骨质疏松症诊断和治疗

1、关于骨质疏松症的诊断和治疗第一张，PPT共七十二页，创作于2022年6月内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗第二张，PPT共七十二页，创作于2022年6月概述骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元第三张，PPT共七十二页，创作于2022年6月美国骨质疏松症的费用疾病患病人数费用（美元）哮喘15,000,00075亿骨质疏松症10,000,000138亿慢性心力

2、衰竭4,600,000203亿国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：14；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。第四张，PPT共七十二页，创作于2022年6月中国60岁以上人口2.74亿 WHO:the World Health Report 1998 2025年目前美国的总人口第五张，PPT共七十二页，创作于2022年6月老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上总人口12.69 亿60岁以上1.32亿中国老龄人口占世界老人人口的四分之一2000年人口普

3、查:人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高第六张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨质疏松症的流行病学国内： （成都）骨质疏松症患病率（1196人，DXA，2000年）年龄（岁）男性（%）女性（%）4020.08.65019.340.66030.276.27038.281.98036.173.5第七张，PPT共七十二页，创作于2022年6月（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（，1197人， DXA ）年龄（岁）男性女性L24WardsL24Wards40494.87.14.72.350598.816.624.816.7606911.121.663.050.9707917.851.567

4、.077.78020.072.570.790.2合计11.126.442.639.3中国骨质疏松杂志 2003；9（3）：257-258第八张，PPT共七十二页，创作于2022年6月北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%随年龄增长而上升：4.9% (50-59岁)36.6% (80岁以上)Xu L, et al. J Bone Mineral Res 2000: 15; 2019-25中国绝经后妇女脊椎骨折患病率第九张，PPT共七十二页，创作于2022年6月在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风0500,0001,000,0001,500,0002,000,000

5、其它肢体部位椎 体髋 骨腕 部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,

6、000 c184,300 d常见疾病发生率(年)骨质疏松性 骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da.美国每年估计(所有年龄)c.美国每年估计(女性，30岁)b.美国每年估计(女性，29岁)d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）第十张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨折的危害髋部骨折的大致结局第十一张，PPT共七十二页，创作于2022年6月 治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压 预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关 注第十二张，PPT共七十二页，创作于2022年6月定义 是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WH

7、O） 是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。（NIH）第十三张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨密度 骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联)骨强度第十四张，PPT共七十二页，创作于2022年6月人体骨架 骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期：骨的生长建造期骨重建平衡期骨量丢失骨重建偶联失衡期第十五张，P

8、PT共七十二页，创作于2022年6月骨骼的生长、发育和衰老规律第十六张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失第十七张，PPT共七十二页，创作于2022年6月Seeman E. MJA 2004; 180 (6): 298-303Bone in osteoporosisImbalance between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual loss of trabecular connectivity(right)第十八张，P

9、PT共七十二页，创作于2022年6月分类骨质疏松症原发性继发性特发性绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)第十九张，PPT共七十二页，创作于2022年6月I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁） 50-70 70I型（绝经后） II型（老年型） 性别（男：女） 1:6-8 1：2骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨 骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高小肠钙吸收 降低 降低1，25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低主要发病因素 绝经 老龄第二十张，PPT共七十二页，创作于2022年6月继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺

10、功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂其他：制动、废用、失重第二十一张，PPT共七十二页，创作于2022年6月特发性骨质疏松特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种

11、原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。第二十二张，PPT共七十二页，创作于2022年6月病因与发病机理激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。细胞因子遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。第二十三张，PPT共七十二页，创作于2022年6月 促进骨吸收 促进骨形成IL-1aIL-1TNF淋巴毒素IL-3IL-6IL-11M-CSFRANKLTGFFGFPDGFIGFBMP参与骨代谢调控主

12、要的细胞因子第二十四张，PPT共七十二页，创作于2022年6月女性一生骨量的变化绝经骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age (years)Byyny and Speroff 1996第二十五张，PPT共七十二页，创作于2022年6月临床表现骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。 第二十六张，PPT共七十二页，创作于

13、2022年6月诊断思路临床危险因素评估骨密度检查骨代谢生化指标的检查第二十七张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨质疏松性骨折临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏第二十八张，PPT共七十二页，创作于2022年6月诊断（一）脆性骨折 是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。第二十九张，PPT共七十二页，创作于2022年6月诊断 （二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准

14、。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。 第三十张，PPT共七十二页，创作于2022年6月（三）其它评估筛查方法QUS ： 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。诊断第三十一张，PPT共七十二页，创作于2022年6月常用的骨代谢生化指标 骨形成 骨吸收 BGPbALPALPPICPPINPTPACPS-CTX血液:尿： 尿Ca/Cr(空腹2小时) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX第三十二张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：

15、白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD -1 SD-1骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症骨质疏松症 + 骨折第三十三张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨密度 VS 骨折骨折与骨密度低下并非总一致药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符注意：第三十四张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度可测量诊断标准第三十五张，PPT共七十二页，创作于202

16、2年6月谁需要测BMD？（临床危险因素）1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史6. X线摄片已有骨质疏松改变者；7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南， 2005第三十六张，PPT共七十二页，创作于2022年6月因素有()年龄：女65岁以上；男70岁以上低体重50岁后骨折史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下营养（钙、维生素D）摄入不足吸烟、过量饮酒缺乏体力活动影响骨代谢

17、的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？有() 1项测BMD 第三十七张，PPT共七十二页，创作于2022年6月骨质疏松症的防治 改变不健康的生活方式 药物治疗降低骨折危险第三十八张，PPT共七十二页，创作于2022年6月预 防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200 第四十六张，PPT共七十二页，创作于2022年6月中国居民钙营养状况1992年全国营养调查第四十七张，PPT共七十二页，创作于2022年6月维生素 D与骨质疏松 对BMD有益 活性维生

18、素D能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险第四十八张，PPT共七十二页，创作于2022年6月VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1-羟化酶第四十九张，PPT共七十二页，创作于2022年6月成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d维生素D使用剂量 应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。第五十张，PPT共七十二页，创作于2022年6月补充钙剂维生素D骨质疏松症预防和治疗方案的基础 但不是全部，也不是唯一。 对有

19、危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。第五十一张，PPT共七十二页，创作于2022年6月药物治疗的适应症已有骨质疏松（T=-2.5）或已有过脆性骨折；已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；第五十二张，PPT共七十二页，创作于2022年6月主要作用为抑制骨吸收的药物二膦酸盐降钙素（CT）激素替代治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）第五十三张，PPT共七十二页，创作于2022年6月双膦酸盐有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折 第五十四张，PPT共七十

20、二页，创作于2022年6月双膦酸盐常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、骨膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班酸膦钠等。阿仑膦酸钠：10mg/片，1次/日； 或 70mg/片，1次/周； 注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡第五十五张，PPT共七十二页，创作于2022年6月降钙素与骨质疏松 抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量，丢失增加骨量 能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛第五十六张，PPT共七十二页，创作于2022年6月常用制剂： 密钙息(鲑鱼降钙素)：每周25次，每次50IU皮下或肌肉注射； 益钙宁(鳗鱼降钙素)：20U/周，方法同上。 副作用少而轻，偶有恶心

21、、食欲减退、面色潮红、发热等。降钙素第五十七张，PPT共七十二页，创作于2022年6月性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换，阻止骨丢失对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好(60岁)第五十八张，PPT共七十二页，创作于2022年6月Womans Health Initiative(WHI) 16608名50-79岁的绝经后妇女服用雌激素0.625mg,安宫黄体酮2.5mg,平均疗程5.2年(原定8年)冠心病急性发作事件 29%脑卒中 41%静脉血栓 1倍浸润性乳腺癌 26%结肠癌 37%髋部骨折 34%椎体骨折 34%美国国立卫生院：心、肺、血液研究所，2002第五十九张，PPT共七

22、十二页，创作于2022年6月806040200n=62n=44n=38n=6434%RR=0.66 (95% CI=0.45-0.98)39%RR=0.61 (95% CI=0.41-0.91)安慰剂N=8102CEE+MPAN=8506安慰剂N=5429CEEN=5310JAMA. 2002;288:321-333.JAMA.2004;291:1701-1712.随访5.6年 随访6.8年WHI先后两次报道HRT减少髋部骨折危险髋部骨折发生例数第六十张，PPT共七十二页，创作于2022年6月谁需要药物治疗？无危险因素，T score -2 ；至少一项危险因素，T score 65 岁，至少一

23、项危险因素或有过骨折 (不管是否有骨密度测定)绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择第六十一张，PPT共七十二页，创作于2022年6月 绝经后妇女骨质疏松症 药物治疗选择（建议）绝经早期，有绝经症状 生活方式，钙，维生素D 性激素治疗（HT）第六十二张，PPT共七十二页，创作于2022年6月雌激素治疗禁忌症绝对禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病第六十三张，PPT共七十二页，创作于2022年6月雌激素治疗禁忌症以下情况慎用：子宫肌瘤子宫内膜异位症有乳腺癌家族史胆囊疾病垂体泌乳素瘤第六十四张，PPT共七十二页，创作于2022年6月雌激素治疗注意事项此类药物只能用于女性有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素应用最低有效剂量坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）是否继续用药应根据妇女的特点每年进行利弊评估第六十五张，PPT共七十二页，创作于2022年6月绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择