03-医务人员应知应会-正文

1、PAGE 128医务人员应知应会.PAGE 112医务人员应知应会：.；1. 知晓他所在部门的规章制度和他的岗位职责2. 知晓职业品德医务人员品德规范1救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时辰为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2尊重病人的人格与权益，对待病人，不分民族、性别、职业、位置、财富情况，都一视同仁。3文明礼貌效力，举止端庄，言语文明，态度和蔼，同情、关怀和体恤病人。4廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。5为病人保守医密，实行维护性医疗，不泄露病人隐私与。6互学互尊，团结协作。正确处置同行同事间的关系。7严谨务虚，发奋进取，研讨医术，精益求精，不断更新知识，提高技术程度。上海市医疗卫生

2、任务人员职业品德规范守那么医疗卫生任务人员的职业品德：全心全意、为民效力，救死扶伤、忠于职守，研讨技术、精益求精，严守、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作。医师职业品德规范：救死扶伤，敬业爱岗尊重患者，关爱生命尊重同事，平等相处仪表端庄，举止文明医术求精，慎言守密遵纪守法，廉洁行医护士职业品德规范忠于职守、患者第一勤劳学习、精益求精热情体恤、仔细担任互尊互助、团结协作仪表端庄、慎独守密检验人员职业品德规范1急诊化验随叫随到，对行动不便或危重患者要自动协助采取标本，并及时报告检测结果；优先照顾老年和婴幼儿患者。2坚持执行双核对制度，严厉执行隔离消毒操作规程和一次

3、性医疗用品的运用规定。3珍惜和合理运用采得标本，防止反复采样；采集标本时，要告知患者取报告的时间和地点。4准确书写检测报告、按时出报告、协助 患者查询结果。5对结论有疑义的报告要复查验证，对可以佐证和明确临床难以确诊的检测结果，应及时提示临床医师留意。6坚持原那么、尊重科学、实事求是，不谎报数据，不徇私情伪造报告。药剂人员职业品德规范1仪表端正、态度和蔼，不讲忌语、不做与任务无关的事。照顾老年患者。2严厉执行三查三对，按配方向患者告知药物用法。3遵守药品采购规定，不利用职务之便收受回扣。4严厉执行有关法规规定，做好毒、麻、剧类药品的运用、保管和管理。放射科人员职业品德规范1准时开机接待患者，优

4、先照顾危重患者拍片，急诊床边拍片随叫随到，指点患者配合拍片时，动作要轻柔，不添加患者的苦楚。2坚守岗位、不干私活、不讲忌语。3严厉执行“三核对制度，坚持集体读片会诊制，出示报告及时，运用医学术语确切。4维护仪器设备、严厉操作规程、对患者及陪护人员采取必要的防护措施。5检查终了，确认无误后告知患者取报告的时间和地点。医院管理人员职业品德规范1大公无私、严于律已，勇于创新、效力基层。廉洁自律、不以权谋私，办事坚持原那么，有开辟创新观念，坚持为业务第一线效力。2严厉要求、以人为本，依法管理、以德服人。爱岗敬业、求真务虚，擅长听取和吸纳不赞同见，做好部门间的协调和管理，坚持照章办事，不徇私情，坚持思想

5、教育。3识贤任能、敢于担任，谦虚谨慎、平易近人。作风深化，亲密联络群众，文明礼貌，以诚待人，不弄虚作假，尊重知识、尊重人才、勇于开展批判与自我批判。3. 知晓卫生法律法规、。4. 病区二线值班知晓病区报病危患者病情5. 知晓心肺复苏相关实际知识1摆放正确体位：患者仰卧平躺于硬的平面上2评价反响：评价现场平安性、呼唤病患认识情况评价、评价呼吸情形呼吸停顿、触摸颈动脉脉搏停顿、察看瞳孔、解开衣服或束带。3启动求救：打给120或其他紧急求救号码。4开放气道、坚持气道通畅：用压额举颌法开放气道；对于疑似颈椎损伤的患者运用托颌法。去除口中异物。5评价呼吸：施救者的耳朵接近患者的口鼻觉得气流，察看胸部起伏

6、、听能否有呼气溢出声评价过程不超越10秒钟。假设患者有呼吸而且恢复循环征象包括脉搏、正常呼吸、咳嗽或动作，继续坚持气道通畅，假设没有呼吸那么进展下一步。6人工呼吸：先给2次缓慢的呼吸，成年人约500600ml，大约1012次/分；假设有额外的施救者在场，环状软骨加压有助于预防没有反响患者的胃胀气。7评价循环：专业施救者评价循环征象的同时还要检查脉搏。假设有循环，那么每45秒钟给予一次呼吸每分钟1012次呼吸；假设没有那么进展下一步。8主要步骤： 部位：胸骨中下三分之一处：用接近病人足侧那只手的食指、中指，找出肋骨的边缘；沿着肋骨的边缘找到的胸骨的剑突，将另一只手贴着第一只手手指的上方，放置于胸

7、骨的下半部； 手法：把第一只手重叠在位于胸骨那只手的上方，按压的幅度约45cm。以100次/分的速率按压30次，再开放气道并相应给予人工呼吸2次成人按压通气的比例为30：2，做5组后再评价循环和呼吸。 假设监护仪或除颤仪到达后发现除颤心律，自动体外电除颤一次，电击后做完5组按压和通气30：2，再评价循环和呼吸。9再度评价：假设没有循环征象，重新开场心肺复苏，由胸部按压开场。假设有循环那么检查呼吸：假设呼吸存在，将患者置于复苏体位：假设没有呼吸，以每45秒钟一次呼吸每分钟1012次呼吸的速率给予人工呼吸，并监测循环。6. 新员工一年内中心制度的知晓度首诊担任制度1首诊担任制度是指第一位接诊医师(

8、首诊医师，首先就诊的科室为首诊科室)对所接诊病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等任务担任究竟的任务制度。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。2被约请科室必需由二线医师以上人员参与会诊，诊断明确后即转相关科室治疗。假设双方仍不能达成一致，由首诊医师担任处置并报医务处或总值班协调处理，不得推诿。如遇危、重病人需抢救时，首诊医师必需首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救任务，不得以任何理由拖延和回绝抢救。3对已接诊的病人，需求会诊及转诊的，首诊医师应书写好病历，并做好相关检查后再转到有关科室会诊及治疗。4复合伤或涉及多个科室的危、重病人抢救，在未明确哪一科室主管之前，除首诊科室

9、担任诊治外，一切的相关科室需执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室应分别进展相应的处置并及时做病历记录。5对需求转院而病情允许转院的病人，须由责任医师必要时由医务处或总值班先与接纳医院联络，对病情记录、途中本卷须知、护送等均需作好交代和妥善安排。三级医师查房制度1科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。重点处理疑问病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗方案；决议艰苦手术、特殊检查及治疗；抽查病历和其他医疗文件书写质量；2主治医师每日查房一次。对所管病人进展系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进展重点检查；听取并指点住院医师进修医

10、师对诊断、治疗的分析及方案；检查医嘱执行情况；3住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑问、待诊断、新入院、手术后病人；自动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开、写次晨特别检查医嘱和给予的暂时医嘱；随时察看病情变化并及时处置，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。附1：查房时限及要求：1住院医师必需在新病人入院后2小时内进展一级查房。2主治医师必需在新病人入院后48小时内完成二级查房。3普通病例：主任医师副主任医师必需在新病人入院一周内进展三级查房。4

11、危重病例：对重危病人发出病危通知后当日内应有副主任医师以上含副主任医师医师查房，延续查房三天，并明确患者当前的主要矛盾和应对措施。住院医师包括进修医师、实习医师应随时察看病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师副主任医师暂时查房，被请医师不得回绝。5疑问病例指诊断不明确；住院期间辅助检查有重要发现，并将导致诊断治疗更改者；治疗效果不好的病例每周必需进展三级查房，入院二周诊断仍未明确必需有科内讨论，必要时可恳求院内、外会诊和讨论。6出院、转院病例：对普通病例，在出院、转院前夕应进展二级查房；对危重、疑问病例，在出院、转院前夕进展三级查房。7急诊留观病例：当班医师必需在急诊留观病人入观后半小时内

12、进展查房；主治医师住院总必需在急诊留观病人入观后24小时内进展查房；主任医师副主任医师对普通留观病房患者必需在一周内进展查房，但对重危病人和病情有急剧变化的患者随时查房。8急诊危重留观病例，应随时察看病情变化并及时处置，必要时应请上级医师暂时查房。手术分级管理制度1手术分类普通手术：丁类手术：过程简单、技术难度低的常见小手术。丙类手术：过程不复杂、技术难度不高的中等类手术。乙类手术：过程较复杂、技术有相当难度的艰苦手术。甲类手术：过程复杂、技术难度高的手术。特殊手术：凡属以下之一的可视作特殊手术。1被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高

13、级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派担任人等。3各种缘由导致毁容或致残的。4能够引起司法纠纷的。5同一病人24小时内需再次手术的。6术前知手术、麻醉风险极高、预后差的。7外院医师应邀来院参与手术的。8器官移植术。9新开展的手术及科研工程手术。2各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指点下，逐渐开展并熟练掌握丁类手术。高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的根底上，在上级医师指点下逐渐开展丙类手术。低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指点下，逐渐开展乙类手术。高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指点下，适当开展一些甲类手术。低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级

14、医师指点下，逐渐开展甲类手术。高年资副主任医师：在主任医师指点下，开展甲类手术，亦可根据实践情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研工程手术。主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或艰苦探求性科研工程手术。特殊手术必需由副主任及其以上医师完成。疑问病例讨论制度1凡科内遇疑问病例，即入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳、治疗有困难、手术或有创检查或有创治疗风险过高或病情严重及院内感染者均需讨论。2讨论前，经治医师或进修、实习医师搜集并整理有关资料(如病历、各项检查报告、影像学检查片、病理报告等)，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。3讨论会由科主任或主治医师以上

15、医师(含主治医师)主持，本科或约请他科有关人员参与，由住院医师汇报病史，引见病情和诊疗过程、主要存在的问题;主治医师应详细分析病情，提出讨论目的，其他参与讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，仔细进展讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。4由主持人进展讨论总结，并将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录在疑问病例讨论本上，并整理后由科主任、上级医师签字认可，全部或摘要记录在病历内。会诊制度1凡遇疑问病例，应及时恳求会诊。2科内会诊：对象为本科疑问病例，由经治医师或主治医师提出，科主任召集3科间会诊：应邀医师应在24小时内完成，最迟不得超越48小时，并写会诊记录。4急诊会诊：普通急会

16、诊，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用约请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急二字送到会诊医生手中，应邀科室必需派主治医师或以上医师立刻前往(接到通知后10分钟内到达)，不得延误。5院内会诊：由科主任提出，经医务处赞同，并确定会诊时间，通知有关人员参与。普通由恳求科主任主持，医务处派人参与。6院外会诊：本院一时不能诊治的疑问病例，由科主任提出，经医务处赞同，并与有关单位联络，商定会诊时间。应邀医院应指派副主任以上医师前往会诊。会诊由恳求方科主任主持。危重病人抢救制度1危重病人抢救任务由科主任、主治医师和护士长组织，并或书面向医务处报告。必要时院指点参与指挥。2抢救任务中遇到诊

17、断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和约请有关科室会诊予以处理。3医生护士要亲密协作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4做好抢救记录，要求准确、明晰、扼要、完好，并准确记录执行时间。假设抢救需求，可在抢救终了后6小时内补记抢救记录。5新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务处或总值班，填写病危通知单一式三份，分别交病人家属、医务处和贴在病历首页的后面。抢救结果及时通知医务处。并在科内统计抢救胜利率。术前病例讨论制度1对艰苦、疑问及致残性手术的病例，必需进展科内术前讨论。情况特殊时，由科主任决议约请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并填写“艰苦手术恳求报告单报医

18、务处审批后方可进展手术。2对科内初次开展的新手术在临床运用前必需进展论证。采用新手术前必需先进展动物实验或尸体模拟手术，待手术操作熟练后才干在临床进展，手术前必需组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论，必要时可约请院内外专家共同讨论，制定出手术方案，充分估计手术中能够发生的情况，并拟定出详细的抢救措施，经科主任赞同后报医务处审批、备案。3普通择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进展术前讨论。4急诊病人需手术治疗者，普通手术须由主治医师以上医师(含主治医师)看过病人后方可决议能否手术，由手术组医师进展术前讨论，决议手术方案；如遇疑问、危重等情况应及时请示科主任，并向医务处或院行

19、政总值班汇报。5术前讨论由科主任或主治医师以上医师(含主治医师)主持，手术医师、护士长、护士及有关人员参与。讨论内容包括术前预备情况、手术指征、手术方案等能够出现的不测及防备措施。参与讨论者的姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等，一并记入病历中。查对制度1临床科室1开医嘱、处方或进展治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号门诊号。2执行医嘱时要进展“三查七对：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。4给药前，留

20、意讯问有无过敏史；运用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无蜕变，瓶口有无松动、裂痕；给多种药物时，要留意配伍忌讳。5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须留意察看，保证平安。2手术室1接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术称号、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2实施麻醉前，麻醉师必需查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人自动交流作为最后核对途经。3手术切皮前，实行“暂定，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4凡进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点一切敷料和器械数。5除手术过程中神志清醒的患者外，

21、应运用“腕带作为核对患者信息根据3药房1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍忌讳，医师签名能否正确。2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容能否相符；查对标签药袋与处方内容能否相符；查对药品有无蜕变，能否超越有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及本卷须知。4血库1血型鉴定和交叉配血实验，两人任务时要“双查双签，一人任务时要重做一次。逐渐推行运用条形码进展核对。2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5检验科1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3检验时，查对试

22、剂、工程，化验单与标天性否相符，以及标本的质量。4检验后，查对目的、结果。5发报告时，查对科别、病房。6病文科1搜集标本时，查对单位科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4发报告时，查对单位科室。7医学影像科1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3运用造影剂时应查对病人对造影剂能否过敏。4发报告时，查对科别、病房。8理疗科及针灸室1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频治疗时，查对极性、电

23、流量、次数。3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9供应室1预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查对称号、消毒日期。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处置情况。4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡能否达标10特殊检查室心电图、脑电图、超声波、根底代谢等1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3发报告时查对科别、病房。11营养科1肠内营养剂发放前：查对制剂种类、品名、规格、剂量、有无蜕变、能否在保质期。肠内营养剂发放时：查对病人所在病区、床位、姓名、性别

24、、年龄、诊断与处方内容能否相符。2肠外营养剂配制时：查对处方内容、剂量、配伍忌讳、药品能否蜕变、有效期、医生签名。肠外营养剂发放时：查对患者病区、床位、姓名、性别、年龄、规格、剂量、用法、运用方法、保质期、标签与处方内容能否相符。3膳食营养餐前检查：查对饮食种类、定量称重、数量和质量、有无蜕变、能否在保质期。膳食营养餐发放时：查对病人病区、床号、姓名、年龄、性别和本卷须知。病历书写根本规范卫生部卫医政发【2021】11号第一章 根本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体

25、、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理构成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写该当客观、真实、准确、及时、完好、规范。第四条 病历书写该当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历该当符合病历保管的要求。第五条 病历书写该当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病称号等可以运用外文。第六条 病历书写应规范运用医学术语，文字工整，字迹明晰，表述准确，语句照射，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，该当用双线划在错字上，保管原记录清楚、可辨，并注明修正时间，修正人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

26、盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历该当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，该当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修正并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业任务实践情况认定后书写病历。第九条 病历书写一概运用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需获得患者书面赞同方可进展的医疗活动，该当由患者本人签署知情赞同书。患者不具备完全民事行为才干时，该当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，该当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构

27、担任人或者授权的担任人签字。因实施维护性医疗措施不宜向患者阐明情况的，该当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情赞同书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或者关系人签署赞同书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条 门(急)诊病历首页内容该当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、任务单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容该当包括患者姓名、性别、年龄、任务单位或住址、药物过敏史等工程。第十三条

28、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容该当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容该当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处置意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间该当详细到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录该当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需求留院察看期间的记录，重点记录察看期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，该当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照

29、住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术赞同书、麻醉赞同书、输血治疗知情赞同书、特殊检查(特殊治疗)赞同书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录该当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录该当于患者出院后24小时内完成，24小时内

30、入院死亡记录该当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。1患者普通情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈说者。2主诉是指促使患者就诊的主要病症(或体征)及继续时间。3现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的详细情况，该当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、能够的缘由或诱因。2主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描画主要病症的部位、性质、

31、继续时间、程度、缓解或加剧要素，以及演化开展情况。3伴随病症：记录伴随病症，描画伴随病症与主要病症之间的相互关系。4发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术称号需加引号(“)以示区别。5发病以来普通情况：简要记录患者发病后的精神形状、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4既往史是指患者过去的安康和疾病情况。内容包括既往普通安康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5个人史，婚育史、月经史，家族史。1个人史

32、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与任务条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年龄、配偶安康情况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3家族史：父母、兄弟、姐妹安康情况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。6体格检查该当按照系统循序进展书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7专科情况该

33、当根据专科需求记录专科特殊情况。8辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，该当写明该机构称号及检查号。9初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，该当主次清楚。对待查病例应列出能够性较大的诊断。10书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要病症(或体征)及继续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进展小结，然后再书写本次入院的现病史。第二

34、十条 患者入院缺乏24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进展的延续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊

35、疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：1初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，该当在患者入院8小时内完成。初次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)、诊疗方案等。1病例特点：该当在对病史、体格检查和辅助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。2拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析；并对下一步诊治措施进展分析。3诊疗方案：提出详细的检查及治疗措施安排。2日常病程记录是指对患者住

36、院期间诊疗过程的经常性、延续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危患者该当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间该当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师初次查房记录该当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。主治医

37、师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资历医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4疑问病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资历的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。5交接班记录是指患者经治医师发生变卦之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进展简要总结的记录。交班记录该当在交班前由交班医师书写完成；接班

38、记录该当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名等。6转科记录是指患者住院期间需求转科时，经转入科室医师会诊并赞同接纳后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目

39、的及本卷须知或转入诊疗方案、医师签名等。7阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。交接班记录、转科记录可替代阶段小结。8抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员该当在抢救终了后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间该当详细到分钟。9有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进展的各种诊断、治疗性

40、操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录。该当在操作完成后即刻书写。内容包括操作称号、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，记录过程能否顺利、有无不良反响，术后本卷须知及能否向患者阐明，操作医师签名。10会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需求其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由恳求医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括恳求会诊记录和会诊意见记录。恳求会诊记录该当简要载明患者病情及诊疗情况、恳求会诊的理由和目的，恳求会诊医师签名等。常规会诊意见记录该当由会诊医师在会诊恳求发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师该当在会诊恳求发出后10分钟内到场，并在会诊终了后即刻完成会诊记录

41、。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构称号、会诊时间及会诊医师签名等。恳求会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。11术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术称号和方式、拟施麻醉方式、本卷须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等。12术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中能够出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前预备情况、手术指征、手术方案、能够出现的不测及防备措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者

42、的签名等。13麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评价的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。14麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处置措施的记录。麻醉记录该当另页书写，内容包括患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开场及终了时间、麻醉期间用药称号、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处置、

43、手术起止时间、麻醉医师签名等。15手术记录是指手术者书写的反映手术普通情况、手术经过、术中发现及处置等情况的特殊记录，该当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录该当另页书写，内容包括普通工程(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术称号、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处置等。16手术平安核对记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开场前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等内容进展核对的记录，输血的病人还应对血型、用

44、血量进展核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。17手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，该当在手术终了后即时完成。手术清点记录该当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术称号、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。18术后初次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处置措施、术后该当特别留意察看的事项等。19麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进展访视的记录。麻醉术后访视可另立单

45、页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、能否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。20出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，该当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。21死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，该当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演化、抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间该当详细到

46、分钟。22死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资历的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。23病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录该当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情察看、护理措施和效果、护士签名等。记录时间该当详细到分钟。第二十三条 手术赞同书是指手术前，

47、经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署能否赞同手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术称号、术中或术后能够出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉赞同书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署能否赞同麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底疾病及能够对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、能够发生的并发症及不测情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情赞同书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关

48、情况，并由患者签署能否赞同输血的医学文书。输血治疗知情赞同书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及能够产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条 特殊检查、特殊治疗赞同书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署能否赞同检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗工程称号、目的、能够出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名

49、、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保管，另一份归病历中保管。第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停顿日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。暂时医嘱单内容包括医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停顿时间该当由医师书写。医嘱内容该当准确、清楚，每项医嘱该当只包含一个内容，并注明下达时间，该当详细到分钟。医嘱不得涂改。需求取消时，该当运用红色墨水标注“

50、取消字样并签名。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需求下达口头医嘱时，护士该当复诵一遍。抢救终了后，医师该当即刻据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查工程、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指运用字处置软件编辑生成并打印的病历(如Wor

51、d文档、WPS文档等)。打印病历该当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历该当一致纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保管期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中该当按照权限要求进展修正，已完成录入打印并签名的病历不得修正。第五章 其 他第三十四条 住院病案首页按照(卫医发2001286号)的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条 中医病历书写根本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历根本规范由卫生部另行制定。第三十八条 本规范自2021年3月1日

52、起施行。我部于2002年公布的(卫医发2002190号)同时废止。医师值班、交接班制度1各科在非办公时间及节假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或结合值班。大科可设一线值班、二线值班、三线值班医师。一线值班由住院医师和低年资主治医师参与，二线值班由高年资主治医师或低年资副主任医师参与，三线值班由主任或副主任医师参与。2各科日班医师在下班前，应将危重病人的病情和处置事项、新入院病人的病情和处置情况、当天手术病人的情况及术后察看处置要点等记入交班簿，危重病人必需坚持床头交班，对危重病人还应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班交班簿。3值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办

53、的医疗任务。交接班时，应巡视病室，了解病人情况，对危重病人应重点巡视，做到心中有数，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得分开岗位。4值班医师担任各项暂时性医疗任务和病人暂时情况的处置；对急诊入院病人应及时检查、书写病史并给予及时的医疗处置。5对手术后的病人，手术医生必需及时完成手术记录，以便值班医师能了解病人术中情况和对术后病情的变化作出正确的判别，采取恰当的处置。6值班医师遇有疑问问题时，应请经治医师或上级医师处置。没有上级医师值班的科室，可请上级医师来院暂时查房处置。7值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自分开。病人病情需求，护理人员约请值班医师处置时，值班医师应立刻前往病室临床诊视，

54、不得借故拖延，或不看病人下医嘱，违者后果自傲。如有事暂时分开时，必需向值班护士阐明去向。8值班医师在下班前应做好预备任务，写好交班记录，处置完本班应做的任务，不得将本班应完成的任务留给下一班。9每日晨会，值班医师应将病人情况重点报告，并向经治医师交待危重病人情况及有些病人尚待处置的任务。10接班医师要仔细听取交班报告，对交班中不清楚的问题，应在当时讯问清楚，必要时应记录在病历中。11各科应坚持全病区的每日交接班制度，护理人员与医生结合交班；结合病区的各专科医生与护士一同交班。医疗技术临床运用分级管理制度医疗技术分为三类：1第一类医疗技术是指平安性、有效性确切，各科室经过常规管理在临床运用中能确

55、保其平安性、有效性的技术。第一类医疗技术临床运用由各科室根据功能、义务、技术才干实施严厉管理。第一类医疗技术目录由各临床科室制定，经医院学术委员会审核、审批后，由院长签署，医务处担任公布并备案。2第二类医疗技术是指平安性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需向市卫生局申报的医疗技术。第二类医疗技术目录由市卫生局制定并公布。3第三类医疗技术是指具有以下情形之一，需求卫生行政部门加以严厉控制管理的医疗技术：涉及艰苦伦理问题；高风险；平安性、有效性尚需规范的临床实验研讨进一步验证；需求运用稀缺资源；卫生部规定的其它需求特殊管理的医疗技术。第三类医疗技术目录由卫生部担任制定公布。医患沟通制度1

56、医务人员在诊疗过程应严厉遵守诊疗常规，仔细履行告知签字制度。2医务人员应自动、热情、礼貌、诚实、语气平缓地回答病人及家属提出的问题。3病人入院后由护士逐条告知入院须知。4病人入院后院方需及时告知担任床位的住院医师和护士的姓名。5除神志不清的病人或小孩外，病人入院后由床位医师或护士与其鉴定授权委托书，以备病人病情发生变化时，授权他人代其行使知情权。6因诊断与治疗所需，各种能够呵斥损伤的检查与治疗，医务人员必需告知患者或委托人，经签字赞同后，方可执行。7变卦治疗与治疗所需，各种公费承当的检查工程、治疗药物以及生物资料的运用，必需征得病人或委托人赞同。8当患者和家属向医方了解病情时，床位医师及上级医

57、师仔细接待并详细解释的义务；如担任床位医师不在，值班医师担任接待。9医院对病人费用实行一日清制度，在挂号与病房大厅放置查询机，方便病人随时查询。10医院设置专门接待室，每周五上午院长接待日，公布赞扬等，接受病人赞扬。11在门诊大厅设置精神文明接待点，设置导医人员，接待病人的查询，咨询病人的意见和建议，维持挂号次序，方便就诊。12医务人员应根据病人病情、复杂程度和预后不同以及患者实践需求，突出重点，采取适当方式进展沟通。防止对病人呵斥情感上的损伤。13建立健全“科主任接待日制度，更好地协助 病人处理“看病难的问题。14医院应优化效力流程，简化效力环节，改善就诊环境，方便患者就医，缩短等候时间，为

58、患者提供方便、人性化的就诊环境。15组织开展相关的宣传和培训任务，提高医务人员职业品德程度，加强效力认识、法律认识，提高医患沟通才干，及时、有效化解矛盾纠纷。16医院按规定实行院务公开，自动接受社会和媒体的监视。17医院由纠纷接待办公室一致承当医院赞扬管理任务。赞扬管理部门履行以下职责：1一致接受赞扬；2调查、核实赞扬事项，提出处置意见，及时回答赞扬人；3组织、协调、指点全院的赞扬处置任务；4定期汇总、分析赞扬信息，提出加强与改良任务的意见或建议。7. I类切口手术抗菌药物预防运用管理制度1I类手术通常不需预防用抗菌药，仅在以下情况时可思索预防用药1手术范围大、时间长、污染时机添加；2手术涉及

59、重要脏器，一旦发生感染将呵斥严重后果者；3异物植入手术；4高龄、或免疫缺陷者等高危人群。2抗菌药种类的选择：1原那么上以一、二代头孢菌素为首选，对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可结合运用。2我院耐甲氧西林葡萄球菌检出率高，假设进展人工资料植入手术如人工心瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。3详细手术的用药种类选择范围详见各科的。3用药时机和时间：1在术前0.52小时内给药，或麻醉开场时给药静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时，使手术切口暴露时部分组织中

60、已到达足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。2假设手术时间超越3小时，或失血量大1500ml，可在手术中给予第2剂运用长半衰期抗菌药者除外。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术终了后4小时。3总的预防用药时间不超越24小时，个别情况可延伸至48小时，手术时间较短(2小时)的I类切口手术，术前用药一剂即可。4I类切口抗菌药物运用流程，见附录。8. 知晓在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或医嘱9. 急危重患者抢救时执行口头医嘱的知晓情况口头医嘱适用范围：1危重病人的抢救时，医师来不及书写医嘱；2医师正在进展无菌操作，无法书写医嘱，而病人又急需处置时；3病人忽然出现病情变化，而医师