蛛网膜下腔出血护理标准

1、蛛网膜下腔出血一、定义蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）指脑底部或脑外表的血 管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床病症的一种脑卒中，又称为原发性 蛛网膜下腔出血。脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发 性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血占所有脑卒中的5%10%,年发病率为（6 20） /10 万。二、病因（一）颅内动脉瘤：最常见，先天性动脉瘤破裂占50%85%。（二）脑血管畸形：主要是动静脉畸形（AVM）,青少年多见，占2%左右。（三）脑底异常血管网病（moyamoya病）：约占1虬（四）其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、

2、结缔组织病、 血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。（五）局部患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。三、资料收集与评估（-）一般资料：评估患者的性别、年龄、一般情况、心理状况，有无高血 压、糖尿病等基础疾病，询问发病情况，如发病时间、方式、前驱病症等。（二）身体评估：评估患者的生命体征变化，有无意识障碍、癫痫发作，头 痛的部位、性质、程度，有无呕吐，发病前有无诱发因素等。起病突然，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常 能清楚地描述起病的时间和情景，情绪激动，剧烈运动，如用力、咳嗽、排便、 性生活等是常见的发病因素。突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以

3、忍 受。可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不能缓解或进行性加 重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、澹妄、幻觉等精神病症；少数出 现局部性或全面性癫痫发作；也可以头昏、眩晕等病症起病。局部患者、特别是 老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，精神病症可较明显。约1/3患 者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等病症。（三）辅助检查.头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT对SAH诊断的敏感性在24小时内为9095%, 3天为80%, 1周为50%。.头颅MRI：当病后12周，CT不能提供SAH的证据时，头颅MRI可 作为诊断SAH和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。.脑

4、脊液（CSF）检查：CT检查已确诊者，腰椎穿刺不作为常规检查。.脑血管造影：是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法。四、治疗要点治疗目的：防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。（-）一般处理：SAH患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，监测生命 体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。避 免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，安静休 息，可用缓泻剂保持大便通畅，以免发生动脉瘤再破裂。烦躁者可给予地西泮类 药物镇静，镇痛、镇咳药物可用于相应病症者。注意液体出入量平衡，纠正水、 电解质紊乱。慎用阿司匹林等可能影响凝血

5、功能的非船体类消炎镇痛药物或吗啡、 哌替咤等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期应用抗癫痫药物如地西 泮、卡马西平或丙戊酸钠。（二）降低颅内压：对有颅内压升高者，可用20%甘露醇、吠塞米和人血白 蛋白等脱水降颅压治疗；伴发体积较大的脑内血肿时，可手术清除血肿，降低颅 内压以抢救生命。（三）防治再出血：绝对卧床休息46周，床头抬高1520 ；调控血压， 去除疼痛诱因后，保持血压稳定在正常或起病前水平；为防止动脉瘤周围的血块 溶解引起再出血，可酌情选用抗纤维蛋白溶解剂，如6-氨基己酸、氨甲苯酸等。（四）手术治疗：是根除病因、防止复发的有效方法。五、护理问题（一）疼痛与脑水肿、颅内高压、血液刺

6、激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。（二）潜在并发症再出血。（三）自理缺陷与长期卧床有关。（四）恐惧与剧烈头痛、担忧再出血和疾病预后有关。六、护理措施（一）减轻患者疼痛.严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发病症，例如：呕吐、颅内高压征象的观察等。.当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝（详见脑出血脑疝风险患者的 护理）。.医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感 受而不能被他人证实或否认，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。.及时将患者的病情变化报告给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂及防 治血管痉挛的药物。（二）预防再出血.活动与休息：蛛网膜下腔出血的患

7、者应绝对卧床休息46周，告诉患者 及家属绝对卧床休息的重要性，为患者提供安静、平安、舒适的休养环境，控制 探视，防止不良刺激。.防止诱因：告诉患者及家属容易诱发再出血的各种因素，如用力排便、 咳嗽、喷嚏和情绪激动等，指导患者与医护人员密切配合，防止精神紧张、情绪 波动等。.病情监测：蛛网膜下腔出血再发率较高，以511天为高峰，81%发生在 首次出血后1月内；再出血的临床特点：首次出血后病情稳定的情况下，突然再 次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶病症和体征重新出现等。 严密观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。（三）给予生活支持.意识障碍者给予鼻饲流质饮食，做好留置胃管的护理工作

8、，预防窒息和 吸入性肺炎。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防压疮、肺不张和深 静脉血栓形成等并发症。.多关心患者，向患者讲解绝对卧床的重要性，做好基础护理工作，保持 床单元整洁干燥，创造清洁、安静、舒适的环境，协助患者床上漱口、进食及排 便，出汗较多患者及时给予更换衣服及温水擦拭皮肤，保持皮肤的清洁。.将物品放于患者易取之处，及时评估患者生活自理能力，待病情平稳后， 鼓励患者进行力所能及的活动，如洗脸、刷牙等，肢体运动障碍患者给予康复训 练（详见脑梗塞相关内容）。（四）给予心理支持.及时评估患者的心理状态，理解抚慰患者，针对患者恐惧原因给予个性 化的心理护理。.主动介绍病区环境，给患者

9、提供舒适的环境。.耐性向患者讲解疾病相关知识，介绍本疾病成功案例，使患者树立起战 胜疾病的信心。.合理安排探视，发挥家属的亲情作用，多理解鼓励患者。七、健康指导（一）防止精神刺激：应防止一切引起精神刺激的因素，禁止同患者表达容 易引起激动、忧伤、恐怖内容的事情；病愈出院前，应早做思想准备，不可突然 通知，以免过度兴奋、激动而致复发。（二）保持大便通畅：为预防便秘，除饮食中应含纤维素外，每次饭后一小 时可按摩腹部510分钟，增进胃肠蠕动；如有便秘应早期给予缓泻剂，尽量避 免灌肠。（三）根据患者的自理能力制定活动计划。帮助偏瘫患者进行肢体被动性运 动，应遵循循序渐进的原那么，鼓励患者独立完成自理活动。（四）对有语言障碍的患者，护理人员态度要和蔼可亲，借助手势和口型与 患者沟通，进行语言功能训练。（五）患者出院后，不宜从事过重的体力劳动或剧烈的体育活动，女性患者 12年内应防止分娩。告知患者严格遵医嘱服药，出院后1个月、3个月、6个 月、12个月门诊复查。加强营养，增强自体抵抗力，注意预防感冒，偏瘫患者要 加强肢体