CRT治疗心衰亟待普及左室内膜起搏柳明课件

1、CRT治疗心衰亟待普及左室内膜起搏柳暗花明 河南省胸科医院 主任医师 王枫岭第1页，共74页。1、心衰发生机制2、心室再同步化的机理3、心室再同步化治疗的循证依据4、CRT治疗传统适应症5、左室心内膜起搏可望成为传统起搏 CRT无反应者的有效手段6、CRT治疗的探索与误区第2页，共74页。一、心力衰竭的发生第3页，共74页。心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力第4页，共74页。利尿剂, ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物第5页，共74页。受体阻滞剂限制毛驴速度, 从而节约能量限制速度最小第6页，共74页。地高辛就像抽在毛驴身上的鞭子，逼毛驴快跑驾！第7页，共74页。心脏移植价格昂贵，在我国

2、可推广性低第8页，共74页。心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB 常见第9页，共74页。心脏不同步对预后的影响170-220Cumulative Mortality (%)120-17090-120Days in Trial 220 90QRS Duration(msec)10009080706060120180240300360第10页，共74页。二、心室再同步化的机制第11页，共74页。Cardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationInter-ventri

3、cular: RV:LVElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVS:LVLMechanical Resynchronization第12页，共74页。再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步第13页，共74页。第14页，共74页。心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率第15页，共74页。三、CRT治疗心衰的循证依据第16页，共74页。心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 实际 计划第17页，共74页。减少症状 NYHA Class ,QOL , Exercise Toler

4、ance 减少住院治疗 # of Hospitalizations 提高生活质量 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 减慢疾病进程 LV Volumes , EF , Neurohormones )降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites)慢性心衰的 治疗目标第18页，共74页。 心脏再同步化治疗临床 试验 InSync /Insync ICD前瞻性, 非随机终点 : 安全性 , 有效性&可行性MUSTIC 单盲,随机,

5、交叉第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk)MIRACLE /MIRACLE ICD双盲，随机, 交叉第一终点: 功能性第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，随机，1:2:2分组第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 第19页，共74页。心脏再同步化治疗临床入选标准InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III / IV III III / IVII/ III / IVII/ III / IVLVEF 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m

6、450m450m- * 所有病人均采用ACEI/ARB治疗第20页，共74页。MIRACLE (NEJM 2002) 独特性：双盲 结论： CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少随机1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12个月评估6 个月成功植入第21页，共74页。研究终点一级终点:NYHA 分级生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure)6分钟步行距离二级终点:最大氧耗量，运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 临床综合反应其他指

7、定终点：死亡或心衰恶化(安全性)住院天数 (医疗资源消耗) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853第22页，共74页。MIRACLE第一终点 完成预设目标 所有指标均P 0.05结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度ControlCRTP Value6分钟步行距离+ 10+ 390.005生活质量评分- 9- 180.001 NYHA 分级(% improved)38%68% 0.001 Abraham WT, Fisher WG, Smi

8、th AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853第23页，共74页。最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009 总的活动时间提高0306090120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基线值 (ml/kg/min)13.7 3.814.0 3.5基线值 (seconds)462 217484 209 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1

9、845-1853 MIRACLE第二终点第24页，共74页。MR Jet Area-4-3-2-101对照组(n=118)CRT(n=116)cm2P0.001P=0.009 LVEDD-6-4-202对照组(n=118)CRT(n=116)mmP55mm）并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。评价终点主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效） 第26页，共74页。369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗） 第27页，共74页。生活质

10、量评分改善P0.02第28页，共74页。心功能分级改善P0.01CRT-D改善NYAH 分级I级，ICD没有变化第29页，共74页。峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05第30页，共74页。运动踏板试验P0.001第31页，共74页。Miracle ICD试验表明CRT+ICD 较单纯ICD可以：明显改善患者运动能力明显降低NYHA 分级明显提高生活质量第32页，共74页。CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积LV 收缩和舒张末期容积PacingNo pacingN = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏第33页，共74页

11、。COMPANION研究最新COMPANION的最终正式结果：发表在2004年5月的第34页，共74页。主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点第35页，共74页。CRT 和CRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率第36页，共74页。CRT 和CRTD 均显著降低死亡率或心衰住院率第37页，共74页。二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059第38页，共74页。International Journal of Cardiology 最新荟萃分析第39页，共74页。分析(包括COMPANION 数据）发

12、现CRT 可以降低总死亡率！第40页，共74页。最新荟萃分析第一次表明双室起搏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率。现在可以推动双心室治疗到与ACEI 和Beta受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，虽然仅局限于心衰合并LBBB的患者 结 论第41页，共74页。四、CRT适应症第42页，共74页。NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒张末期直径55mmLVEF 35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征第43页，共74页。五、CRT传统起搏第

13、44页，共74页。如何达到心室同步方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉第45页，共74页。双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极第46页，共74页。左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小植入后胸片变化第47页，共74页。植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正第48页，共74页。二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复A:植入前左室收缩末期容积B:植入一月后左室收缩末期容积第49页，共74页。六、CRT治疗的探索与

14、误区第50页，共74页。 左室心内膜起搏可望成为传统起搏无反应者的有效手段第51页，共74页。经冠状窦心外膜起搏的不完美性受冠状静脉解剖的影响，可植入的部位选择有限心外膜起搏逆转了室壁激动顺序，而使得心内膜除极和复极延迟-增加了多源传导及跨壁复极离散度-因此易导致折返性室性心律失常的发生。对常规CRT无反应者：20-30第52页，共74页。激动的传导顺序是由心内膜到心外膜，传导更快，更为生理不易诱发室性心律失常可以提供更多、更有效的起搏部位具有更佳的夺获阈值较低的膈神经刺激发生率。更为重要：左室植入电极中有嵌入式的传感器可直接监测左室的收缩功能，从而更好地根据血流动力学情况对心肌收缩力进行精确

15、地调整，对心脏功能的失代偿进行更为准确的预估和预防。 心内膜起搏的优势第53页，共74页。心内膜起搏的方法颈内静脉入路-上腔静脉-右心房 -穿刺房间隔-左心房-跨二尖瓣 -左室内膜（多部位）特殊的穿刺和输送器械第54页，共74页。左室心内膜电极第55页，共74页。左室心内膜电极第56页，共74页。左室心内膜起搏的缺陷长期应用抗凝剂：卒中及体循环系统栓塞，心力衰竭并有肺动脉高压者，如果同时存在心房间的孔隙，更易形成栓塞。加重二尖瓣关闭不全心内膜感染 第57页，共74页。2、CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响Journal of Heart Lung Transplantation 2003

16、第58页，共74页。数据来源符合心脏移植标准EF30%NYHA III/IV长期药物治疗效果不佳最大氧耗量14ml/Kg/Min,仅有两人（6%)还符合心脏移植标准第60页，共74页。心脏同步起搏治疗6个月后NYHA 明显改善（P14ml/Kg/Min经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%)第62页，共74页。研究结论：对重度心衰同时QRS130ms，可能考虑为心脏移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧摄取和NYHA 分级。 在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植 慢性心衰合并QRS波增宽的患者在考虑进行心脏移植时应当评估是否进行CRT治疗。第63页，共74页。 心脏再

17、同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？第64页，共74页。Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic, baseline (n=34) Ischemic, 6 months* IDCM, baseline (n=40) IDCM, 6 months* NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration (ms) 175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk

18、 (m) 305 422 258 362 LVEF (%) 21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline, p0.05. Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, NS. . Am J Cardiol 2004; 93:860-863. 第65页，共74页。Mean two-year outcomes of CRT in patients with HF of is

19、chemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic (n=34) IDCM (n=40) HF hospitalization (days/y) 0.5 0.6 Hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 Survival rate (%) 88.3 87.5 All differences nonsignificant. Am J Cardiol 2004; 93:860-863. 第66页，共74页。心脏再同步治疗会增加室性心律失常吗？第67页，共74页。心脏再同步治疗不增加室性心律失常分析1044患者CONTAK CDMIRACLE ICD Odds ratio (CI):0.92 (0.67 1.27)Bradley DJ, et al. JAMA 20