专科护理重症医学科质量评估细则

1、专科护理重症医学科质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准ICU科室管理1.病区布局合理ICU布局合理，符合2009年2月卫生部出版重症医学科建设与管理指南（试行）的有关要求21.查现场布局1.每项不符合扣0.5分每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房， 使用面积不少于18平方米，用于收 治隔离病人。2.床护比达标ICU、 RICU CCU床护比符合广东省比例标准床护22.查一年内排班表资料2.每项不符合扣0.5分ICU床护比达到125-3 ； RICU、CCU床护达至U 1:1.63.人力安排建立临 床护士分层级管理 制度，以连续、均 衡、层级、责

2、任为 原则进行ICU的排 班。43.现场交谈、查资料、 抽查当年排班表及当 班实际情况3.每项不合格扣1分查科室是否建立专科护士、高级责 任护士、初级责任护士队伍，建立组 长带班制；建立与其职级、职位相对 应的岗位职责。是否增加高峰工作段、薄弱时间段、 夜班的护士人力，提高各班人数和技 术力量均衡性，保持护理工作的连续 和工作落实。4.护士准入有ICU专业护士准 入制度和夜班准入 制度，并遵照执行、 落实。34.查资料、现场抽查4.每项不合格扣1分ICU专业护士准入制度和夜班准入制 度符合广东省卫生厅护理工作管理 规范的要求5.人员培训具有完善的层级 培训计划，并认真 落实。完成相关专科继 续

3、教育培训内容55.查现场、查资料5.每项不符合要求扣0.5分按层级管理原则制定本专科培训计 划ICU护士每年参加本专科继续教育 培训，总学分不少于5分6.持续质量改进46.查现场、查资料6.每项不符合扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准统计ICU护理质量本底数据，建立护理质量指标评价系统ICU需建立、统计和分析护理质 量指 标与护理质量本底数据，实施持续的 护理质量评价监测。规章制度和工 作指引1.ICU落实广东省护理工作管理规 范，落实临床护 理核心制度。71.查看现场、和护士交谈1.每项不符合扣0.5分2.建立和落实本专 科护理技术指引/流 程和质量标准。72.查资料、和护士交谈

4、、提问2.每项不符合扣0.5分 建立护理安全 指引、血管活性药物观察、各种引流 观察、院内感染的预防相关指引。3.不断兀善专科护 理指引。63.查资料3.每项不符合扣0.5分工作指引/流程科学性依据充分、可 操作，工作指引/流程进行动态调整 持续改进。专科护理质量和安全管理1 .专科护理质量落实危重病患者 的基础护理落实护理业务查 房及疑难病例讨论 制度不同层级的护士 掌握相应的专科药 物、疾病的知识并 应用于临床；具有 监护和抢救的技能10查资料、现场检查3个 病人、查护理记录、现 场提问、考核1.每项不符合扣0.5分；每项不符合扣1分；根据掌握情况扣1-2分；2.护士获得危急值 信息后，能

5、及时提 示临床医生，采取 相应的措施。22.查资料、现场提问2.每项不符合扣1分专科护理质量和安全管理3.预防护理意外事件发生防范与减少不83.查资料，并现场查护理文书3.每项不符合扣0.5分具有防范与减少患者意外脱管、烫伤、冻伤、跌倒和坠床等评估项目评估要素分值评估方法评分标准良事件发生；加强输血安全。不良事件发生的指引、规范，落实病 人告知制度；执行输血治疗时，实施床边双人核 对制度，护理文书可追溯。4.严格执行卫生部 的消毒隔离制度严格遵守无菌 操作规范；按照卫 生部有关规定，严 格执行手卫生44.查现场、提问及观察护士实际操作时的执行情况4.每项不符合扣0.5分：执行卫生部的消毒隔离制

6、度。严格遵守无菌操作规范洗手设施和手部消毒装置按照规 定配备；护士掌握手卫生时机并准确 执行手卫生；5.预防导管相关性 血流感染(CRBSI)皮肤消毒规范， 正确选择敷料；掌握敷料的选择 及更换的知识；保持系统密闭性， 尽量减少不必要的 连接；35.查现场、护理记录、 提问及现场考核更换 透明敷料操作5.每项不符合扣0.5分严格遵守无菌操作规范。掌握置管 和局部换药时的皮肤消毒剂选择合 适，消毒范围应该够大，大于15x 15cm 原则大于透明敷料的大小，消毒后让 消毒剂自然风干。掌握敷料的选择及更换的相关知 识。导管使用过程中，保持系统密闭性， 尽量减少不必要的连接。6 .预防呼吸机相关 性肺

7、炎(VAP抬高床头的依从 性高；正确实施口腔护理；掌握气管插管的护理；湿化及加温安全、 有效；呼吸机螺纹管更 换和处理符合要求;36.查现场、护理记录、 提问及现场考核6.每项不符合扣0.5分护士对于抬高床头的依从性高，并 掌握抬高床头的禁忌症；正确实施口腔护理，保持患者口腔 清洁，护士能够根据患者情 况选择口 腔护理方法和材质；掌握人工插管的护理，气囊压力测 定的正常范围和意义；机械通气患者湿化及加温安全、有 效；呼吸机螺纹管更换符合要求，有明 显分泌物污染时应及时更换；螺纹管 冷凝水处理得当。建评估项目评估要素分值评估方法评分标准正确记录呼吸机 使用参数和各项监 测指标。议呼吸机螺纹管送供

8、应室集中消毒；正确记录呼吸机使用参数和各项监 测指标。专科护理质量和安全管理7.提高人工气道患 者吸痰的安全性护士掌握按需吸 痰的概念，并能做 出正确判断和评估;护士掌握吸痰操 作要求；使用开放式吸痰 时，吸痰管应一次 性使用；吸痰过程中严密 监测；掌握密闭式吸痰 的优势。57.现场提问或操作 考核7.每项不符合扣0.5分护士掌握按需吸痰的概念，对于机 械通气的患者能通过各种指 标及时评 估气道内是否有分泌物，吸痰后护士 能正确判断、处理正确。护士正确掌握吸痰操作要求：无菌、 压力、吸痰时间等，不应 常规使用气 道内滴湿化液。使用开放式吸痰时，吸痰管应一次 性使用，口腔吸痰管和口人工气道吸痰

9、管有分开。吸痰过程中注意观察心率、心律、 血压、氧饱和度等情况。掌握密闭式吸痰的优势，有条 件的 医院应使用密闭式吸痰管。专科护理质量和安全管理8 保障患者的管道 安全确保管道位置 正确；护理措施到位；保留多种管道时 标识清楚、护理观 察准确、护理记录 准确。58.查现场、护理记录及提问8.每项不符合扣0.5分护士能使用多种客观方法评估各种 管道的位置正确，对于可在X射线下 显像的气管插管、鼻胃管、中心静脉 导管等，建议结合X射线判断其位置 是否正确；留置引流管保持整个引流系统的有 效性，各种管道的接头连接紧密，各 种管道固定结合牢固，管道的放置安 全，每班记录管道（如气管插管、CVC导管、鼻

10、胃管、 引流管等）外露、内置刻度；停留多种管道时标识清楚，护士 及时准确观察引流液的性状、量，护 理记录准确。9 提高危重症患者院内转运的安59.查资料、提问、如有转运病人时现9.每项不符合扣0.5分 医院/科至制定有关危重症评估项目评估要素分值评估方法评分标准全性制定指引，实 施安全转运；正确评估，采取 安全有效的转运方 式；转运前保持气道 通畅、妥善固定各 管道，仪器及药品 确保功能完好；保证转运过程安 全。场查看患者安全转运的指引，头施安全转运。根据需要使用危重症患者转 运 护理记录单，评估危重症患者情况 和转运的风险性，采取安全有效的转 运方式和措施，使患者安全顺利转运 到目的地。转运

11、前保持气道通畅、妥善固定 各管道，按医嘱确定运送携带的仪器 及药品，确保其功能完好，运作正常。转运和检查过程中，需严密监测 生命体征变化，保持各管道安全固定 及药物安全输入。10.提高危重患者保 护性约束的安全性充分告知，并签 订约束患者知情 同意书；护士能选择合适 的约束工具及约束 方法，护理观察准 确。310.查看现场、护理记录和提问10.每项不符合扣0.5分向家属解释保护性约束的原因、必 要性、方法及约束产生的不良后果， 签订约束患者知情 同意书。护士能选择合适的约束工具及约 束方法，使用约束带时，护士能正确 观察使用的有效性及避免并发症发 生。专科护理质量和安全管理11预防与减少危重

12、症患者压疮发生正确评估，根据 压疮分险评估的结 果，选择相应的预 防措施；发生压疮时能正 确评估、护理措施 落实到位；及时申请压疮护 理会诊。311.查看现场、护理记录和提问11.每项不符合扣0.5分护士正确评估压疮风险情况，并 能根据压疮分险评估的结果，选择相 应的预防措施。发生压疮时能正确评估伤口情况、护理措施落实到位。根据压疮 分级情况及处理措施的效果，及时申 请压疮护理会诊。川 以上的压疮有会 诊记录及会诊措施。12.提高血管活312.查看现场药物12.每项不符合扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准性药物使用的安全 性静脉管道选择正 确，血管活性药物 有周危药物标识；建议血管活性 药独立输液通路；安全使用药物， 有防药物外渗的预 防措施，护士观察和处理到 位；根据医嘱和患者 情况及时调整药物 剂量并记录。使用情况、护理记录和提问使用多种血管活性药物以及其 他 的高危药物，高浓度补钾、高 渗溶液 等，应从中心静脉导管输入。多巴胺、 去甲肾上腺素等血管活性药物应该选 择粗大静脉输入，建议从中心静脉输 入。血管活性药物有周危药物标识。建议血管活性药独立输液通路。 不应从血管活性药物通道推注其他药 物。护士能安全使用这些药物，有防