2022年二级医院等级复审汇报材料版知识分享

1、此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除二级医院等级复审汇报材料敬重的各位领导、各位专家、同志们：今日我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作；我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热闹的欢迎,对各 位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮忙表示最诚心的 感谢；我院是县级二级甲等综合性医院,集医疗、教研、预防、保 健、康复为一体, 肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任 及基层的转诊任务；医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿 科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急 诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、

2、中医科、医学影 像科；医院位于定远县城东新区幸福东路,新区占地 168 亩,总 投资 3.12 亿元,现有在职职工 1048 人,其中高级职称 29人、中级职称 243 人；总院开设门诊部4个、住院部 1个,开放病区 26个,总建筑面积 10.05 万平方米；医院编制床位 650 张；我院环 境文雅, 园林式装修； 绿化率达到了 50% 以上, 给病人在诊疗后 的疗养制造了一个优良环境；为了提高诊疗水平, 医院配备功能齐全的临床帮助科室,拥有德国西门子螺旋 CT、美国 GE 高频胃肠 X 光机、意大利全自 动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500 毫安 X 光机、奥地利酶标仪

3、、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除仪、超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、 CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻 醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共 160 多台（套）；目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64 排螺旋 CT、数字减影血管造影机（DSA ）、直线数字化 X 线摄 影系统（ CR）、5台彩色超声诊断系统,已间续投入使用；开展 了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧 弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声 乳化加人工晶体植入术、鼻内

4、镜手术、颅内血肿微创清除术、心 脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目；2022 年门（急）诊 140.55 万人次,住院 13.8 万人次,各类手术共 19372 台次,全年业务收入12.46 亿元,全年共接诊职工医保住院患者 13528 人次,新农合住院患者 123521 人次,发放 新农合补偿金 16687.01 万元,圆满完成社会效益及经济效益指 标；今年以来,我院对比二级综合医院评审标准 （2022 年版）的要求, 全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作,取得了较好的成果；估计今年门诊量达到144 万人次,住院 14.2 万人次,手术台次突破 2万人大关, 全年总业务收入

5、超过 2亿元,入出院诊断符合率达到 98% ,病床使用率达到 95.12% ,甲级病历率达到95% ,法定传染病报告率达到100% ,患者对医院服务中意度达到97% ,无任何一项拒绝指标情形,准入指标全部通过, 现将我院开展二级综合医院等级评审情形汇报如下：只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除一、巩固成果,开展“ 二甲复审” ,领导重视,稳步推动；为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺当进行,我院详细 落实了三项措施；（一）组织预备；第一成立了创建“ 二甲” 医院工作领导小 组；由院长任组长, 各职能科室负责人及科主任、护士长任组员,负责领导医院等级创建工作,并设立“ 二甲

6、评审” 办公室,负责 评审的详细工作；明确院长是创建工作的第一责任人,科主任、护士长是其次责任人, 使医院创建工作在组织上得到了保证和落 实；（二）思想预备；总院多次召开“ 二甲评审” 动员大会和专 题部署会,让全院职工明白和熟悉“ 二甲评审” 对医院的重大意 义,并部署落实创建工作方案和支配,全院动员,人人参与,要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作,形成“ 全院上下一盘棋” 的良好氛围,使全院职工的思想上有一个良好的预备；（三）分解、落实标准；参照评审标准七大部分（医院功能 任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全治理与连续改进、护 理治理与质量连续改进、医院治理、日常统计学评判）中的每一

7、 条细就进行逐条分解,落实到科室（部门）,通过培训和学习熟 悉把握标准要求,制订工作看法,分析对比标准,找出差距,制 订措施为下一步工作做出预备；通过扎实的预备工作,医院“ 二甲评审” 领导小组对全院达标的工作进行了三次自查；自查工作分专业进行, 对自查的情形进行通报,对存在问题的科室、部门提出了限期整改的看法；改 只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除进补充过后再次进行检查；逐步趋于完善和达到标准；通过反复自查、 改进使医院达标工作二、健全各项制度,完善考核标准,创先观念,制度管人；针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状,实行了“ 请进 来、走出去” 的学习方法； 以等级

8、医院评审为契机,进一步补充、完善了医院各项规章制度；严字当头,严格执业资格,严格规范 财务治理,严格规范药品治理,严格落实医疗核心制度；坚持院 务公开制度, 坚持医院总值班制度； 修订了常见病诊疗常规及操 作规程和质量考核标准, 如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作治理、中间终末质控、 患者安全目标治理等10 余项考核标准； 大力推行院科两级治理规章制度, 重大问题由院办公会争论、院委会与职代会争论打算； 各职能科室依据工作职责仔细履行职能督导检查,认真落实各项规章制度,形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的治理体系；在治理方面做到规

9、范化、标准化、制度化、科学化,各项工作进入良性循环,工作效率进一步提高；三、加强医疗治理,定期监督检查,关注质量,确保安全；医疗服务质量是医院生存和进展的核心内容,多年来, 医院 紧扣质量这一主题,优化服务流程,瞄准重点部门,把关重要环 节,立足质量考核与监督,留意奖惩结合,促进医疗质量、医疗 安全治理,提高服务质量确保医疗安全；1.建立健全院科二级医疗质量治理组织,定期开展督导检 查；我院成立医疗质量、医疗安全治理委员会,全面负责医疗质只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除量治理,各科室成立了医疗质量治理小组、质控小组,科主任作 为科室第一责任人, 使医疗质量治理组织人员

10、结构合理,分工明 确,协作机制健全； 医务股、护理部分别制定相关质量考核标准；成立了质量考核小组,行使指导、检查考核、评判和督导职能,每季度开展 1-2 次医疗、护理质量考核,并将考核结果准时进行 反馈、通报,对存在的问题要求责任科室限期整改到位,并与绩 效工资挂钩；2.加强基础质量治理,落实医疗核心制度；为加强基础医疗 质量治理,各临床科室建有医疗质量质控本,会诊、疑难病例讨 论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本,准时作好相关的登记或活动记录；医疗技术水平、 医疗设备是基础质量的根本, 为此每年医院组织学术讲座 20 余次,各科室每月开展 业务学习 1-2 次；通过培训学习使卫

11、生技术人会员医疗技术不断 提高；严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,重点是落实首诊 负责制、三级医师查房制度、 术前争论制度、 疑难病例争论制度、死亡病例争论制度、 交接班制度、 会诊制度、 手术分级治理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等；制定医疗质量安全责任制和责任追究制,规范科主任查房, 着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原就、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病 人对科室医疗质量治理看法等；规范医疗文书： 重点是病历和处方的书写要符合病历书写只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除基本规范,留意质量的评

12、定,即诊断、诊疗方案是否相宜、及 时有效,病程记录能否准时反映病人病情变化及上级医师查房情 况；医院将医疗质量、 医疗安全制度编印成册,临床每位医务人 员人手一册, 定期组织医务人员特别是新上岗的医务人员学习医 疗核心制度,做到人人知晓、落实到位,保证医疗质量和医疗安 全有效性；3.全面推行患者安全目标治理；推行患者安全目标治理是确保医疗安全的重要措施, 今年我院各临床科室全面实施了患者安 全目标治理, 并纳入医疗质量、 安全考核指标, 纳入了责任追究,与科室及个人绩效工资挂钩； 医务股制定 20 余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室,并有考核评分标准； 各临床科室严格执行查对制度, 提

13、高医务人员对患者身份识别的精确性,建立 危急值报告制度、 医嘱制度与执行流程； 手术科室实施手术安全 核查与手术风险评估, 建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序, 有防范制度与防范措施；近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒大事；未发生一例手术部位识别错误；4.加强医疗技术临床应用治理,依法执业；为了做到依法执 业、依法行医,贯彻落实医疗技术临床应用治理方法和相关医疗技术临床应用治理规范；建立了医疗技术准入治理制度、手术分级治理制度、人员资格准入制度,有手术分级目录；每级医 师只能作相应级别的手术；开展新技术新业务,严把申请、论证 关,逐级审批后方可开展；只供学习与沟通此文档仅供收集于网

14、络,如有侵权请联系网站删除5、加强重点科室的监督与治理,规范重点科室建设；急诊科独立设置, 急诊科医师队伍建设不断加强；今年更进 一步充实了急诊医师和护士,制定了规范化的急诊科治理方案,使急诊科人员相对固定,急救药品、急救设备基本到位,医护人 员能够娴熟正确使用, 较好的满意急诊工作需要；建立了急诊入 院、手术“ 绿色通道” 、孕产妇急诊“ 绿色通道” ,急诊服务能 准时、安全、便利、有效,开展了“ 三基三严” 、 急诊学问培训、院内急诊演练,值班医生能胜任急诊抢救工作；手术科室治理得到重视；手术科室是医疗安全的重点科室,患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级治理制度、重大手术报告审批制

15、度得到较好落实；手术科室住院患者有合理的诊疗方案、诊断准时精确,检查合理相宜、治疗规范恰当、药物 使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确,手术安全有 效,围手术期质量掌握、治理措施到位,麻醉工作程序规范；手 术、麻醉、有创检查均向患者告知,让患者知情同意；严格执行 卫生行政部门规定的单病种质量掌握；加强输血治理,规范临床用血；医院设有单独的输血科,有专人从事输血工作； 为规范临床用血的治理, 保证临床合理用血、科学用血、输血安全,我院严格执行医疗机构临床用血治理办 法、临床输血技术规范,并在日常工作中严格依据临床 输血技术规范进行操作,防止临床输血差错事故的发生；6、夯实护理基础,规范院

16、感治理；强化护理治理工作, 积极开展了“ 优质护理服务示范工程”只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除创建活动, 2022 年开展优质护理示范病房9个, 2022 年增加到11 个；在护理工作中坚持做到：班班床边交接班, 落实了入院护 理、基础护理、专科护理、健康训练和康复指导等工作；定期召 开护士长例会, 分析护理工作并提出改进措施；基础护理平均得分98.77 分,病人中意度超过95% ,坚持开展护士岗前培训及在职连续训练培训工作；实行护士长夜查房制度,达到与科室、护 士间相互学习、相互沟通、相互监督、相互促进的目的；强化院 感各项规章制度； 每月派专人对重点科室和医疗器

17、械进行细菌监 测；规范医疗废物治理,科室进行分类回收,每天由专人下到科 室分类收集处理； 加强了重点科室治理, 如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化,通过在科室张贴手卫生的宣扬标语、警示语、洗手方法等,提高了院感掌握质量；定期组织院内院感 有效 学问讲座, 对全体相关人员进行院感学问培训及岗前培训,地防止了院内感染的发生；四、积极开展新技术新业务,提高服务功能,加强重点专科 建设；一是留意院级重点专科建设,近五年来增设了新生儿病房、血透室、 ICU 、感染性疾病科、体检中心,耳鼻喉科与眼科分开设置,目前医院各专业科室设置较齐,科专业方向深化进展；二是积极开展临床重点专科建设,标志着医院

18、服务不断向专医院制定了中长期临床重点专科建设与进展规划,依据“ 学科建设是龙头、人才培育是核心、学科技术是关键” 的建设思路,通过几年的努力,我院普外只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗才能大幅提升,从而带动了全县医疗技术的整体提高,推动了学术和科研的进步；三是留意人才培育和引进,主要实行“ 请进来、 送出去” 的方法积极培训人才； 一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术 示范、医疗治理指导等,有效地拓宽了服务项目,提升了服务功 能,促进我院诊疗水平不断提高；二是加大投入,医院每年投资 30-50 万元,近三年先后派出 60 余名

19、技术骨干分别到上级医院进 修深造,积极参与国家、 省市有关部门组织的学术活动和培训班,使我院医务人员业务水平、专业学问不断提高；三是狠抓学习,开展“ 三基三严” 培训、考试,要求全部医技药护人员参与,不定期举办医疗学问和护理学问讲座,落实技术练兵活动； 四抓人才聘请,近几年来,我院聘请临床本科毕业生 30 余人、护士 60余人,这些聘请人员通过临床学习、轮转培训,绝大多数取得执业医师资格证书, 护士全部取得护士执业证书；以上聘请的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足,展储备了人才,使专科人才梯队初步形成；而且为今后医院的发四是依法开展新技术新业务,继我院开展腹腔镜、 脑出血微创术、血透、

20、ICU 等新技术新业务之后,我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径,自2022 年以来,我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人 工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除植入等新技术新业务,取得了较好的社会效益和经济效益；五、开展创优争先,推动文明建设,重视医德,狠抓医风；我院始终把精神文明建设、医德医风训练、 行风建设纳入年度工作目标；自 2022 年以来,相继开展了行风评议、创先争优、三好一中意、廉政风险防控,实行多种形式组织

21、实施；1.严格执行卫生部八不准规定, 把八不准内容在县电视台向社会公示,全方位接受群众监督； 2.定期召开行风评议座谈会,聘请行风监督员长期进行监督评议,收集看法,对存在的问题限期整改；3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设,开展医德医风考评,住院医师规范化培训,落实医师定期考核制度,建立科室和个人医德医风档案, 开展“ 做好身边每一件事” 活动；签名上交“ 拒收红包及商业贿赂、提倡廉洁行医” 承诺书,在职工的思想上坚固树立了“ 以病人为中心” 的服务理念,强化了行风建设、精神文明建设；六、举办多种文体活动,促进医院文化建设,外塑形象,增加活力；医院文化是医院精神凝结的载体；医院文化的

22、核心是医院的观念、宗旨与定位；共同的医院理念能使不同经受、不同背景、不同性格的员工达成共识,产生荣誉感、责任感、使命感,形成合力；医院领导高度重视医院文化建设,先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等；几年来先后多次胜利举办迎春晚会、庆“5.12” 护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲竞赛等各类活动,呈现了我院医务工作者的“ 爱心、耐心、细心、责只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除任心” 和积极向上的精神风貌,鼓励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、 无私贡献, 找到了医院联系、 团结职工的纽带,是外塑医院形象、提倡医院文化、弘扬主旋律的舆论工具,加强 了医

23、患沟通, 融洽了气氛, 凝结了人心, 呈现了总院职工的风采；七、推行院务公开,创建平安医院,综合治理,坚持维稳；依据省卫生厅 关于全面推行医院院务公开工作的通知文 件要求,推动和规范院务公开工作,建立和谐医患关系,不断满 足群众的就医需求；1.向社会和患者公开：医院投资15 万元,在开设“ 定远县总医院” 网站,介绍医院的基本情形、各科医务人员、设备、医疗 技术、诊疗范畴等情形；通过设立专栏、电子显示屏、电话、投 诉信箱等形式,向社会公开医院基本信息,医疗服务信息,行业 作风建设情形；通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上 墙、医院布局图、流程图上墙为患者供应更为中意的服务；2.向内部职工

24、公开,通过院务公开栏、召开会议、工会职工 座谈会、 发放各类资料等形式, 向院内部职工公开医院的重大事 项决策、重要人事任免、重要项目支配、大额资金使用情形、业 务治理、廉政建设等职工关注的事项；3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行 政部门供应所需信息, 严格使用统一医疗服务上报软件,统一统 计口径,由医务股、信息科、财务股等科室准时做好医疗服务上 报工作；如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医 疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除城乡医院对口支援情形等；积极开展平安医院创建活动,创建平安

25、医院, 事关医疗执业环境,医务人员的人身安全,医院财产安全,医患和谐关系,医疗可连续进展； 我院在综治部门指导下,全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章； 医院主要从以下几个方面推动平安医院的创建；1.成立创建活动领导小组,制定了详细的工作方案；与医院 周边社区建立联防关系,共建保安队伍,自联防队伍组建以来,保安坚持 24 小时值班,加强院内巡逻守护, 使院内盗窃活动削减、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制,保证了正常的医疗秩序；2.开展医疗安全训练,举办体会沟通会,我院每年举办一次留意医疗安全, 防范医疗纠纷体会沟通会,会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析,由医疗安全、 医疗纠纷做得较好的科室、 个人在会上进行体会沟通,疗纠纷的才能；提高了临床科室处理医3.完善医疗纠纷和谐处理机制；医患纠纷处置组织体系完 整,有接待投诉和处理的特地场所,投诉处理准时,程序到位,记录完善； 制定医疗纠纷防范和应急处理预案,准时报告和处置 医疗纠纷；4.投资 80 余万元,安