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文档简介

1、实施导尿术/留置导尿术知情同意书患者性别年龄诊断科室床号住院号住院日期根据您的病情需要，遵照医师的医崛，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了:1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。口2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养：测量膀胱容量、压力及检查残余尿量：进行尿道或膀胱造影等。口3.为肺胱肿瘤患者进行膀胱化疗。口4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。口5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。口7.为尿失禁或会阴部

2、有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。9.某些手术的术前准备。本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。所以，护士不能向您完全保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿

3、。.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留，.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手术拔除导尿管.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘦。以上情况发生率均较低，请患者及家属考虑。在留置胃管过程中，患者及家属需要配合做以下事宜：.若非禁食水、绝对卧床患者，应每日摄取足够的水分和进行适当的活动，使尿量维持在2000ml以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会。.保持引流通畅，避免导尿管扭曲、受压、堵塞.防止泌尿系统逆性感染，保持尿道口清洁。.若需长期留置尿管，患者需要配合护士每天进行1-2次尿道口消毒，根据尿管及尿袋的种类，需要配合护士每周/月更换一次尿管，每周/天更换一个引流袋，以预防感染。我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定（）配合护士做此项操作，并保证承担全部所需费用。患者/法定监护人/委托代理人/签名:与患者关系:（需附有效证件且印件、授权文件）日期：年月日时执行护士签名：日期：

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