何礼贤教授：临床抗菌治疗的新策略

1、.：.；何礼贤教授：临床抗菌治疗的新战略2021-09-09 10:33 来源：HYPERLINK dxy丁香园丁香园：何教授，您好，欢迎接受丁香园的专访。对于临床越来越严重的细菌耐药性的挑战，目前临床抗菌治疗有哪些新战略？何礼贤教授：第一个战略是“处方集或叫限制处方用药，规定某几种感染性疾病只处方某几种抗生素，其它都不能用，这样就限制了抗生素的运用。一个地域一个医院甚至更大范围之内，有了“处方集这样一种规定，面对某些感染疾病只能运用部分抗生素，这样就在很大程度上限制了抗生素的不合理运用。随着抗生素运用的减少，部分地域的耐药率可以得到减少。但是如今还短少更大规模更大地域的实验来证明这样一个战略

2、的实践效果。实际上减少抗生素的运用会有效降低耐药率。但是很多研讨阐明结果并不是和我们预期的那样。也就是说他控制了耐药，抗生素处方量减少，细菌耐药率并未降低。从总体上来说限制处方用量可以降低细菌耐药程度。但是，这个过程能够很慢，也有某些特殊情况，并不一定都表现出完全积极的作用。不论怎样说限制处方用量是如今临床上降低细菌耐药的还是被普遍认可和倡导的一个战略。第二个战略叫处方点评和反响，临床医生对于抗生素处方由临床药师或者感染病专家对处方进展审查，将处方的合理性意见反响给科室甚至医生个人，促进其任务的改良。但是这种方法需求很有造诣的临床药师去开展，另外感染科的专家去做这个任务的话能够也需求破费很大的

3、精神，在人力和安排上都是有困难的。所以这种方法虽然可作为一种战略，但执行起来投入的人力比较大。这个战略国内如今也都在做，但是还需求更多的总结阅历，怎样来真正的将这个任务做好，处理客观上存在的一些问题。第三个战略就是“循环用药战略。在一段时间当中，规定只能运用一、两种抗生素，其它不能运用。过一段时间另外一、两种抗生素，过一段时间再换，接下去再换回原来的抗生素。这样就使得同种抗生素不会长时间继续运用下去，这种方法实际上可以降低抗生素的选择性压力。但研讨的结果不是很一致，数据也存在一些问题。对于这种战略有没有实践性的意义，大家根本上还是持否认态度的。由于这当中还涉及到抗生素周转的周期的问题，间隔的时

4、间这些还无法确定。而且这个方法降低耐药是怎样样一个机制，还不太清楚。另外一个战略就是“降阶梯治疗战略。对于一些危重病人，一开场不知道病原体是什么。假设抗生素不能覆盖这些病原体，就会对预后呵斥很大的影响。所以在目前耐药率比较高的情况下，对于一些重症感染病人，强调一开场选择一种能覆盖常见致病菌，不容易产生耐药的抗生素，构成初始的结合治疗的方案，把能够耐药的病原体和能够发生的耐药问题都思索到，这就是所谓的“重锤猛击。这样初始的结合治疗方案治疗三天以后，细菌学的检查结果出来了，针对这个方案治疗的效果以及微生物检查的病原学诊断结果，再做一个重新的评价，假设是一个确定的一种病原体，前面运用的抗生素也是有效

5、的，临床体温在下降，并且曾经根本上稳定下来了，那就把那些不用要的抗生素都停掉，只保管一个针对确定病原体的抗生素，这就是所谓的“降阶梯治疗战略。降阶梯治疗在提出后也是有很多不同的意见，最大的一个问题就是一开场就是用这样广谱覆盖的治疗，就很能够呵斥抗生素的过度运用。后来随着大家对这个问题的逐渐了解，以为这样一种战略还是可行的。但是随即出现了一个问题，就是把这个战略扩展化了，不是很危重的病人也运用了这种战略，在一定程度上呵斥抗生素的过度运用。对于这个战略大家的总的一个评价是确实可以改善病人的预后，再者也节省了医疗费用，第三个也减少了病人复发，以及耐药菌的构成。但是这个还必需结合临床详细情况，当地的耐

6、药情况来选择最初的治疗，而不是盲目地去提倡一个“重锤猛击。这个战略归根究竟还是依赖临床医生本身阅历对病情的判别以及队抗生素治疗的根本认识来决议治疗方案。这个战略应该说还是有它的积极意义的。除此之外，如今还提出“短程治疗。过去抗生素运用疗程没有很多循证医学的证据，这个疗程是专家提出来的，大家认可的。但是现实上有些情况下，这些疗程能够设置的太长，添加了抗生素的暴露时间，这个也是呵斥了耐药率升高的重要缘由。所以如今提出适当的情况下要缩短用药疗程。比如慢性阻塞性肺病急性加重，疗程可以缩短到三天，社区获得性肺炎疗程可以缩短到五天，医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎疗程可以缩短到七-八天。这样缩短疗程以后，

7、大家最担忧的就是会不会添加感染的复发，治疗能不能彻底。但是研讨证明病情复发的时机没有添加。缩短疗程带来的治疗效果好坏，还需求更多的研讨去证明。不同的疾病，不同类型的细菌，所需的疗程能够还是不一样的。比如普通像肺炎链球菌、肠杆菌科的细菌，疗程像上面讲的那样就可以了，假设是绿脓杆菌、耐甲氧西林金葡菌MRSA疗程能够需求两周或三周，甚至更长一点儿的时间。因此说，短程疗法被大家普遍接受，还需求一个过程，不能千篇一概。丁香园：看到您在会议上提到“处方多样化这个理念，请您详细论述一下？何礼贤教授：“处方多样化这个战略也是针对前面提到的这些战略的实践效果还不是很称心，也就是到如今还没有找到一种很有效的抗生素

8、管理的方法。因此大家从抗生素的选择性压力出发提出抗生素处方多样化。就是对于某一类感染，可以有多种抗生素可以选择，我们不会像处方集规定的那样，只限用1-2种抗生素。比如社区获得性肺炎，有五、六种抗生素可选，不去规定非得运用哪两种，这样就分散抗生素选择性压力，减少抗生素的耐药时机。由于他集中运用一两种抗生素，必然会呵斥抗生素的耐药。对抗生素的需求的总量是一定的，分散运用的话，每种抗生素的量就不会很多，这样的话就不会超越耐药选择性压力的规范，就能防止耐药。在病房，同一类疾病选择不同抗生素；在医院范围之内，不同病房之间，运用的抗生素也不完全一样，医院跟医院之间也可以不完全一致。这样的话可以使更多的有效

9、的抗生素都可以得到运用，而通常引荐的那些抗生素也坚持在一定的用量范围之内，防止用量过快增长，呵斥选择性压力过大。处方多样化战略似乎回到了一个原点，就是由医生来决议处方，而不是制定出某些方法来限制医生在抗生素运用上的自动性，当然这个战略实行的前提条件还是要提高医生应对感染性疾病时的处置才干，这样处方多样化的战略才干做的比较好。否那么还是会呵斥抗生素运用不当或过度运用的路上去。处方多样化目前看来还是大家比较认可和推崇的一种方法。丁香园：对于多重耐药菌的治疗，不断是让临床医生头痛的问题，比如对于铜绿甲单胞菌的治疗，有报道采用四代头孢如头胞噻利与阿米卡星联用，会有较好的效果。您是怎样对待多重耐药菌的治

10、疗这个问题的？在思索能够为多重耐药菌感染的患者的初始用药，请谈谈您的意见和建议？何礼贤教授：抗生素结合运用主要是适用于复合感染，就是混合感染，还有就是病原菌诊断不明确的重症感染，第三个就是为了防止某些抗生素的副作用。假设抗生素结合运用的话，每种抗生素的用量就可以适当减少。另外结合用药，就是防止细菌耐药的添加。像结核病的治疗普通都是结合用药。而对于普通细菌结合用药究竟能不能降低耐药率，从实际上说是可以的，但是实践上研讨结果并不都非常确定。很多研讨以为结合运用抗生素，并不能减少耐药。如今结合运用实践主要是针对混合感染，第二个就是假设多种抗生素结合运用可以提高一开场治疗的有效性和覆盖面，真正的目的倒

11、也不一定是减少细菌耐药，只是为了添加初始治疗的有效性。如今情况就比较复杂了，由于出现了所谓的泛耐药，这样的话阅历性治疗就比较困难了，还是要根据药敏结果来选择。比如说鲍曼不动杆菌，对于如今常用的抗生素根本都耐药，所以如今对鲍曼不动杆菌引起的感染采用结合治疗。假设为其它细菌，只需诊断明确是单一细菌感染，就不需求结合治疗，抗生素单药运用就可以了。临床上很多研讨证明单一用药和结合用药同样有效。问题是对于这些非发酵菌或者混合感染能够还是需求结合用药。如今还有一个问题是，对于绿脓杆菌或鲍曼菌如今出现了碳青霉烯类耐药。这些细菌，根据药敏结果还是可以选择三代头孢比如头孢他啶、四代头孢或环丙沙星。这些药物治疗非

12、发酵菌还是有效的。四代头孢总体来说，对鲍曼不动杆菌作用不是很强，但是对于绿脓杆菌效果还是比较好的。结合用药的传统做法是头孢菌素加氨基糖苷类。这个做法应该在国际上都是公认的，当然研讨也显示两者之前能够有一些系统作用。当然也有人主张头孢菌素可以加环丙沙星，来治疗绿脓杆菌感染。所以如今来讲，对于绿脓杆菌，如今碳青霉烯类耐药率比较高，而且由于碳青霉烯类的大量运用促使了耐药率的添加。所以对于绿脓杆菌感染的话，倾向于不要把碳青霉烯类都推到第一线。对于临床上对革兰氏阴性菌感染，假设不知道是非发酵菌或者肠杆菌科细菌，只是估计阴性菌能够性大的话，实践上还是四代头孢加一个氨基糖苷类或者喹诺酮类作为最初的阅历治疗，

13、一个看初始治疗的疗效，一个看药敏结果再作调整。而四代头孢定位应该是在三代头孢和碳青霉烯类之间。而碳青霉烯出现了目前耐药这样一种情况，三代头孢耐药率也在不断升高，所以在三代头孢与碳青霉烯类之间的位置应该是四代头孢。四代头孢对ESBLs有一定的作用，对AmpC酶作用也是比较好的，而且它的耐药开展相对也是非常慢的。所以从这个意义上来说，四代头孢对于革兰氏阴性杆菌的感染的治疗上有它的重要位置。丁香园：何谓医疗保健相关性肺炎HCAP？HCAP的临床及微生物学特点与CAP及HAP有何不同？何礼贤教授：医疗保健相关性肺炎HCAP，实践上这个概念在美国CDC很早之前就提出来了。上个世纪90年代初就提出了，叫“

14、医疗保健相关性感染。那些凡是跟医疗效力有过接触的，跟医疗机构有过接触的人，一旦发生肺炎的话，都可以划入这一类。在兴隆国家很早之前就出现了慢性病的护理院和老年护理院。居住在这些护理院里的人也特别容易发生感染，那么这些感染的人叫做“护理院获得性肺炎。自从医疗保健相关性肺炎这个概念提出之后，护理院获得性肺炎也归入其中。不仅是在护理院居住的，有些是在医院门诊看过病的，在门诊接受腹膜透析的，定期到医院来随访的，有伤口需求到医院来换药的，三个月之内用过抗生素的，最近一段时间有过两次住院的病人，都会接触到医院这个大环境，大量耐药菌的存在，所以这些人一旦出现肺炎的话，普通是耐药菌的感染情况比较多。所以HCAP

15、最重要的一个特点就是感染的细菌都能够是耐药菌，跟医院感染的细菌有些相类似。过去以为护理院获得性肺炎的病原菌界于社区感染与医院感染之间，革兰性阳性菌感染减少，而革兰氏阴性菌感染添加。如今以为，HCAP感染的病原菌多数都为耐药菌，而且MRSA比例很高。从这个意义上讲，如今把这一类病人归为一大类。丁香园：对于MRSA所致的HCAP，临床治疗方面有何新观念？有报道采用四代头孢类抗生素头孢噻利与万古霉素联用，有较好的效果，并可以减低万古霉素的用量和肾毒性，您是如何对待的？何教授：医疗保健相关性肺炎中MRSA的比例比较高，所以在抗生素治疗当中，除了针对革兰氏阴性杆菌之外，要思索到MRSA的能够性。假设我们

16、像过去选择四代头孢或者酶抑制剂，或者四代头孢中头孢吡肟等一些比较老的四代头孢，需求再加一个抗MRSA的万古霉素。当然，目前MRSA真正耐药的还是比较少，但是当中出现了一些异质性的中介的MRSA菌种。在药敏上还是敏感的，但临床上对万古霉素的效果不是很好，也在一定程度上产生了耐药。对这一部分的治疗，目前提出了要提高万古霉素的剂量或者等等，这些都不是太可行，由于还要思索肾毒性的问题。如今四代头孢的头孢噻利对MRSA出现了中等程度的抗菌活性。日本的一些研讨证明头孢噻利跟万古霉素结合运用的话，万古霉素50毫克就相当于常规100毫克。医疗保健型肺炎思索要覆盖革兰氏阴性菌，又要覆盖MRSA，这样可以加一个低

17、剂量的万古霉素。这样头孢噻利和万古霉素可以对MRSA有一个协同作用，这个可以起到单用MRSA全量的疗效。从这个意义上讲，作为阅历性治疗，头孢噻利与万古霉素低剂量的结合对医疗保健相关性肺炎是一个不错的治疗方案。丁香园：头孢类抗生素的广泛运用，特别是过多地不规范、不合理运用导致产ESBLs等细菌菌株的显著增长，降低了头孢菌素的临床疗效。就目前来看，对于规范头孢类抗生素的运用您有何建议？何礼贤教授：头孢菌素应该说一代到四代有不同的定位，根据不同的定位选择治疗指征。当然头孢菌素在运用过程中，也出现了一些问题，就是耐药性问题，特别是三代头孢耐药的问题，过度运用呵斥ESBLs菌添加。所以，应该对于三代头孢

18、要加以限制，而对于四代头孢没有提出这样一种要求，四代头孢还可以按原来的指征用于治疗革兰氏阴性杆菌的感染，包括肠杆菌科细菌。只需药物敏感的话，都可以运用。这是头孢菌素运用的一个根本观念。现实上，由于三代头孢耐药，临床上会选择喹诺酮类，也同样出现了一些突出的耐药问题。因此在头孢菌素与喹诺酮类之间，应该坚持适当的比例。这个合理化不是人为的，应该是根据临床而来，根据耐药监测的结果而来。我们如今存在的问题就是喹诺酮和酶抑制剂复方制剂的运用过多，而四代头孢的运用比例还比较低，该当作适当的调整。 丁香园：新的地实施，对规范国内抗菌药物的临床运用会有哪些积极的作用？比如在外科用药、门诊用药等方面。何礼贤教授：如今正在征求意