高血压治疗原则与方案

1、关于高血压治疗原则和方案第一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月中国高血压抽样调查结果（顾东风等，Hypertension 2002; 40:920-927）3574岁人群，n=15838高血压患病率27.2%全国高血压患者1.3亿增长率50/10年第二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急我国高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1% 原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！第三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月一、高血压药物治疗的原则1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JN

2、C-VI）1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南1999年英国高血压学会高血压防治指南中国高血压防治指南2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII）第四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月高血压药物治疗的原则联合用药与个体化治疗高血压药物治疗方案 固定小剂量复方制剂 按需联合用药治疗方案 第五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月1开始使用高血压药物的时间收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持

3、续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。 第六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月第七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月影响预后的危险因素分层ACC,并存临床情况; TOD,靶器官损害; SBP, 收缩压; DBP, 舒张压其它危险因素及疾病史 血压 (mmHg)正常l SBP 120129 或 DBP 8084正常高限SBP 130139或DBP 85891级SBP 140159或DBP 90992级SBP 160179或 DBP 1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素一般一般

4、低危中危高危12危险因素低危低危中危中危极高危3个危险因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危2003 ESH-ESC第八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月2003欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危组观察后用降压药的血压下调为140/90mmHg； 甚至扩展到血压正常高值（WHO/ISH99:中危组观察后用药血压：150/95mmHg ）。JNC 7强调：当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用2种药物。第九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月2. 抗高血压初始药物的选择2003European Society of Hy

5、pertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药第十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月The Seven

6、th report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)JAMA 2003;289:2560-2572高血压1期（140-159或/和90-99mmHg）： 无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI、ARB、CCB或联合用药 有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、 ACEI、ARB、阻滞剂、CCB ）高血压2期（160或/和100mmHg）： 多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和

7、ACEI、ARB、阻滞剂或CCB 中一种） 有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、 ACEI、ARB、阻滞剂、CCB ）第十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月3. 从小剂量开始 先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。第十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月4.合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮

8、抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。 Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。第十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月6. 全面降低心血管危险 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。 对于危险因素、靶器官损害及并存

9、的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。第二十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月7目标血压JNC VII：大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南： 积极降压，应140/90mmHg，如果能耐受，可降得更低； 糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg）

10、老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。第二十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月二、联合用药与个体化治疗 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。第二十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（HCTZ）。 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。 七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（step

11、ped care）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。第二十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月阶梯治疗从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或受体阻滞剂第二阶梯：受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂， 第二十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月早期阶梯疗法的主要缺点长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；MRC试验5年观察结

12、果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。第二十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 随机对照研究中降压治疗的效果T = 治 疗C = 对 照非致命事件致命事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究对象数目020040060080010001200 减 少 率 卒 中39% 冠 心 病16%血管性疾病死亡21%其它死亡2%MacMahon, Rodger

13、s. J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers, MacMahon. BMJ 1996;313:147第二十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月新的阶梯疗法新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。可选用利尿剂、受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。 第二十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；高血压按

14、血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。 第二十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在130135/8085mmHg。 PRATIK研究将14066名高血压患者按危险因素分成三组： 第一组无危险因素，

15、血压控制率（140/90mmHg）为42.9%； 第三组危险因素3个或3个以上，血压控制率27%； 血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组为43.5%，而第三组达55.8%。 因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。第三十张，PPT共五十三页，创作于2022年6月事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择目前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上处于针对“群体”的状态。治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。 第三十一张，

16、PPT共五十三页，创作于2022年6月三、高血压药物治疗方案（一）固定小剂量复方制剂 不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。固定剂量的组合，目前认为有效的有：ACE-I+利尿剂、ARB+利尿剂、 CCB+利尿剂、阻滞剂+利尿剂、CCB +ACE-I等。 第三十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需

17、要增加利尿剂的剂量，要对ACE-I或/和受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。第三十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月目前已证明有效而且安全，并在临床上使用的固定小剂量复方制剂有：1. Capozide：卡托普利25mg或50mg+HCTZ 15mg或25mg。如单用卡托普利每天需服用3次，但加用HCTZ后每日只需服用1次。2. Preterax：培哚普利2mg+吲哒帕胺0.625mg。3. Ziac：比索洛尔2.5、5或10mg/HCTZ6.25mg。如果单用比索洛尔2.5mg或HCTZ 6.25mg，大约只有10%20%的患者达到目标血压，但两

18、者联合使用，达标率可增至70%。4. Hgzaar（海捷亚）：氯沙坦50或100mg/HCTZ 12.5或25mg。第三十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 部分固定剂量的复方制剂 商品名 复方制剂1ACE-I+利尿剂Capozide 卡托普利25、50mg/HCTZ 15或25mgLotensin HCT 苯那普利5、10或20mg/HCTZ 6.25、12.5或25mgVaseretic 依那普利5或10mg/HCTZ 12.5或25mgUniretic 莫西普利7.5、15mg/HCTZ 12.5或25mgAccuretic 奎那普利10、20mg/HCTZ 12.5或25mg

19、Prinzide, Zestoretic 赖诺普利10或20mg/HCTZ 12.5或25mg2ARB+利尿剂Atacand HCT 坎地沙坦 16、32mg/HCTZ 12.5mgAvalide 伊贝沙坦75、150、300mg/HCTZ 12.5mgDiovan HCT 缬沙坦80或160mg/HCTZ 12.5mgTelveten HCT 依普沙坦600mg/HCTZ12.5、25mgHyzaar 络沙坦50、100/ HCTZ 12.5mgDiovan HCT 缬沙坦80、160mg/ HCTZ 12.5mg第三十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月3受体阻滞剂+利尿剂Teno

20、retic 阿替洛尔50或100mg/氯噻酮25mgLopressor HCT 美托洛尔50或100mg/HCTZ 25或50mgCorzide 纳多洛尔40或80mg/苯氟噻嗪5mgInderide LA 普萘洛尔（缓释）80、120或160mg/HCTZ 50mgZiac 比索洛尔2.5、5、10mg/HCTZ6.25mgTimolide 噻吗洛尔10mg/HCTZ25mg4CCB+ACE-ILotrel 氨氯地平2.5或5mg/苯那普利10或20mgTeczem 地尔硫卓180mg/依那普利5mgLexxel 非洛地平5mg/依那普利5mgTarka 维拉帕米（缓释）180或240mg/

21、群多普利1、2或4mg第三十六张，PPT共五十三页，创作于2022年6月5其他Moduretic 氨氯地平5mg/HCTZ 50mgCombipres 可乐宁0.1、0.2或0.3mg/氯噻酮15mgAldoril 甲基多巴250或500mg/HCTZ 15、25、30或50mgDemi-Regroton 利血平0.125或0.20mg/氯噻酮25或50mgSer-Ap-Es 利血平0.1mg/肼屈嗪25mg/HCTZ 15mgHydropres 利血平0.125mg/HCTZ 25或50mgAlactazide 呋噻米25或50mg/HCTZ 25或50mgDyazide, Maxzide

22、氨苯喋啶37.5、50或75mg/HCTZ 25或50mgAkdoril 甲基多巴250或500mg/HCTZ 15、25、30、50mgDiupres 利血平0.125或0.25mg/氯噻嗪250或500mgAldactone 螺内脂25或50mg/HCTZ25或50mg北京降压0号 利血平0.1mg/双肼屈嗪12.5mg/HCTZ 12.5mg/三氨苯 喋啶12.5mg/氯氮卓3mg复方降压片 利血平0.032mg/双肼屈嗪3.2mg/HCTZ 3.2mg/利眠宁 2.0mg/异丙嗪2.0mg/维生素B1、B6、泛酸钙各1.0mg /氯化钾、三矽酸镁各30mg降压静 利血平0.1mg/双肼

23、肽嗪10mg/HCTZ 12.5mg第三十七张，PPT共五十三页，创作于2022年6月（二）按需联合用药治疗方案 1988年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for hypertension） 在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需联合用药的治疗方案第三十八张，PPT共五十三页，创作于2022年6月 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案 第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量-阻滞

24、剂或ACEI 第四步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物第三十九张，PPT共五十三页，创作于2022年6月LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案 第一步 氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg 第二步 氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg 第四步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药第四十张，PPT共五十

25、三页，创作于2022年6月INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案 第一步 硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg +其他降压药 第四十一张，PPT共五十三页，创作于2022年6月SILVHIA(Swedish Irbesartan Lef

26、t Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial) 第一步 伊贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg第二步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg第三步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.525mg第四步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg+非洛地平 510mg第四十二张，PPT共五十三页，创作于2022年6月SHEP（Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hype

27、rtension in the Elderly Program） 第一步 氯噻酮12.5mg第二步 氯噻酮25mg第三步 氯噻酮25mg+阿替洛尔25mg或利血平0.05mg第四步 氯噻酮25mg+阿替洛尔50mg或利血平0.1mg第四十三张，PPT共五十三页，创作于2022年6月ALLHAT：药物治疗方案Step 3 未达到目标血压，加用肼苯哒嗪25-100 mg bidStep 2 未达到目标血压加用下列药物利血平 (0.05-0.2 mg/d)可乐定(0.1-0.3 mg bid)阿替洛尔(25-100 mg/d)Step 1 每月增加剂量以达到目标血压 140/90 mm Hg氨氯地平

28、(2.5, 5, 10 mg/d)赖诺普利(10, 20, 40 mg/d)氯噻酮 (12.5, 12.5, 25 mg/d)ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.血压目标: 140/90第四十四张，PPT共五十三页，创作于2022年6月1. 首选药物和从小剂量开始上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。 JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、-阻滞剂、ACE-I、CCB和ARB）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。第四十五张，PPT共五十三页，创作于2022年6月2. 分步达到目标血压不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。