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文档简介

1、建设工程安全设施“三同时检查表检查单位：检查时间：年月日建设单位名称工程名称工程地址工程类别工程造价万元设计工期个月建设性质新建改建扩建政府监管部门施工单位资质等级安全生产许可证号监理单位资质等级设计单位资质等级评价单位资质等级检查时建设工程的实施阶段基建期试生产期建设工程安全设施“三同时秩序执行状况1未有取得规划许可和未通过安全设立审查，擅自进行安全设施设计、施工的建设工程。是否2未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设工程。是否3未依照通过的安全设施设计施工的建设工程。是否4施工资质不符合法定要求的建设工程。是否5依照规定需要实行监理的，没有实施监理或者监理资质不符合法定要求的建设工程。

2、是否6改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设工程。是否7未进行试生产（使用）方案备案而进行试生产（使用）的建设工程。是否8基建期和试生产期已过，未进行安全设施竣工验收而进行生产（使用）或以建代采的建设工程。是否9竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设工程。是否建设工程的管理及制度落实状况相关单位建设施工监理备注1是否建立了安全生产组织机构是否是否检查基建期的建设工程时，填写施工单位和监理单位，检查试生产期或竣工验收期的建设工程时，填写建设单位。2是否建立了安全生产责任制是否是否是否3安全生产规章制度是否建立健全是否是否是否4主要安全设施、特种设备是否做到了定期检验合格

3、是否是否5是否按规定配备作业人员劳动防护用品是否是否是否6主要负责人、安全管理人员是否按规定上岗是否是否是否7特种作业人员是否做到持证上岗是否是否8对其他从业人员是否按规定开展安全培训是否是否是否9是否制定安全生产应急预案并定期演练是否是否是否10.是否定期组织隐患排查并建立台账是否是否是否基建期、试生产期或竣工验收期时均应填写11是否进行安全技术交底是否是否是否生产安全事故状况重大以上事故起数死亡人数较大事故起数死亡人数一般事故起数死亡人数已批复的事故结案报告（个）处理人数存在突出问题执法措施与建议检查人（签字）：被检查单位负责人（签字）：建设工程安全设施“三同时根本状况调查表填报单位（盖章）：填报日期：年月日建设单位法人代表工程名称开工日期竣工（投产）日期工程负责人联系电话工程批准（审批、核准、备案）单位工程批准文件名称和文件号工程设计单位资质证书编号工程施工单位资质证书编号工程生产能力工程总投资预算安全设施预算安全预评价单位资质证书编号预评价报告备案机关备案文号安全专篇编制单位资质证书编号安全专篇备案机关备案文号安全验收评价单位资质证书编号验收评价报告备案机关备案文号建设工程安全设施“三同时专项检查表序号工程开工日期工程建成日期工程试用行日期工程总投资（万元）安全设施专项投资安全预评价初

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