幼儿园教师及工作人员健康档案

幼儿园教师及工作人员安康档案

姓名：

职务：

年月日附表2—1—1

个人基本信息表

姓名：编号口□□

出生

性别性别男女性别口

日期

身份证号工作单位

本人联系人姓名联系人

1汉族2少数民族回族

常住类型1户籍2非户籍口民族

□

1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详B型/

血型

否

文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上□

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人

职业4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人

员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫

支付方式困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/口

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他_______________□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤_______

既7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他______

往疾病□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年

史月

□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年

月

手术1无2有:名称］___________时间_____/名称2____________时间______□

外伤［无2有:名称］___________时间______/名称2____________时间______□

输血］无2有:原因］___________时间_____/原因2____________时间______□

□/□/□/□/□/

父亲□/□/□/□/□/□母亲

□

□/□/□/□/□/

家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女

□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重

性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他________________

遗传病史［无2有：疾病名称___________________________□

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况6智力残疾7精神残疾8其他残疾_________________□/□/□/□/□/□

填表说明

1.此表用于首次建设安康档案时填写。如果教师的个人信息有所

变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2.性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3.出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2

位）、日（2位）顺序填写,如19490101。

4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

5.联系人姓名：填写与建档对象关系严密的亲友姓名。

6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7.血型：在前一个“口”内填写与ABO血型对应编号的数字；在

后一个“口”内填写是否为“RH阴性”。

8.文化程度：指截至建档时间，本人承受国内外教育所取得的最

高学历或现有水平所相当的学历。

9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素

过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多项选择。

10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还

未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿

瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都

应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称

为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多项选

择。

(2)手术填写曾经承受过的手术治疗，如有，应填写具体手术

名称和手术时间。

(3)外伤填写曾经发生的后果对比严重的外伤经历，包括扭伤、

挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

(4)输血填写曾经承受过的输血，如有，应填写具体输血原因

和发生时间。

11.家族史：指直系亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)中是否患过

所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症。有则选择具体疾病名

称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相

应亲属的后面。可以多项选择。

备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。

附表2—1—2

腊树中心幼儿园教师及工作人员安康体检表

姓名：编号□□口

体检日期责任医生

内

检查项目

容

1无病症2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10

多饮

症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18

状尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他_________□/□/□/□/

□/□/□

体温℃脉率次/分钟

般左侧/mmHg

呼吸频率次/分钟血压

状右侧/mmHg

况身高cm体重kg

体质指

腰围cm

数

腰臀围

臀围cm

比值

1粗筛阴性

老年人

□

认知功能*

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分__________

1粗筛阴性

老年人

□

情感状态*

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分__________

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

锻炼频率

□

体育锻炼每次锻炼时坚持锻炼

40分钟14年

间时间

锻炼方式晨跑

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

饮食习惯

□/□/□

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口

日吸烟量平均支

吸烟情况

生开场吸烟年

岁戒烟年龄

活龄

方饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口

式日饮酒量平均两

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄岁口

饮酒情况

开场饮酒年近一年内是否曾

岁1否2是口

龄醉酒

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口

1无2有（具体职业______从业时间_____年）口

职业暴露毒物种类化学品___________防护措施1无2有一□

情况毒物___________防护措施1无2有—□

射线___________防护措施1无2有一□

口唇1红润2苍白3发干4皴裂5疱疹口

口腔齿列1正常2缺齿3斜齿4义齿（假牙）口

脏

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口

器

左眼—右眼_____（矫正视力：左眼_________右

功视力

眼_________）

能

听力1听见2听不清或无法听见口

运动功能1可顺利完2无法独立完成其中任何一个动作口

皮肤1正常2潮红3苍白4发绢5黄染6色素沉着7其他_______□

巩膜1正常2黄染3充血4其他_________________________□

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他________________□

桶状胸：1否2是口

月市呼吸音：］正常2异常__________________________□

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他____________□

心脏心率一次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口

杂音：1无2有_________________________□

腹部压痛：］无2有____________________□

查

包块：1无2有______________________□

体

肝大：］无2有_____________________□

脾大：］无2有_____________________□

移动性浊音：1无2有____________□

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

足背动脉搏1未触及口口左侧口右侧

动2触及口对称口左侧弱口右侧弱

肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口

乳腺1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生□/口/口/口

妇外阴1未见异常2异常____________________________□

科阴道1未见异常2异常____________________________□

宫颈1未见异常2异常____________________________□

宫体［未见异常2异常____________________________□

附件1未见异常2异常____________________________□

其他*

空腹血糖*_____________mmol/L或_______________mg/dl

血红蛋白_______g/L白细胞_________/L血小板________/L

血常规*

其他________

尿蛋白_________尿糖__________尿酮体__________尿潜血

尿常规*

其他____________________________

尿微量白蛋

_______________________________mg/dL

白*

1阴性2阳性

大便潜血*

□

辅血清谷丙转氨酶____U/L血清谷草转氨酶_____U/L

肝功能*白蛋白_________g/L总胆红素________|imol/L

助

结合胆红素_____pmol/L

检

血清肌酎______卜tmol/L血尿素氮______mmol/L

查肾功能*

血钾浓度_mmol/L血钠浓度mmol/L

总胆固醇_____mmo1/L甘油三酯_______mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇______mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇______mmol/L

糖化血红蛋

_____%

白*

1阴性2阳性口

原*

眼底*1正常2异常_____________________________□

心电图*1正常2异常_____________________________□

胸部X线片*［正常2异常_____________________________□

B超*1正常2异常______________________________□

其他*

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑

脑血管疾病

跳血发作6其他__口/口/口/口/口

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

肾脏疾病

现6其他—_口/□/□/口/口

存1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性

心脏疾病

主心力衰竭6心前区疼痛7其他口/口/口/口/口

要

血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他—□/□/□

安

康1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口/

眼部疾病

问□/□

题神经系统疾

1未发现2有_____________□

病

其他系统疾

1未发现2____3____4____□/□/□

病

住入/出院日期原因医疗机构名称病案号

院住院史/

治/

疗建/撤床日期原因医疗机构名称病案号

家庭

情/

病床史

况/

服药依从性

主药物名称用法用量用药时间

1规律2连续3不服

要

1

用

9

药a

情4

E

况

6

非

构

接种机

期

接种日

免名称

疫

规

1

划

预

防

接2

种

史

3

口

无异常

1体检

安

常

2有异

康

___

______

______

______

______

］__

异常

_

____

____

____

____

____

____

2_

异常

评

_

____

____

____

____

____

____

3_

异常

价

_

____

____

____

____

____

____

4_

异常

/口/

/口/□

口/口

制：

素控

全因

不安

健

□

随访

1定期

康

4

3饮食

饮酒

2安康

1戒烟

康管理

患者安

慢性病

2纳入

锻炼

指

复查

3建议

导

__）

______

______

目标

重（

5减体

转诊

4建议

/□/□

□/□

_____

______

种___

疫苗接

6建议

____

______

______

______

______

7其他

明

填表说

糖尿

、2型