2022申购药品表及廉洁承诺书

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3、arning signs, isolating network protection facilities暨南大学附属第一医院药事管理与药物治疗学委员会新 药 申 请 表填表日期： 年 月 日 编号：通用名：商品名：批准文号/注册证号：是否专利药品： 是 否剂型： 规格： 单位：挂网入围情况：是 ID号：否 重点监控 新药是否根本药物：是 否是否医保药物：是 否供货价元：零售价元：生产企业：经济性质：国产 合资 进口代理商：联系人： ：经销商：联系人： ：已使用该药的三甲医院：本院在用同类品种规格零售价生产厂家是否医保可否被取代123适应症按药品说明书填写：申请理由：包括但不限于：该药是否在诊

4、疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、平安性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比拟的优势，能否替代在用的同类品种？按要点1、2、3填写申请科室主任及管理小组成员签名： 会议日期： 年 月 日注：1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其他专科使用的药物。2、本表和?廉洁承诺书?本表背页经小组成员签字后由科室递交药学部暨南大学附属第一医院药事管理与药物治疗学委员会药品临时采购申请表申请科室： 申请日期： 方案使用日期： 药品通用名： 药品商品名：剂型： 规格： 单位： 零售价元： 申购量：申请人签名： 科室联

5、系人： 联系 ：申请理由：包括但不限于：1、医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性；临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断、药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书申请科室主任及管理小组成员签名： 会议日期 年 月 日生产厂家： 挂网入围情况：是 否 新药中标ID号： 医保：甲 乙 否重点监控：是 否供货单位： 供货价元： 零售价元：药品采购资料是否齐备：是 否 本年度申请临购次数：采购员签名： 日期： 药学局部管主任签名： 日期：药学部意见： 药学部主任签名： 年 月 日医院药事管理与药物治疗学委员会意见： 主任委员签名： 年 月 日 注：1、临时采购药品为个别患者

6、临床治疗必需而一次性购置使用的药品。 2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议记录备查。 3、本表和?廉洁承诺书?本表背页经小组成员签字后由科室递交药学部廉 洁 承 诺 书为认真履行医务人员职责，营造老实守信、廉洁行医的良好风气，抵抗医药购销领域商业贿赂行为，在科室申请采购药品等与相关生产、经营企业及其经销人员接触的过程中，本人向医院郑重承诺：一、严格按照医院有关规定申请购置药品，并根据科室实际需要提出相关要求，不利用手中权力谋取不正当利益；二、不收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；三、不以购置、使用其药品等为条件，向相关生产、经营企业及其经销人员暗示、索要不正当利益；四、根据患者病情需