海南省过敏性鼻炎慢性鼻窦炎调查表 儋州市民族中学

1、海南省过敏性鼻炎/慢性鼻窦炎调查表 儋州市民族中学1. 我们邀请您参与一项关于过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎的问卷调查，本次研究旨在了解海南省目前过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎患病情况。问卷中的一些问题可能会涉及到您的个人隐私，我们会严格保护您的个人信息，本次问卷调查仅用于学术研究，不作他用。我们真诚期望您能参与我们的研究。您是否同意进行此项调查？ 单选题 *同意不同意 (请跳至第问卷末尾，提交答卷)下面的问题涉及您个人及家庭，这些问题有助于我们分析过敏性鼻炎人群的特征，我们将严格保护您的隐私信息，请您认真并如实填写。2. 您就读于几年级 单选题 *初一初二初三高一高二高三3. 您所在的班级？ 填空题 *_4

2、. 您的性别： 单选题 *男女5. 家长人均月收入 （元/月） 单选题 *50005000-80008001-10000100006. 您的身高和体重矩阵文本题 *身高（cm）：_体重（kg）：_7. 您的出生日期： 填空题 *_8. 您是哪个民族 单选题 *汉族黎族苗族回族其他 _ * 9. 您长期居住于 单选题 *城市农村接下来我们将询问一些与过敏性鼻炎相关的问题，我们将通过您的回答来判断您是否存在过敏性鼻炎及严重程度，帮助您了解自身的健康状态，请您根据自身情况如实作答10. 您曾经是否被医生诊断为过敏性鼻炎 单选题 *是否11. 在过去的12个月中，如果没有感冒或流感的时候，您是否出现过

3、打喷嚏、鼻痒、流清水样鼻涕和鼻塞等症状？ 单选题 *有没有 (请跳至第19题)12. 在过去12个月里，鼻子症状（如打喷嚏、鼻痒、流清水样鼻涕、鼻塞等）是否会伴随着眼睛发痒？ 单选题 *是否13. 上述鼻部症状（如打喷嚏、鼻痒、流清水样鼻涕、鼻塞等）发作频率 单选题 *症状发作每周 4天，或者连续发作 4周症状发作每周 4天，且连续发作 4周14. 在过去的12个月中，哪几个月出现过上述鼻部症状（如打喷嚏、鼻痒、流清水样鼻涕、鼻塞等）？矩阵单选题如果有请勾选“是”，如没有请勾选“否”是否1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份15. 以下因素是否会加重您的

4、鼻部症状（如打喷嚏、鼻痒、流清水样鼻涕、鼻塞等）？矩阵单选题 *是否花粉屋尘冷空气宠物（猫、狗等）尘螨其他16. 您是否曾因过敏性鼻炎去医院就诊？ 单选题 *是否17. 近1年，您是否曾接受过敏性鼻炎治疗？ 单选题 *是否18. 您的上述鼻部症状（如打喷嚏、鼻痒、流清水样鼻涕、鼻塞等）有多严重？ 单选题 *轻度症状：13 中度症状：47 重度症状：810无症状23456789极其严重过敏性鼻炎患者生活质量调查表此量表用于帮助您了解过敏性鼻炎对生活及健康的影响，若您感觉您的生活质量因患病而明显下降，请及时到医院就诊。19. 过去一周内，以下症状给您带来多大的困扰？矩阵单选题 *没有困扰几乎没有困

5、扰有些困扰中等度困扰十分困扰很困扰极度困扰鼻塞打喷嚏流清水样鼻涕鼻子痒眼痒流泪眼酸痛眼睛肿20. 过去7天内，您多大程度上因鼻/眼症状，而被以下症状所困扰？矩阵单选题 *没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等度困扰十分困扰很困扰极度困扰携带纸巾或手帕擦鼻子和眼睛擤鼻子缺乏良好睡眠无法像往常那样完成学校作业感到疲惫口渴无法集中精力感觉不舒服头痛21. 过去一周内，由于鼻子或眼睛的症状对以下活动的影响，给您带来的困扰程度？矩阵单选题 *没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等度困扰十分困扰很困扰极度困扰对“日常活动（在学校和家中必须经常做的事）”的影响程度对“社交活动（与家人、朋友等活动，以及兴趣爱好）”的影响

6、程度对“户外活动（如运动、晨练、散步等）”的影响程度22. 过去一周内，因鼻部或眼部症状导致的以下情绪问题，给您带来的困扰程度？矩阵单选题 *没有困扰几乎没有困扰有些困扰中等度困扰十分困扰很困扰极度困扰易怒不耐烦或焦躁沮丧因过敏性鼻炎症状而感到尴尬23. 您是否了解慢性鼻窦炎这一疾病？ 单选题 *了解不了解24. 您认为自己是否患有慢性鼻窦炎？ 单选题 *是否慢性鼻窦炎是发生在鼻窦的慢性化脓性炎症，慢性鼻窦炎常见主要症状为流脓鼻涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退等，症状通常超过3个月。请根据您的具体真实症状填写以下问题25. 在过去的12个月中，您出现过流黄色/白色脓鼻涕 或是 用力回吸鼻涕后用嘴咳出的

7、症状？ 单选题 *是否26. 在过去的12个月中，您出现过鼻塞/鼻闷胀不适感的症状？ 单选题 *是否27. 在过去的12个月中，您出现过面部压痛/胀痛的症状？ 单选题 *是否28. 在过去的12个月中，您出现过头痛/头昏的症状？ 单选题 *是否29. 在过去的12个月中，您出现过嗅觉减退/嗅觉消失的症状？ 单选题 *是否30. 当以上症状（如流脓鼻涕、鼻塞、头疼头昏、鼻子闷涨、头部或面部压迫不适）出现的时间是否超过12周？ 单选题 *否是31. 为缓解以上症状，您是否接受过治疗（如果可以，请尽量注明治疗名称和药品名称） 单选题 *是 _否32. 您是否在过去被医生诊断过患有“慢性鼻窦炎” ？

8、单选题 *是否33. 您的上述流脓鼻涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退等鼻部症状有多严重? 单选题 *无症状23456789极其严重34. 以下为慢性鼻窦炎症状出现时的严重程度评估，您需要根据自身具体真实情况回答以下问题矩阵单选题 *无任何困扰很轻度困扰轻度的困扰中度的困扰重度的困扰极重度的困扰鼻部症状1、擤鼻涕2、打喷嚏3、流清水样鼻涕4、咳嗽5、鼻涕常需要用力回吸进嘴里咳出6、流白色或黄绿色鼻涕7、嗅觉或味觉减退8、鼻塞/鼻子闷胀感/鼻子充血头面部症状9、耳朵感到闷胀10、头昏11、耳朵痛12、头部或面部疼痛或压迫感35. 由上述症状（如鼻塞、流涕、头痛等，具体参照38题内容）导致生活质量上的影响矩

9、阵单选题 *无任何困扰很轻度的困扰轻度的困扰中度的困扰重度的困扰极重度的困扰睡眠质量难以入睡半夜容易醒来睡不好睡醒后觉得累情绪状态疲倦学习效率下降注意力不集中因病症而沮丧、焦躁、易怒一想到病症就忧虑烦心症状发作时感到不安或难堪或尴尬36. 请选择影响您整体健康的最重要的，并且你最想通过治疗改善的问题（最多五项）请选择15项矩阵单选题 *是否鼻部症状1、需要擤鼻涕2、打喷嚏3、流清水样鼻涕4、咳嗽5、鼻涕常需要用力回吸进嘴里咳出6、流白色或黄绿色脓鼻涕7、嗅觉或味觉减退8、鼻塞/鼻子闷胀感/鼻子充血头面部症状9、耳朵感到闷胀10、头昏、耳痛11、头部或面部疼痛或压迫感睡眠质量难以入睡半夜容易醒来

10、睡不好睡醒后觉得累情绪状态疲倦学习效率下降注意力不集中因病症而沮丧、焦躁、易怒一想到病症就忧虑烦心症状发作时感到不安或难堪或尴尬37. 您的父母或家族中是否有人出现过上述类似慢性鼻窦炎的症状（如超过3个月流脓涕、鼻塞、嗅觉减退、头痛头昏、面部胀痛等） 单选题 *有没有接下来我们将会询问一些您生活环境及自身情况的问题，这些因素可能与鼻部疾病的发病有关，答案没有对错，请您根据自身真实情况作答。38. 家里有人经常吸烟吗？ 单选题 *如果有请注明父亲、母亲等有 _没有39. 您家里有几个孩子 单选题 *1个2个3个3个及以上40. 近5年来，您的抗生素使用情况 (次/年) 单选题 *如头孢、青霉素、

11、阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星等都是抗生素，但如999感冒灵、板蓝根、小柴胡等中成药不属于抗生素。741. 您每日户外停留时间是否 1小时 单选题 *是否42. 您大约多久做一次运动？ 单选题 *一周3次以上一周2-3次每周1次不怎么做运动43. 您每天的睡眠时间是否超过8小时 单选题 *包括午休和夜间睡眠时间是否44. 您家里是否喂养过带毛的宠物 单选题 *是否45. 您是否是是独生子女？ 单选题 *是否46. 您的家庭居住环境是否长期处于潮湿状态？ 单选题 *是否47. 您居住的地方大约多久打扫一次卫生？ 单选题 *每周都扫至少一个月打扫一次至少半年打扫一次至少一年打扫一次几乎不打扫48. 您居住的环境中是否有以下情况矩阵单选题 *是否居住在河边或海边使用地毯经常接触到灰尘或粉尘两年内房屋有装修居住地周围有工厂49. 您家里是否有亲属患有以下疾病？矩阵单选题 *如果有，请注明父亲、母亲、爷爷、奶奶、外公、外婆、兄弟姐妹等。是否患有湿疹患有变应性结膜炎患有哮喘患有过敏性鼻炎50. 您是否有过食物过敏？ 单选题 *如果有，请注明具体过敏食物，如牛奶、鸡蛋