构 代理人 姓 名 与机构关系 联系电话 单 位 证 件 号 甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20 xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8